以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1996年2月1日凌晨4:10左右,ATSF鐵路公司H-BALT1-31次貨車(巴斯托-洛杉磯)運行至ATSF南干線上MP 60.4的加州卡洪山口時發(fā)生脫軌后爆炸起火,事故造成列車長與制動員當(dāng)場死亡,機車乘務(wù)員重傷

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1996年1月31日,乘務(wù)員接到指示,不要立刻連掛.因為在修理完后,站場的工作人員正在把ATSF 90033號車掛上.ATSF 90033號車廂從頭端開始連接到列車上作為第16車廂.然后工作人員將機車連接到軌道上最西邊的車廂

機車乘務(wù)員說,在機車連掛后,一名制動員通知機組人員需要對ATSF 90033號貨車進行制動檢查.ATSF 90033空氣制動裝置的測試與初始終端空氣制動裝置的測試同時進行,制動員說,他在列車尾部的一名機車乘務(wù)員的協(xié)助下進行了最初的終端空氣制動測試.他繼續(xù)說,在列車尾部打風(fēng)后(風(fēng)壓每平方英寸約86psi)他將風(fēng)壓降低了20psi并注意到頭端裝置(HED)顯示,列車末端裝置(ETD)上的氣壓讀數(shù)也相應(yīng)降低

機車控制室內(nèi)HED顯示從ETD傳輸?shù)闹苿庸軌毫Φ臄?shù)字讀出并激活紅色的尾部標(biāo)記燈.這個多用途接收器將指示在ETD上“武裝”雙向功能的嘗試是否成功.當(dāng)試圖武裝ETD時列尾的一個人告訴工程師ETD號碼,機車乘務(wù)員在HED鍵盤上輸入.然后列尾工作人員按下測試按鈕.機車乘務(wù)員等待準(zhǔn)備就緒的信息,然后按下手臂按鈕該消息表示ETD在建立鏈接后被武裝起來

電池供電的ETD安裝在列車最后的車廂上,一根風(fēng)管將ETD連接到制動管.單向ETD有一個壓力傳感器來監(jiān)測制動管壓力和一個閃爍的紅色標(biāo)記燈來保護列車的末端.雙向ETD提供與緊急制動相同的功能,緩解制動管道信號來自機車乘務(wù)員控制的HED上的啟動開關(guān).從列車后部實施緊急制動的好處是,任何制動管道堵塞都會被繞過從而在列車的前部和后部同時制動

機車乘務(wù)員等待了大約1min然后進行了排風(fēng)測試,發(fā)現(xiàn)排風(fēng)量為2磅/min符合美國聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第49條232.12的要求,試驗結(jié)束后機車乘務(wù)員使列車尾部的風(fēng)壓減小.此時ETD顯示回到了86磅.然后機車乘務(wù)員通知重聯(lián)機車的乘務(wù)員申請緊急制動以測試列車制動功能.他用機車上的自閥手柄啟動了緊急制動.緊急制動應(yīng)用傳遍了整個列車,后來他緩解制動,ETD上的風(fēng)壓又回到了86磅.在ATSF 90033附近的2名機車乘務(wù)員中的1名說,他在測試的第一部分觀察到車輛的制動系統(tǒng)已設(shè)置和緩解

在重聯(lián)機車協(xié)助下進行空氣制動試驗時,機車乘務(wù)員還試圖在ETD上安裝雙向遙測裝置.該機車乘務(wù)員表示,在ETD啟動過程中他在機車上的HED上收到了“/test/fail”錯誤消息.他把這個錯誤消息通知了卡曼,卡曼回答說:“好的”機車乘務(wù)員說他們沒有進一步討論ETD

由于卡洪地區(qū)發(fā)生泥石流,ATSF管理層決定將H-BALT1-31次貨車停在巴斯托I場.列車機組人員于晚上19:30退勤.這名機車乘務(wù)員說,在離開列車前他通過降低制動管壓力約20磅(約合20kg)來實施空氣制動.這名機車乘務(wù)員住在附近的加州紐伯瑞斯普林斯鎮(zhèn),操作完后便回家了;另外2人回到了乘務(wù)員公寓

23:45乘務(wù)員被召回出勤.從列車的頭部開始對空氣制動系統(tǒng)進行另一次安裝和緩解.制動系統(tǒng)充風(fēng)3min6s然后減壓12psi

1996年2月1日凌晨1:17,H-BALT1-31次貨車4機重聯(lián)編組49輛(45滿4空)從巴斯托I場發(fā)車,不久后到達(dá)霍奇并停留30s(MP 13.6)列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:自動空氣制動裝置減少了7磅

不久后列車?yán)^續(xù)向西行駛,直到凌晨2:30才在維克多維爾(MP 36.7)停車.列車運行監(jiān)控記錄了自動空氣和電阻制動的使用情況.該機車乘務(wù)員表示他相信在維克托維爾停車時使用空氣制動符合時刻表的要求,在該地點進行“運行”制動測試,而當(dāng)時空氣制動也正常工作

5min17s后列車?yán)^續(xù)運行,于凌晨3:40到達(dá)加州的頂峰(MP 55.9)該機車乘務(wù)員不記得列車曾在MP 50.1的盧戈停過車.機車乘務(wù)員通過使用列車的自閥手柄使列車在頂峰停車.此時機組人員等待允許他們向西行駛的信號,機車乘務(wù)員說列車長和制動員和他一起坐在司機室里.在收到允許的信號后他至少做了一個10磅的減壓.機車乘務(wù)員接著說,他把三個位置的切斷閥從貨運位置移到了客運位置.凌晨3:50:08列車制動緩解.1min42s后制動管壓力為86psi.3:56功率手柄從0調(diào)至1.直到并包括在頂峰停站前,此時列車制動正按照預(yù)期運行

機車乘務(wù)員報告說開始下山,在卡洪山口他使用了電阻制動還通過降低5-8磅的制動管道壓力進行了首次制動應(yīng)用.機車乘務(wù)員注意到列車的速度在加快于是他加大了制動力度.當(dāng)列車達(dá)到18mph的速度時,他和列車長意識到速度太快了.當(dāng)機車乘務(wù)員意識到車速已經(jīng)達(dá)到20-21mph時他們正在討論該采取什么措施,他說他想把它堵上.隨后啟動了緊急制動.當(dāng)列車立即進入緊急制動狀態(tài)時,列尾的HED讀數(shù)為81 psi.他說他將列車進入緊急狀態(tài)但風(fēng)壓讀數(shù)并沒有降至零.機車乘務(wù)員說他用無線電通知了ATSF調(diào)度員警告前方所有車輛——H-BALT1-31是一列失控的列車.機車乘務(wù)員回憶說,2名乘務(wù)員都站了起來然后繼續(xù)在司機室里走下臺階來到車頭前部的門處.此時速度表顯示當(dāng)前速度為45mph.他感覺到風(fēng)從前門吹進來,此時他留在司機室里繼續(xù)試圖讓列車停下來.列車運行監(jiān)控顯示制動被加到40磅8s后再次制動.大約7s后機車乘務(wù)員倒轉(zhuǎn)了柴油機,感覺前面的機車向右傾斜然后蹲了下來.凌晨4:10左右,機車在MP 60.4處離開了彎道脫軌,在向右(機車乘務(wù)員方向)滾動進入一個干涸的河床后在沙子上停了下來.在ATSF棧橋的南面和西面沒有撞到任何東西

