遏住源頭 規(guī)范醫(yī)療

從診斷切入醫(yī)?；樾Ч?/p>

——四川省通江縣醫(yī)療保險(xiǎn)局 郭偉

醫(yī)保職能部門對(duì)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的審核比較被動(dòng)，對(duì)其過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)收費(fèi)行為鞭長(zhǎng)莫及，無(wú)法規(guī)避。對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)帳審核，則可按照醫(yī)保政策進(jìn)行有效監(jiān)督甚至強(qiáng)制執(zhí)行，并得以逐步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為，確保醫(yī)?；鸢踩蛥⒈２T的利益。

醫(yī)保職能部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，主要依據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷、生育保險(xiǎn)基本藥品目錄》三個(gè)目錄進(jìn)行審核、稽查。這是建立在“誠(chéng)信”醫(yī)院和正確的住院診斷的基礎(chǔ)上的，原則上完全正確、可行。但是實(shí)際上，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保審核、稽查的廣度、深度、力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，有些問題得不到深入剖析、揭露和徹底糾正。本人認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)從更源頭的地方，更深層次地切入醫(yī)?；?。

在我局開展全員參與對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽查工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，如果僅僅從病歷中的疾病診斷名稱上看醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)是否規(guī)范，不一定能得出正確的結(jié)論。譬如，臨床診斷為“急性肺炎”，那么使用三、四聯(lián)抗生素加兩、三種具有抑菌作用的中成藥，原則上都是合理的，只能算是用藥過(guò)量。如果病員患的僅僅是“感冒”，那么可以不使用抗生素，或在感冒后期使用一種普通抗生素控制繼發(fā)性細(xì)菌感染即可——前述治療方案則屬于過(guò)度醫(yī)療，濫用藥物，既造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)，又可能破壞病員體內(nèi)的正常菌群，傷害免疫系統(tǒng)，降低人體抵抗力。( 文章閱讀網(wǎng)：www.sanwen.net )

從醫(yī)學(xué)診斷是否成立的高度，看醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、醫(yī)療的科學(xué)合理性，就是把稽查環(huán)節(jié)前移到診斷依據(jù)上，把注意力集中在診斷依據(jù)是否真實(shí)、充分上，再對(duì)疾病診斷的科學(xué)性、檢查治療的合理性進(jìn)行研斷。這樣就能更有效地監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為。

在這一環(huán)節(jié)上，主要有以下幾種情況值得重視。

一、無(wú)中生有，從病歷的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查和?？茩z查中均沒有記錄，也沒有輔助檢查資料予以佐證，找不到任何診斷依據(jù)，卻突然冒出一些疾病診斷名稱，如“腦缺血”，“骨質(zhì)疏松”；或單憑一次尿糖增高，即下出“糖尿病”的診斷，缺乏前后呼應(yīng)、相互關(guān)聯(lián)的證據(jù)鏈。

二、把癥狀提升為疾病診斷名稱，有的醫(yī)院把“水腫”、“腹瀉”、“發(fā)燒”、“咳嗽”等癥狀，均單獨(dú)下成疾病的診斷名稱；在 “慢性腎功能衰竭”的診斷之后，并列出“尿酸血癥”的診斷；有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還把一些中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的癥狀或診斷名稱夾雜到西醫(yī)病歷中的診斷名稱中，中、西醫(yī)之病、癥不分，混為一潭。

三、把正規(guī)的診斷名稱分解成多個(gè)疾病診斷名稱，如把“慢性支氣管炎急性發(fā)作”，分解成“慢性支氣管炎穩(wěn)定期”和“急性支氣管炎”；有的病員的入院診斷多達(dá)十余個(gè)。這些診斷顯然不夠科學(xué)、規(guī)范和準(zhǔn)確，給患家造成病人的身體已經(jīng)到了“頭頂生瘡，腳底流膿——全身壞透了”的錯(cuò)覺，也引起患家“高度重視”，不惜“花大錢”住院治療，配合醫(yī)生做不必要的檢查。

四、拔高診斷名稱，如把“中度貧血”下為“重度貧血”；“Ⅱ級(jí)心功”下為“Ⅲ級(jí)心功”、“Ⅳ級(jí)心功”；把“急性胃腸炎”，下成“痢疾”、“胃潰瘍”等等。

五、張冠李戴，歪曲診斷。如 “斗毆傷”、“車禍傷”傷員，在入院時(shí)，直接按照“皮膚感染”、“化膿感染”書寫病歷，把“清創(chuàng)縫合”的醫(yī)囑，改成“大換藥”或“膿包引流”，同樣是“抗菌，換藥，對(duì)癥”的治療原則，卻模糊了醫(yī)保可報(bào)、不可報(bào)的政策界線。這類作弊行為，不經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)傷形，不走訪相關(guān)群眾，完全看不出偽造的破綻。

六、入院診斷、初步診斷、修正診斷、出院診斷以及病案首頁(yè)上的診斷，缺乏內(nèi)在聯(lián)系，有些診斷突然冒出來(lái)；有些診斷名稱換一個(gè)地方，又變成另一個(gè)相關(guān)診斷名稱。而病程記錄中，沒有必要的證據(jù)支持修正診斷，或者根本沒有記錄。如有個(gè)病員的入院診斷為“中署，水電解質(zhì)紊亂”，出院診斷卻變成“中署，腦缺血”，既沒有相關(guān)輔助檢查結(jié)果予以佐證，病程記錄中，又沒有修正診斷或補(bǔ)充診斷來(lái)確認(rèn)新的診斷名稱。

七、排序混亂。有些醫(yī)院把握不住第一診斷，往往把一些老毛病、小毛病羅列一長(zhǎng)串，而把穩(wěn)定期的大病、重?。ㄈ绫敬挝醇又貜?fù)發(fā)的“肺心病”、“肝硬化”、“腦溢血后遺癥”）放在第一診斷位置上，而把本次主診的“腎結(jié)石”（疼痛）、“感冒”（發(fā)燒）這些主要診斷位置亂放，“頭痛醫(yī)腳”，為濫檢查、濫用藥物制造借口，又造成醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確。

在疾病的診斷名稱這一源頭性環(huán)節(jié)上開始?；ㄕ校袑儆诩夹g(shù)水平因素的，如基層一些技術(shù)力量比較薄弱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；也有個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了弁取不正當(dāng)利益，在醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，首先在疾病的診斷名稱這一源頭上故意造假，圍繞虛假的診斷進(jìn)行正規(guī)檢查治療，增加用藥指征，為過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療埋下伏筆。也為“小病大治，短病長(zhǎng)治，急病緩治，輕病重治，無(wú)病也治”打煙幕彈。其目的還是在于掩人耳目，最終以亂收費(fèi)、高收費(fèi)行為，達(dá)到詐騙、導(dǎo)取醫(yī)?；鸬哪康?。

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)悄悄地在診斷上做功夫，應(yīng)該引起醫(yī)保審核、稽查人員的高度重視?；槿藛T如果沒有一定的醫(yī)學(xué)常識(shí)，就不能及時(shí)、準(zhǔn)確認(rèn)定其檢查、醫(yī)療的合理性。因此，在醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)上，應(yīng)該首選具有醫(yī)學(xué)學(xué)歷者；同時(shí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)和交流，全面提高醫(yī)保審核、稽查水平，才能有效規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。

2016年9月29日

通江縣農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心副主任，郭偉，主治醫(yī)師，中國(guó)散文學(xué)會(huì)會(huì)員（），四川省作協(xié)會(huì)員，巴中市作協(xié)會(huì)員，巴中市散文、小說(shuō)協(xié)會(huì)理事

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