這名受了重傷的機車乘務(wù)員從機車左側(cè)(列車長的位置)的窗戶爬出司機室到達(dá)地面.然后他聽到司機室無線電里有人叫他,他又爬回去接電話.此時兩個當(dāng)?shù)鼐用駚淼綑C車旁然后從司機室里幫助機車乘務(wù)員逃生

本次事故中4臺機車和49輛貨車中的45輛脫軌,H-BALT1-31次貨車的車廂被壓縮成400-500ft長的車堆.事故中有幾輛貨車裝有危化品.此外在脫軌現(xiàn)場附近還有兩條運輸石油的地下管道.列車脫軌后起火,追尾中心和周邊地區(qū)被火焰吞噬.棧橋北面脫軌車輛周圍和棧橋南面0.5mile處的河床上的沙子被燒黑.列車長和制動員當(dāng)場死亡.他們的遺體分別被發(fā)現(xiàn)埋在棧橋南面20ft和西面30ft燒焦的沙河床上

應(yīng)急響應(yīng)

事故現(xiàn)場屬于圣貝納迪諾縣加州林業(yè)和消防部門的消防管轄范圍.位于加州圣貝納迪諾的消防局緊急指揮中心在凌晨4:15接到了市民撥打的911電話并在凌晨4:16分向現(xiàn)場派出了7輛消防車;同時下令在凌晨4;24關(guān)閉高速公路并在凌晨4:29開始疏散SR-138/1-15立交附近地區(qū)的人員作為安全預(yù)防措施

加州高速公路巡警(CHP)大約在凌晨4:19到達(dá)該地區(qū).報告稱距離15號公路(I-15)和138號公路(SR-138)北部僅1000ft的地方出現(xiàn)了事故列車殘骸和巨大火球和煙云.

凌晨4:41-4:48美國林業(yè)管理局和消防部門又派出了3輛消防車.4:49最先抵達(dá)的國家林業(yè)消防大隊長在SR-138和I-15設(shè)立了指揮所,4:50分第一輛部門消防車抵達(dá)了現(xiàn)場

5:15美國國家林業(yè)消防部門(第38區(qū))消防隊長從距離事故地點20mile的住所被派往現(xiàn)場,6:14到達(dá)現(xiàn)場.他在6:47在距離事故現(xiàn)場1mile的美國林務(wù)局摩洛巖石消防站重新建立SR-138/I-15指揮所并作為事故指揮官(IC)使用事故指揮系統(tǒng)管理事故直至事故完成.一名IC副手,一名事故安全官員,一名運營主管和一名危險材料專家被指派協(xié)助他.此外代表聯(lián)邦,州,縣和地方當(dāng)局的33個機構(gòu)也可獲得資源作為顧問提供協(xié)助

在2月1日至4日期間消防員一直在監(jiān)測情況并試圖用水冷卻起火列車

南海岸空氣質(zhì)量管理區(qū)(South Coast Air Quality Management District)也在脫軌現(xiàn)場采集空氣和土壤樣本進行分析.下午12:20左右空氣質(zhì)量檢測結(jié)果顯示:燃燒殘骸產(chǎn)生的毒素已不再達(dá)到危險水平.議會建議道路在下午14:00重新開放;但是I-15和SR-2間的SR-138公路將繼續(xù)對公眾關(guān)閉.直到2月4日中午以便重型建筑和應(yīng)急設(shè)備安全進出現(xiàn)場,進行初步的去污和清除碎片工作.下午14:30IC估計大約90%的列車已燒毀

2月4日晚22:30國家林業(yè)消防部門與ATSF一起確認(rèn)了一輛損壞的脫軌罐車NATX 82129:該罐車載有易燃液體丙烯酸丁酯,內(nèi)部溫度正在上升.由于油罐車有可能因超壓而爆炸I-15和SR-138在23:01再次關(guān)閉.2月5日晚21:44分罐車通過塑料炸藥通風(fēng)不再被認(rèn)為對公眾有危險

因此I-15和SR-138公路于5日晚23:47重新向市民開放.1996年2月5日救援結(jié)束.鐵路,應(yīng)急響應(yīng)人員和化學(xué)品運輸公司之間關(guān)于釋放的危險材料和涉及油罐車的殘骸清理作業(yè)以及環(huán)境監(jiān)測和影響的通知和協(xié)調(diào)將在報告后面討論

人員傷亡與經(jīng)濟損失

本次事故共造成2人死亡(列車長,制動員)1人重傷(機車乘務(wù)員)21名警察,8名加州運輸部人員和3名市民輕傷;直接經(jīng)濟損失9497338美元

人員信息

ATSF的記錄表明:每個工作人員都符合該地區(qū)的物理特性和南加州分部的列車操作規(guī)則。所有人都參加了1995年關(guān)于《一般業(yè)務(wù)規(guī)則守則》的指導(dǎo)班

這位42歲的機車乘務(wù)員于1991年8月8日入路成為一名扳道工并分別于1992年9月18日和1994年5月7日晉升為列車長和機車乘務(wù)員.1994年5月參加了機車模擬器培訓(xùn),他說在培訓(xùn)期間曾多次啟動模擬器緊急制動以應(yīng)對緊急情況

ATSF的記錄顯示,他在1995年進行了157次觀察到的效率測試,其中一次失敗.1996年進行了30次觀察到的效率測試但沒有失敗.根據(jù)ATSF的記錄這名機車乘務(wù)員在1991年7月21日接受了初步的全面體檢并成功通過了體檢,最近一次體檢是在事故發(fā)生前的1994年7月11日.該機車乘務(wù)員作證說,他在事故發(fā)生前沒有使用酒精或其他藥物包括處方或非處方藥物

此外該機車乘務(wù)員報告說,在事故發(fā)生的前一晚他離開巴斯托站時并沒有超勞(他和他的兩名工作人員分別于1996年1月31日4:10和17:00下班和上班.事故發(fā)生時3名乘務(wù)員最近值班時間約為4h30min)

該機車乘務(wù)員說,除了ETD無法裝備外列車運行沒有受到機械因素的影響.他說以前在事故發(fā)生的線路上操作過大約200次列車.在事故發(fā)生前他已經(jīng)在這一特殊任務(wù)上工作了大約8個月

設(shè)備培訓(xùn)

ATSF的業(yè)務(wù)副總裁表示,培訓(xùn)部門負(fù)責(zé)為任何任務(wù)制定適當(dāng)?shù)某绦虿⒊绦虿牧戏职l(fā)給運輸部門由運輸部門提供指導(dǎo)或培訓(xùn).1996年2月1日前對操作人員的ETD培訓(xùn)包括教學(xué)錄像帶;印刷操作規(guī)程資料單獨發(fā)放;以及ATSF總令和時間表內(nèi)的書面指示.24h安全會議還討論了ETD的使用問題.機車乘務(wù)員們在堪薩斯州的ATSF萊尼克薩培訓(xùn)中心接受了使用HED/ETD系統(tǒng)的額外培訓(xùn),其中包括作為機車模擬培訓(xùn)的一部分激活列車緊急制動功能

H-BALT1-31次貨車機車乘務(wù)員作證說他在事故發(fā)生前就知道如何安裝雙向ETD.雙向遙測系統(tǒng)必須通過一個安全裝置進行雙向操作序列,它建立了雙向?qū)ED與ETD連接起來使兩者只相互通信,不會與其他列車上的其他系統(tǒng)發(fā)生沖突.他進一步證明他的

這些知識來自于1994年培訓(xùn)HED和ETD如何運作的“口頭指導(dǎo)”以及1995年閱讀的書面材料.他補充說他從未看過ETD培訓(xùn)視頻也不知道航空公司提供任何正式的ETD培訓(xùn)項目

列車長和ATSF在圣貝納迪諾的現(xiàn)場運營負(fù)責(zé)人表示在事故發(fā)生前,鐵路公司確保其道路工頭理解了操作雙向ETD的正確程序.對道路工頭的評估是看他們是否有能力指導(dǎo)觀看視頻的員工

演示了進行HED和ETD操作的正確程序.事故發(fā)生后ATSF建立了一個功能齊全的演示器,允許控制HED和ETD進行實際操作培訓(xùn)并要求所有操作人員參加該培訓(xùn)(安全委員會的調(diào)查人員在巴斯托終點站觀察到了這名示威者)該演示程序除了用于道路領(lǐng)班播放教學(xué)視頻和回答問題之外.根據(jù)需要鐵路公司仍會提供反饋和額外的培訓(xùn),鐵路公司還制作了一本小冊子概述了操作人員在需要進一步指導(dǎo)時應(yīng)遵循的正確程序.此外列車處理主任表示:自事故發(fā)生以來操作人員被要求在日常操作中成功地展示他們對武裝程序的理解.在1996年2月1日前鐵路公司缺乏記錄培訓(xùn)班學(xué)員的程序

雖然路務(wù)人員被要求參加各種培訓(xùn)課程,但在事故發(fā)生前他們并沒有被要求記錄出勤情況.運營副總裁表示自事故發(fā)生以來鐵路公司已經(jīng)實施了一套全面的程序來記錄參加ETD培訓(xùn)的情況.列車裝卸部主任表示事故發(fā)生后,營運人員亦須在日常營運中成功展示他們對“武裝”程序的理解.NTSB詢問了幾家I級鐵路公司,包括UP,CSX和SP鐵路公司.關(guān)于建立的(1996年3月后)ETD操作人員培訓(xùn)計劃,作出答復(fù)的兩家公司的培訓(xùn)方法包括錄像演示和人員書面材料;第三家航空公司為其操作人員提供了快速參考指南.此外一家作出回應(yīng)公司表示:它將把裝備ETD納入其效率測試計劃

列車信息

H-BALT1-31次貨車由巴斯托站開往洛杉磯站,列車由4臺機車重聯(lián)牽引;列車編組49輛,總重5025噸,計長89.2;機車單元配備了26檔制動設(shè)備.該列車至少有最少的有效電阻剎車數(shù)量,每個有效剎車102.6噸.據(jù)ATSF的一名司機說,當(dāng)列車離開巴斯托時所有的制動都被檢查過了

本務(wù)機車ATSF GP60M 157配備了新的安全控制裝置,部分由ATSF設(shè)計包括一個桌面控制控制臺在右邊(機車乘務(wù)員)和兩個可調(diào)節(jié)的座位,一個在另一個后面為列車長和左邊(剎車)這種控制室設(shè)計是在1990年5月引進ATSF的.機車的前入口是一扇沉重的金屬無窗門,位于前墻的右側(cè).這扇門通向一個小前廳,里面有一個內(nèi)門和兩個臺階通向控制室.后排入口有一扇門,上面有一扇固定的垂直窗戶位于機車乘務(wù)員座位后面的控制室的右后方

第三個機車單元裝備了一臺Q-tron有限公司datacord 3000型Q-888208/01型列車運行監(jiān)控裝置.美國聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)規(guī)定在時速超過30mph的列車上,牽引機車必須配備列車運行監(jiān)控系統(tǒng).然而根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的說法,運行監(jiān)控的放置并沒有違反現(xiàn)有的規(guī)定.

聯(lián)邦鐵路局注意到《聯(lián)邦法規(guī)》第49號229.135(a)規(guī)定“可以通過放置在其他地方的事件記錄儀來滿足裝備本務(wù)機車的義務(wù).本務(wù)機車提供這樣的列車運行監(jiān)控系統(tǒng)和記錄所需的數(shù)據(jù),安全委員會的調(diào)查人員在GP60B 342號機車上發(fā)現(xiàn)了一張FRA表格F6180-49A,被稱為藍(lán)卡.在這張表格上記錄了某些部件是什么時候由誰檢查的(見附錄d)根據(jù)49 CFR 229.135(a):

運行監(jiān)控的存在應(yīng)在F6180-49A表格的備注部分注明但只有在記錄儀正常工作的情況下才允許機車處于領(lǐng)先位置的運行監(jiān)控不要求在FRAF6180-49A表格上注明

承運人應(yīng)在此表格的備注部分注明機車是否配有列車運行監(jiān)控系統(tǒng).在這張表格上沒有證據(jù)表明這臺機車有這個裝置

最初根據(jù)ATSF負(fù)責(zé)技術(shù)培訓(xùn)和規(guī)則的助理副總裁,ATSF的政策是裝備所有的偶數(shù)

1996年2月1日沒有任何聯(lián)邦法規(guī)要求向西通過卡洪山口的列車使用雙向ETD

雙向ETD沒有車尾也不需要(ETD規(guī)章制度見附錄E)1996年2月8日12:01起,聯(lián)邦鐵路局發(fā)布第18號緊急命令:要求所有經(jīng)卡洪山口的西行列車實行雙向ETDs.承運人被要求確保列車乘務(wù)人員能夠通過以下方法從列車后部實施制動:

①雙向ETD②已占用的輔助機車③位于列車后部的已占用的車尾④無線電控制

列車上的14輛罐車中有3輛是空車,還有11輛是載有化工產(chǎn)品的重罐車:

丙烯酸丁酯(NATX 82129)三甲基亞磷酸酯(GATX 37310)變性酒精(MWSX 29654)和甲基乙基酮(CELX 2374)根據(jù)美國交通部(DOT)危險材料法規(guī)被分類為易燃液體'”石腦油溶劑(ACFX 79907)按照DOT法規(guī)裝運

易燃液體:石油(ECDX 792140)被美國環(huán)境保護署(EPA)根據(jù)《環(huán)境保護綜合法案》的規(guī)定列為有害物質(zhì)(對環(huán)境有害的物質(zhì))《環(huán)境反應(yīng)、賠償和責(zé)任法》

氯化鈣(ACFX 84070和ACFX 84855)丙烯乙二醇(DOWX 3965)增塑劑(GATX 13571)和石油潤滑油(UTLX 79897)不受美國交通部有害物質(zhì)法規(guī)的監(jiān)管

12輛脫軌罐車中有11輛是DOT規(guī)格的111A100W1或111A100W3型罐車,容量從8000加侖到30000加侖不等.這些罐車的外殼和頭部厚度通常是7/16in.8輛這樣的罐車(DOWX 3965, ECDX 792140, GATX?13571, GATX 18211, GATX?37310, UTLX 41411, UTLX 41424和UTLX 79897)進行了絕緣和護套.絕緣材料通常約為4in厚.鋼制護套通常有1/8in厚用來固定絕緣材料,沒有11個DOT規(guī)范111A100W1/3型罐車裝備了頭部防護罩保護但根據(jù)要求,所有罐車都配備了垂直約束車鉤.剩下的脫軌罐車NATX 82129是一輛DOT規(guī)范的105J300W型罐車,在DOT豁免e -11184下運行,允許安全安全閥設(shè)置為75psig而不是要求的225psig.測試壓力為300psig,外殼厚度9/16in.封頭厚度為19/32in.罐體上覆蓋著4in的玻璃纖維和2in的陶瓷纖維.熱保護和1/8in的鋼護套,罐車也有2in全頭盾保護和垂直約束車鉤

ATSF 90033號車廂是在巴斯托加裝的第16輛也是機后最后一輛車,是一輛重型平車,于1996年1月19日在密蘇里州的東圣路易斯裝上了鋼管.它在車尾安裝了緩沖裝置而不是在車鉤后面安裝了傳統(tǒng)的牽伸裝置

ATSF 90033號車于1月22日和24日在堪薩斯城進行維修,維修的是A端的制動管.運行至巴斯托時,它是壞的緩沖單元在A端和后來的“B”端制動管的損壞根據(jù)FRA標(biāo)準(zhǔn),巴斯托維修軌道工長確定緩沖單元是可用的并更換了B端的一段制動管.更換后的制動管有46.5in長,內(nèi)側(cè)端有一個扭結(jié).制動管將手軟管連接到柔性鎧裝軟管上.工頭說一個59in的管道被切割和連接的方式相同的軟管布置在的A端.當(dāng)工頭被問及他是否有任何參考手冊的空氣軟管安排修復(fù)緩沖底架車,他說在他的工廠沒有這樣的參考,ATSF 90033號的B端被修復(fù)以匹配其未損壞的A端

線路與信號

在POD MP 60.4的軌道被指定為南軌和北軌.從東到西接近絕熱點和在絕熱點處的坡度分別為30‰和17.3‰.在POD是一個7°40′59″的彎道.列車的翻轉(zhuǎn)速度被計算為至少70mph.列車行駛的南軌是用136磅重的RE截面連續(xù)焊接鋼軌建造,1980年鋪設(shè)在帶Pandrol緊固扣件的混凝土扎帶上,枕木鋪設(shè)在花崗巖道床上,延伸到枕木下面8in或以上,帶完整的枕木和肩鎮(zhèn)流器延伸到12in

距離本務(wù)機車末端只有幾英寸.事故發(fā)生前一天,一名合格的軌道檢驗員乘坐高軌車輛對該軌道進行了檢查但沒有發(fā)現(xiàn)任何異常

主軌道結(jié)構(gòu)沒有在事故中損壞或破壞,符合或超過聯(lián)邦鐵路局對IV類軌道的最低要求

位于伊利諾伊州Schaumburg的計算機輔助調(diào)度中心的中央交通控制系統(tǒng)控制著列車在事故現(xiàn)場的運行.事故發(fā)生前2天,已對信號及信號系統(tǒng)進行檢查及測試.對道岔電路控制器MP62.9進行了調(diào)整;沒有發(fā)現(xiàn)或注意到其他異常

醫(yī)學(xué),病理學(xué)和毒理學(xué)信息

H-BALT1-31號列車的機車乘務(wù)員在脫軌后被送往圣貝納迪諾社區(qū)醫(yī)院,于1996年2月1日凌晨5:32入院,1996年2月12日出院.他有多處復(fù)雜的面部撕裂傷和腰椎壓縮性骨折

圣巴納迪諾縣法醫(yī)辦公室對死亡的列車長和制動員進行了尸檢.列車長頭部和軀干受了鈍器傷,左股骨骨折,上肢和下肢骨折還有挫傷和擦傷.在對制動員的尸檢中沒有發(fā)現(xiàn)重大或鈍器創(chuàng)傷的證據(jù).他被大面積燒傷,肺的上下氣道都有煙灰.制動員的毒理學(xué)測試結(jié)果顯示一氧化碳飽和度達(dá)到了30%.2月1日6:23,該機車乘務(wù)員在圣貝納迪諾社區(qū)醫(yī)院采集了血液和尿液樣本

圣貝納迪諾縣法醫(yī)辦公室于2月3日下午14:53從列車長和制動員遺體上提取了標(biāo)本.另外截止到1日上午11:05從列車調(diào)度員身上提取了標(biāo)本,每個人的毒理學(xué)測試結(jié)果都是陰性但制動員的血液酒精測試呈陽性,為0.012%

生存方面

機車司機室窗口

ATSF 157號機車在右側(cè)的機車乘務(wù)員座位前面被撞壞,座位后面的音響面板也不見了.司機控制臺下面沒有明顯的侵入,控制臺似乎完好無損并直接固定在原來的底座上.輕微的表面損傷局部凹陷約6in還有擦傷的痕跡在右側(cè)

司機室

走廊右側(cè)的碰撞柱向中心線向內(nèi)凸起約2in;另一邊休息室的碰撞柱沒有受到影響,通道的頂部雖然凹陷了2.5in但墻壁完好無損

事故機車車輛檢查

車輪組——1996年2月5日從脫軌的車輛和殘骸中找到了大約70對車輪,編號以供識別并在事故現(xiàn)場進行了檢查.其中大多數(shù)輪組無法與任何特定的車輛相匹配

調(diào)查人員檢查了輪組是否變色,金屬流動或其他剎車過度的跡象.車輪發(fā)藍(lán)和其他明顯的模式明顯的車輪過熱在調(diào)查中被發(fā)現(xiàn)

列車管路——每節(jié)車廂的控制閥和制動系統(tǒng)都會對制動管道的壓力變化做出反應(yīng),列車線路上的堵塞限制了超出堵塞范圍的壓降,制動就不能有效地發(fā)揮作用.堵塞后方的剎車要么不起作用要么作用微弱.NTSB的調(diào)查人員檢查了鐵路線可能的堵塞來源:如碎片或物體,纏繞的風(fēng)管或閉合的折角塞門由于列車殘骸和火災(zāi)的破壞,沒有發(fā)現(xiàn)阻擋列車線路的碎片或物體的證據(jù)這也阻礙了調(diào)查的進度

1996年2月5日,沒有轉(zhuǎn)向架的ATSF 90033號車(B端)的大約60%的結(jié)構(gòu)被從殘骸中移除并在污染區(qū)域外進行了檢查.NTSB調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)緩沖裝置被燒毀了但仍然在窗臺內(nèi).車輛底部清除了所有附件包括汽車尾部的制動軟管.一個彎曲扁平的管道小車仍然連接在一起,沒有發(fā)現(xiàn)可被認(rèn)定屬于ATSF 90033的軟管或附件

H-BALT1-31次還有另外四輛車:分別是5號和11號到13號都有某種形式的緩沖底盤.由于這些車廂和它們的空氣管在脫軌和隨后的火災(zāi)中被毀,調(diào)查人員無法確定這些車廂是否有空氣管扭結(jié)或其他任何會限制列車線路的情況

1996年2月10日EPA允許ATSF承包商進入現(xiàn)場.ATSF主管隨后通知分包的殘骸清理人員恢復(fù)在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的所有折角塞門.他們向兩名分包商展示了廢墟中一輛棚車上的折角塞門;當(dāng)他們返回殘骸現(xiàn)場入口時他們注意到一輛沿線路行駛的敞車(ATSF 92018)上有一個附加的折角塞門,經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)折角塞門被關(guān)閉并指示分包商將其取出,這個塞門是在關(guān)閉位置發(fā)現(xiàn)的六角塞門中的第一個,被拆除去污并交給主管

六角塞門中的兩個:一個后來與ACFX 84070的B端匹配,另一個來自ATSF 92018號.但在事故中沒有遭受重大損壞

由安全委員會調(diào)查人員于1996年2月3日拍攝的ACFX 84070汽車的照片顯示,車輛B端和折角塞門仍然連接在一起,這張照片是在聯(lián)邦調(diào)查局的攝影實驗室里增強的.照片拍攝時顯示了角旋塞處于打開的位置

ATSF于1996年10月7日就其顧問對ATSF 92018號的調(diào)查結(jié)果致函安全委員會.該公司的結(jié)論是,根據(jù)調(diào)查結(jié)果ATSF 92018號的塞門“在脫軌前關(guān)閉”.“安全委員會實驗室注意到,當(dāng)火勢到達(dá)其位置時這個塞門處于關(guān)閉狀態(tài)

14輛罐車中有12節(jié)脫軌(在沒有脫軌的兩輛罐車中一輛是空車,另一輛裝有甲基乙基酮)三輛脫軌的罐車(ACFX84855,ACFX 84070和DOWX 3965)分別是3°,4”和6°車廂在機車后面.另外9輛脫軌的罐車在26-41號車間,跟在機車后面.12輛脫軌罐車中有兩輛是空的(UTLX 41411和UTLX 41424)在10輛脫軌的罐車中,5輛裝有規(guī)定的危險品5輛裝有非規(guī)定的產(chǎn)品

除ACFX 84070和ACFX 84855外其余12輛脫軌罐車的油漆和識別標(biāo)志全部燒毀.除了火災(zāi)和熱損傷外12輛罐車還遭受了廣泛的沖擊損傷:包括擠壓,變形,凹痕,折痕,溝槽,護套撕裂以及頭部和罐體外殼的刺穿

11輛DOT 111A級罐車包括7輛帶護套的罐車在內(nèi),它們都遭受了嚴(yán)重的沖擊破壞特別是破碎和變形.6輛DOT 111A型罐車存在縱向擠壓,變形和壓扁超過2ft.其中一輛在罐體中間的圓周平面上被彎成兩半,大約6輛罐車上的頭部穿孔和破裂的尺寸從6x14in的孔到每邊5ft的三角形孔.大約有一半的垂直約束聯(lián)軸器丟失了而且大部分短梁都彎曲,斷裂或變形了.NATX 82129含有丙烯酸丁酯,有暴露在熱和火和整個表面沖擊損壞的跡象.所有的油漆和標(biāo)識都被燒毀了,整個表面都有凹痕,裂口和穿孔而且大部分都不見了.護套的其余部分被打撈人員拆除以檢查罐車的損壞情況.在12點和1點的位置間有一個凹陷超過4in.第二個罐車頭在8點鐘的位置有一個小凹痕,周長略向內(nèi),兩枚聚能裝藥中的一枚在罐體上的孔位于罐頭和罐體間焊縫的1點鐘位置.罐體有刮痕和暴露在熱或火的跡象(金屬變色)沒有觀察到其他損壞的罐體.兩個車鉤都完好無損但都被扭曲或彎曲了

管道信息

卡爾涅夫公司擁有并經(jīng)營兩條地下危險液體管道,這兩條管道幾乎與事故現(xiàn)場的鐵路軌道平行.直徑為14和8in的管道起始于加利福尼亞州的科爾頓,終止于內(nèi)華達(dá)州的拉斯維加斯.這些管道與科爾頓和卡爾涅夫分開鋪設(shè)

運營控制中心到卡洪附近的管道后一起到拉斯維加斯.這條14in的管道為拉斯維加斯,美國空軍以及各種商業(yè)卡車和鐵路公司運輸汽油,柴油和軍用JP-8飛機燃料.這條8in的管道為拉斯維加斯的麥卡倫機場運輸Jet-A渦輪燃料.事故發(fā)生時,直徑為14和8in的管道的工作壓力分別為425 psig,分別輸送JP-8飛機燃料和渦輪燃料

列車在24號和25號管道之間脫軌,列車殘骸位于管道以南約200ft處

脫軌的下游是位于MM 25.5的卡洪泵站手動操作的主管線閘閥和位于MM 35的加利福尼亞渡槽的遠(yuǎn)程控制的主管線閥門.在MMs I和MMs 7脫軌的上游是遠(yuǎn)程操作的管線閥門可以從操作控制中心打開或關(guān)閉14in的管線.科爾頓和脫軌現(xiàn)場之間沒有遠(yuǎn)程操作的8in管道閥門.脫軌地點的兩條管道比它們在科爾頓的起點高出約2000ft.卡爾涅夫公司的一名工程師在早上5點15分從廣播新聞中得知脫軌的消息,然后打電話給事故指揮部以確定卡爾涅夫公司的管道是否可能在事故現(xiàn)場附近.卡爾涅夫公司的工程師在6:00通知了卡爾涅夫公司的工程經(jīng)理并告訴他,根據(jù)事故的描述卡爾涅夫公司的管道可能在脫軌地點附近.工程經(jīng)理前往事故現(xiàn)場在早上6:45左右通知了卡爾涅夫兩條管道的IC.該IC后來通知了安全部門

委員會的調(diào)查人員說他知道這兩條管道,也知道每條管道運輸?shù)漠a(chǎn)品類型.他說由于在摩門巖建立事故指揮所時,卡爾內(nèi)夫工程經(jīng)理已經(jīng)到達(dá)所以不需要聯(lián)系卡爾內(nèi)夫.他說如果當(dāng)時卡爾內(nèi)夫的工程經(jīng)理沒到他早就通知卡爾內(nèi)夫了.州消防局長辦公室還表示,從接到通知到稽查員上午8:25抵達(dá)事故現(xiàn)場,他們一直在與公司聯(lián)系

卡爾涅夫公司分別于早上6:15和6:21啟動了關(guān)閉14和8in管道的程序.14in管道的遠(yuǎn)程操作閥門在早上6:47從操作控制中心關(guān)閉.與此同時8in管道的MM 26.2處的遠(yuǎn)程操作閥門也被關(guān)閉.卡涅夫公司在上午9:25關(guān)閉了卡洪泵站兩條管道的手動主管線閘閥

2月3日卡爾內(nèi)夫監(jiān)督了一個土路坡道的施工,該土路坡道為管道提供了額外的3ft的遮蔽,然后鏟車才被允許穿過管道.在干燥的河床上建造一個護堤以轉(zhuǎn)移預(yù)計降雨帶來的徑流

2月4日上午10:15,由于其中一輛罐車發(fā)生漏氣,事故現(xiàn)場所有人員撤離后NTSB要求關(guān)閉兩條管道.在管道關(guān)閉時直徑14in的管道裝有柴油,直徑8in的管道裝有渦輪燃料.14in管道上MM 7(上游)和35(下游)處的遠(yuǎn)程操作閥門以及8in管道上MM 26.2處的遠(yuǎn)程操作閥門被關(guān)閉.卡洪泵站的工作壓力(MM 25.5)為374 psig

加洪泵站的手動閥門在上午11:05關(guān)閉,卡爾內(nèi)夫在上午11:57獲得了IC的許可并得到了州消防局長辦公室檢查員的同意重新啟動兩條管道,中午12:30,工作人員恢復(fù)了事故現(xiàn)場的監(jiān)測活動,下午13:01兩條管道都恢復(fù)了運行

沒有再發(fā)生需要關(guān)閉這兩條管道的事故,在丙烯酸丁酯罐車受控爆震期間管道沒有被關(guān)閉因為工程評估確定管道可以承受爆震產(chǎn)生的任何沖擊.然而作為預(yù)防措施,管道都以較低的流速運行并向14in的管道中注入了比其他運輸石油產(chǎn)品揮發(fā)性和可燃性更低的柴油.工作人員還繼續(xù)監(jiān)測殘骸清理工作直到管道周圍的工作完成

環(huán)境信息

一個獨立的事故指揮小組負(fù)責(zé)監(jiān)督環(huán)境監(jiān)測,清理,恢復(fù)和工人安全建立.參與的機構(gòu)包括加州漁獵部,州林業(yè)和消防部門,加州環(huán)境保護局(有毒物質(zhì)控制和鐵路事故預(yù)防和立即部署小組)圣安娜地區(qū)水質(zhì)控制委員會,加州職業(yè)安全和健康管理局(危險材料官員)美國環(huán)保局,美國林務(wù)局以及海岸警衛(wèi)隊突擊隊,按照加州的危險標(biāo)準(zhǔn)進行評測與處置

環(huán)境響應(yīng)

2月1日ATSF與TRC公司合作為環(huán)境響應(yīng)制定工作計劃并提供空氣,水和土壤監(jiān)測和采樣服務(wù).ATSF還與聯(lián)合廢物工業(yè)公司簽訂了合同

2月1日上午10:33分至中午12:30,南海岸空氣質(zhì)量管理區(qū)(South Coast Air Quality Management District)讓ATSF人員從脫軌地點和另外兩個下風(fēng)地點的煙霧中提取了氣囊樣本隨后開始了空氣采樣和監(jiān)測.下午15:40收到的初步分析表明,在十億分之一的低范圍內(nèi)存在碳?xì)浠衔?這歸因于柴油的燃燒.2月2日上午9:00至9:30在事故現(xiàn)場又采集了兩個氣囊樣本.對這些樣品的分析表明沒有磷化合物的濃度高于最低檢測水平,所有碳?xì)浠衔餁怏w濃度都在安全范圍內(nèi)

手持設(shè)備進行初始現(xiàn)場監(jiān)測

事故現(xiàn)場周圍的設(shè)備每2h進行一次檢修

2月1日及2月2日在指定地點舉行,揮發(fā)性有機化合物的含量在百萬分之3.5至5.8間

2月2日在事故現(xiàn)場的西部,東北和東南部安裝了三個固定測量站,每隔1min連續(xù)進行一次讀數(shù).在2月5日發(fā)生的丙烯酸丁酯罐車事件中監(jiān)測一度中斷但于2月6日恢復(fù).第四個空氣監(jiān)測站于2月6日在禁區(qū)(需要個人防護裝備的殘骸區(qū)域)內(nèi)安裝;在2月21日至27日期間雨水中斷了固定監(jiān)測站的空氣監(jiān)測,2月27日恢復(fù)監(jiān)測3月1日停止監(jiān)測.在三個周邊監(jiān)測站揮發(fā)性有機化合物的日平均水平?jīng)]有超過百萬分之5,盡管個別讀數(shù)多次超過百萬分之5,隔離區(qū)中化合物的平均日含量在3天內(nèi)超過了5ppm.3月1日四個監(jiān)測點的化合物含量從0.8 ppm到2ppm不等

從2月3日到3月13日從脫軌地點和脫軌北部和南部的卡洪西地區(qū)獲得了土壤樣本并對總石油碳?xì)浠衔锖蛽]發(fā)性有機化合物進行了分析

半揮發(fā)性有機化合物和磷

隨著污染區(qū)域的確定和挖掘以及污染土壤的清除,表層和地下樣本的收集和分析正在進行中.截至3月15日約有20,000立方碼(27,000噸)的泥土被移走并運往別處處理

截至2月27日清除污染后的殘骸和碎片已從事故現(xiàn)場完全清除

從2月1日開始,ATSF在脫軌地點上游(北)和下游(南)的卡洪西上建造了4條石壩.上游的堤壩限制了通過脫軌地點的水流,而下游的堤壩允許水通過,同時將潛在的漂浮污染物困在堤壩后面

3月13日事故指揮小組確定不再需要進一步的空氣,水和土壤采樣和監(jiān)測

3月20日ATSF和國家林業(yè)和消防部門舉行了會議確定了恢復(fù)要求,其中包括拆除通往脫軌現(xiàn)場的緊急通道以及為受影響地區(qū)施肥.修復(fù)工作分別于4月1日和4月5日開始并完成為指定設(shè)施和居民提供飲用水的水井于2月3日和4日進行了測試,在2月3日至3月7日期間對脫軌北部和南部的卡洪西地區(qū)的地面和地表水進行了取樣和檢測以檢測總石油碳?xì)浠衔?揮發(fā)性有機化合物,磷和重金屬.TRC環(huán)境解決方案公司關(guān)于環(huán)境響應(yīng)的最后報告表明:事件指揮小組同意卡洪西地區(qū)的供水井和地下水都沒有受到影響

其他信息

聯(lián)邦鐵路局成立于1966年,是交通部下屬的監(jiān)管機構(gòu)負(fù)責(zé)促進和加強整個美國鐵路系統(tǒng)的安全并鞏固聯(lián)邦政府對鐵路運輸研究和開發(fā)的支持.該機構(gòu)還鼓勵在鐵路行業(yè)的基礎(chǔ)設(shè)施和技術(shù)方面的政策和投資,聯(lián)邦鐵路局的使命是推廣一個安全,環(huán)保,成功的鐵路運輸系統(tǒng)并滿足所有鐵路乘客當(dāng)前和未來的需求

聯(lián)邦鐵路局和鐵路行業(yè)早就熟悉雙向ETD技術(shù)在卡洪山口事故之前安全委員會曾向聯(lián)邦鐵路局推薦在列車上使用該技術(shù)

1989年,蒙大拿州海倫娜發(fā)生一起列車脫軌事故后,NTSB要求聯(lián)邦鐵路局在所有沒有車尾的列車上使用雙向ETD

在對1994年12月的卡洪山口事故進行調(diào)查后,NTSB建議聯(lián)邦鐵路局將雙向ETD要求從擬議規(guī)則制定(NPRM)的動力制動通知中分離出來，并完成ETD規(guī)則制定:要求在所有無尾列車上使用它們.1996年2月1日也就是H-BALT1-31脫軌的同一天,聯(lián)邦鐵路局通知NTSB同意該建議,打算將雙向ETD問題與動力制動NPRM分開并在切實可行的情況下盡快發(fā)布最終規(guī)則.在HBALT1-31次貨車脫軌后聯(lián)邦鐵路局于1996年2月8日12:01生效,發(fā)布了第18號緊急命令要求在MP 54.9-59.9區(qū)間由ATSF運營的所有西行列車必須具備從列車頭部和尾部啟動緊急制動的能力

1996年2月22日,聯(lián)邦鐵路局會見了鐵路行業(yè)的代表并獲得了他們的自愿協(xié)議,在1996年12月31日前為所有在山區(qū)行駛的列車提供雙向ETD.根據(jù)美國鐵路協(xié)會(AAR)的說法,鐵路行業(yè)也同意在自己設(shè)定的1997年6月最后期限前為額外的列車配備雙向ETD

然而截至1996年12月1日,聯(lián)邦鐵路局還沒有發(fā)布關(guān)于雙向ETD的最終規(guī)則

此外在HBALT1-31次貨車脫軌后,聯(lián)邦鐵路局立即與CPUC一起對位于卡洪山口的ATSF列車運營和位于巴斯托的ATSF機械檢查和維修設(shè)施進行了審計.根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的說法,有100多名聯(lián)邦鐵路局和中央鐵路監(jiān)督委員會監(jiān)察員組成小組進行了審計,他們發(fā)現(xiàn)了過程和通信問題.聯(lián)邦鐵路局與CPUC,工會和ATSF管理層一起解決問題并為他們制定解決方案

審計程序包括小組合作會議,FRA,CPUC和ATSF勞資雙方在會上討論安全和運營問題.聯(lián)邦鐵路局和CPUC隨后進行了兩次額外的審計.第一次跟蹤審計發(fā)生在初次審計后約5周,包括56名檢查員,第二次跟蹤審計發(fā)生在初次審計后約3個月涉及40多名檢查員

艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司

事故發(fā)生后ATSF雇傭了一家獨立承包商對其管理和政策進行審計并鼓勵從運營部門獲得更多反饋.乘務(wù)員要確保遵守規(guī)定和指示.在1996年5月致NTSB的信中,ATSF技術(shù)培訓(xùn)和規(guī)則助理副總裁建議.自1996年2月1日起實施以下行動:

拆除一個法蘭加油器,在南軌道MP 56.9處,要求所有西行的列車在離開巴斯托之前都有武裝的雙向ETD.如果雙向ETD在離開巴斯托后失去連續(xù)性則必須恢復(fù)連續(xù)性或在通過頂峰前為列車添加助手

要求所有東行列車在離開洛杉磯前都有武裝的雙向預(yù)定時間.如果在洛杉磯和圣貝納迪諾間失去連續(xù)性,必須在通過基線之前重新建立連續(xù)性或增加輔助訓(xùn)練

在巴斯托安裝了智能中繼器(用于增強偏遠(yuǎn)地區(qū)的無線電信號)維克托維爾,馬丁內(nèi)斯和洛杉磯進一步確保ETD和雙向設(shè)備上的控制頭之間不間斷的性能

所有在圣貝納迪諾或卡洪分區(qū)工作的人員都必須接受雙向etd的武裝和拆卸“動手訓(xùn)練”。

此外自1996年2月的事故以來,ATSF在每次旅行結(jié)束時都檢查了所有經(jīng)過卡洪山口西行列車的運行監(jiān)控裝置.此外它還制定了一個指導(dǎo)計劃:在該計劃中高級機車乘務(wù)員與初級乘務(wù)員進行咨詢并就卡洪山口的列車操作提供咨詢

在卡洪分局56號議員和54.2號議員之間的路權(quán)兩側(cè)安裝了一個8ft長的帶鐵絲網(wǎng)的鏈條圍欄,柵欄兩端也有檢修通道門,照明裝置安裝在卡洪分局MP 56-MP 54.2間

1996年5月15日,ATSF要求AAR考慮在每輛油罐車上貼一個銘牌,上面刻著罐車報告標(biāo)志和識別號.運輸安全監(jiān)督小組表示:一個刻有銘牌的罐車可協(xié)助辨認(rèn)那些涂有標(biāo)記和號碼的罐車,這些罐車已被大火燒毀.AAR油罐車委員會在1996年7月的會議上進行討論后得出結(jié)論:認(rèn)為ATSF的建議不會有重大改進,因此投票決定不采取進一步行動

對列車時刻表的流程圖進行了修改,使其更具限制性為離開頂峰的西行列車增加了動力制動軸;同時在圣貝馬迪諾或卡洪路段上監(jiān)測任何空氣制動問題

原因分析

一般因素

H-BALT1-31次貨車機車乘務(wù)員

在脫軌時遇到下雨,他報告說天氣沒有對列車的運行造成不利影響.該軌道已于1996年1月31日由一名合格的軌道檢查員檢查過,在脫軌地點或附近沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.該信號系統(tǒng)在事故發(fā)生前不久進行了檢查和測試沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷;事故后信號檢測沒有發(fā)現(xiàn)缺陷,HBALT1-31在一個明確(繼續(xù))信號指示下工作,正如預(yù)期的那樣并符合當(dāng)時有效的適用規(guī)則和條例.列車工作人員有資格履行各自的職責(zé),迎接退勤服務(wù)時數(shù)法中規(guī)定的要求.沒有跡象表明列車乘員疲勞,事故后對列車乘員和調(diào)度員的毒理檢測結(jié)果為陰性.制動員血液樣本中的酒精是由裝有?；返墓捃囋斐傻?此外三種場景將討論可能造成H-BALT1-31次貨車線路堵塞的可能情況

事故的敘述評論

H-BALT1-31次貨車按照承運人時刻表運行.當(dāng)時正沿南部干線經(jīng)卡洪山口向西行駛,列車在巴斯托接受了最初的終端空氣制動測試,制動系統(tǒng)按設(shè)計運行.列車從巴斯托到薩米特至少停了三站沒有發(fā)現(xiàn)異常情況.HBALT1-31遇到的第一個嚴(yán)重等級是頂峰,列車駛離頂峰后到達(dá)卡洪山口時機車乘務(wù)員啟動了電阻制動系統(tǒng),這將導(dǎo)致制動集中發(fā)生在列車的頭部迫使列車的平衡向發(fā)動機靠攏,通過在制動過程中壓縮列車的長度,列車的集束可以讓工程師更好地控制列車.允許列車?yán)鞎o列車牽伸齒輪系統(tǒng)帶來額外的力,機車乘務(wù)員說當(dāng)他遇到嚴(yán)重的坡度,他沒有感到制動反應(yīng)但速度增加并告訴列車乘務(wù)人員:他將進行全面制動應(yīng)用,機車乘務(wù)員說,他進行了全制動但由于列車的速度這似乎是徒勞的

列車長和制動員隨后離開了司機室,當(dāng)列車脫軌時他們要么被甩出了機車平臺要么就在列車脫軌時跳了下去

發(fā)生脫軌時機車乘務(wù)員留在控制臺上的控制艙內(nèi)試圖恢復(fù)空氣系統(tǒng),他重新應(yīng)用了全制動系統(tǒng);這再次被證明是徒勞的嘗試.機車乘務(wù)員沒有成功地使用他所能使用的一切手段減慢或停止列車.在列車離開頂峰13min后它在MP 60.4處接近了彎道,制動動力的喪失似乎導(dǎo)致列車達(dá)到了等于或大于彎道MP 60.4側(cè)翻速度的速度;因此H-BALT1-31次貨車脫軌除最后4輛車外其余車廂全部脫軌

ATSF 157號機車撞上了一個相對平坦的沙溪床,沒有撞上任何實質(zhì)性的固定物體或大型巖石.這種沖擊導(dǎo)致了較低的減速碰撞力，證明了駕駛室的外部結(jié)構(gòu)沒有嚴(yán)重?fù)p壞,機車的控制室沒有承受任何重大破壞,保持了司機室的結(jié)構(gòu)完整性并為機車乘務(wù)員生存能力提供了內(nèi)部空間.當(dāng)機車向右側(cè)傾斜并沿著河床滑行時這名機車乘務(wù)員撞上了控制室的內(nèi)表面造成嚴(yán)重受傷,列車長在跳車,從機車上被甩出或被脫軌列車上飛來的碎片擊中后接觸到地面,造成致命傷害(頭部和胸部的鈍器傷)而死.制動員也從機車上跳了下來或被甩了出去但他在火災(zāi)中受了致命傷而死.根據(jù)法醫(yī)的說法,沒有任何嚴(yán)重的頭部損傷或嚴(yán)重的鈍器創(chuàng)傷可能表明這名剎車員是爬到被發(fā)現(xiàn)的河床上,隨后大火最終燒到了他身上.因此NTSB的結(jié)論是:如果列車長和制動員留在機車的司機室內(nèi),他們可能會幸存下來.因為司機室的生存空間足夠

加州林業(yè)和消防局

在接到事故通知后1min內(nèi)出動保護消防車,34min后建立最初的事故指揮所,1min后第一輛消防車到達(dá)現(xiàn)場.林業(yè)消防部門IC在接到事故通報h 內(nèi)立即趕到現(xiàn)場并啟動了事故指揮系統(tǒng)

重傷的機車乘務(wù)員在1h16min內(nèi)被救護車從脫軌地點轉(zhuǎn)移.IC在摩門巖消防站和集結(jié)區(qū)建立了事故指揮所指派其他林業(yè)和消防部門官員和一名美國林務(wù)局局長協(xié)助處理事故

許多聯(lián)邦,州,縣和地方機構(gòu)都可以處理并向議會提供資源.考慮到整個列車火災(zāi)的規(guī)模是災(zāi)難性的以及未知的化學(xué)物質(zhì)對消防員有潛在風(fēng)險,不滅火的決定是審慎的.消防員繼續(xù)冷卻燃燒的車輛并將它們從連環(huán)相撞中解救出來減少受傷的風(fēng)險.因此NTSB認(rèn)為考慮到脫軌地點偏遠(yuǎn),當(dāng)?shù)氐膽?yīng)急反應(yīng)是及時和充分的,應(yīng)急委員會行動有效成功地處理了事故,沒有對應(yīng)急人員,當(dāng)?shù)鼐用窕颥F(xiàn)場官員造成嚴(yán)重傷害

列車線路連續(xù)性損失

列車動力學(xué)分析儀的模擬結(jié)果與列車線路發(fā)生堵塞或限制情況一致

在第五和第九號車廂間,基于事件記錄器從頂峰到POD的傳輸時間和計算出的POD 70mph的翻轉(zhuǎn)速度.模擬分析表明:如果有三個或更多的電阻制動工作并且至少有16輛貨車制動,列車將會停止或通過脫軌曲線而不會發(fā)生嚴(yán)重事故.因此導(dǎo)致火車無法停下來

模擬仍然是一個有價值的診斷工具，但它本身并不是決定性的。安全委員會意識到，模擬沒有進行絕對測試所需的所有數(shù)據(jù)，例如未記錄的速度，而且變量的變化會改變測試結(jié)果。模擬也依賴于許多假設(shè)和條件

在實際操作中不受控制.列車在頂峰的確切起點和機車乘務(wù)員使用的動態(tài)制動是假設(shè)或估計的.然而利用現(xiàn)有的數(shù)據(jù),測試顯示在4個電阻制動和9輛車制動的情況下H-BALT1-31次缺乏足夠的制動動力,無法在MP 60.4(POD)處通過彎道.雖然模擬結(jié)果顯示在第五到第九節(jié)車廂附近有堵塞但NTSB并不相信堵塞只會發(fā)生在那個區(qū)域.因此NTSB考慮了一個或多個因素導(dǎo)致鐵路線失去連續(xù)性的可能性.因為證據(jù)涉及到鐵路線路的損失;考慮到連續(xù)性,NTSB提出了三種可能的情況以確定導(dǎo)致脫軌的列車線路堵塞或限制.這些場景包括風(fēng)管打結(jié)(在有緩沖的底架汽車上)折角塞門關(guān)閉,以及系統(tǒng)中的異物或碎片

關(guān)閉的折角塞門

ATSF 92018號的折角塞門球鍵上的煤煙表明:在大火到達(dá)并燒焦連接的軟管前閥門處于關(guān)閉狀態(tài).當(dāng)閥門從車上拆下來的時候軟管還是完好無損的.然而其他卷入火災(zāi)的車輛橡膠軟管被完全燒毀.因此ATSF 92018的折角塞門上的橡膠軟管似乎不像列車上其他車廂的軟管那樣與火災(zāi)有關(guān).事故發(fā)生的區(qū)域是在被用繩子隔開前向許多人開放.有了這個開放通道,有人可能有機會關(guān)閉折角塞門.然后大火隨后到達(dá)列車.此外手柄樞軸銷和凸耳的彎曲阻礙了手柄的自由運動,強烈表明閥門在損壞時處于關(guān)閉位置.這種損害發(fā)生的時間很可能是在脫軌時;然要發(fā)生損害在恢復(fù)過程中不能執(zhí)行此操作

NTSB此前調(diào)查過的幾起鐵路脫軌事故都涉及到盜竊和故意破壞造成的折角塞門.然而調(diào)查人員在這起事故中沒有發(fā)現(xiàn)破壞行為的實質(zhì)性證據(jù).在頂峰站停止西行列車的做法為篡改列車剎車系統(tǒng)提供了機會.在H-BALT1-31次列車在頂峰停留的16min里不知名的人有很大的機會篡改列車上任何一節(jié)車廂的任何折角塞門.雖然乘務(wù)員們沒有看到任何人,但是黑暗和開闊的地形足以讓船員看不到某人

關(guān)于ACFX 84070的折角塞門在撞擊時的位置,沒有發(fā)現(xiàn)明確的物理標(biāo)記或人工制品.在關(guān)鍵槽和軟管側(cè)入口內(nèi)存在砂粒,說明在注入砂粒時閥門是打開的但不能確定何時關(guān)閉.一種可能的情況是:閥門在脫軌時是打開的,在滅火過程中會引入沙子和水然后在回收過程中關(guān)閉.此外NTSB對ACFX 84070號車在脫軌后2天拍攝的照片顯示:其折角塞門沒有被篡改在關(guān)閉位置檢索.這張照片表明塞門在脫軌后2天處于打開位置并提供了證據(jù),表明隨后的變化發(fā)生在事故發(fā)生后而不是在事故發(fā)生前.由于脫軌和隨后的火災(zāi)對軌道車廂造成了損壞,NTSB無法檢查所有脫軌車廂上的折角塞門.根據(jù)列車模擬堵塞應(yīng)該發(fā)生在列車最初的15%處,NTSB無法將在關(guān)閉位置發(fā)現(xiàn)的其他塞門與本組的前8節(jié)車廂相匹配也無法在任何一輛機車或本組的前10節(jié)車廂上找到任何轉(zhuǎn)動的折角塞門.沒有足夠的證據(jù)表明折角塞門是導(dǎo)致列車線路連續(xù)性喪失,導(dǎo)致脫軌的堵塞.第二種情況也可能是合理的但仍然沒有足夠的證據(jù)來作出結(jié)論性的判斷

調(diào)查結(jié)果

1. 無論是天氣,軌道還是信號系統(tǒng)都不是導(dǎo)致或促成脫軌的原因.乘務(wù)員遵守了《服務(wù)時間法》規(guī)定,有資格履行自己的職責(zé);沒有發(fā)現(xiàn)疲勞的跡象.吸毒和酗酒都不是導(dǎo)致脫軌的因素

2. 如果列車長和制動員留在司機室內(nèi)他們可能會幸存下來,因為司機室生存空間足夠

3.鑒于脫軌地點偏遠(yuǎn),當(dāng)?shù)氐膽?yīng)急反應(yīng)及時而充分,事件指揮官行動有效成功地處置,沒有對應(yīng)急人員,當(dāng)?shù)鼐用窕颥F(xiàn)場官員造成嚴(yán)重傷害

4. 在有緩沖的車底車廂上,尾部風(fēng)管的布置與批準(zhǔn)的車廂尾軟管布置設(shè)計有很大偏差的情況并不少見,這可能會導(dǎo)致空氣軟管在運行中打結(jié),阻塞或限制列車線路

5. 如果巴斯托鐵路車輛廠及時提供風(fēng)管配置參考手冊,卡門就可以根據(jù)指南正確修理ATSF 90033上的鐵路線

6. 可能是在第5節(jié)和第9節(jié)車廂之間發(fā)生了未知的列車風(fēng)管堵塞或限制導(dǎo)致只有機車單元和可能是前8輛貨車出現(xiàn)了響應(yīng)性制動.因此機車乘務(wù)員無法使H-BALTI-31次列車減速停車

7. 如果H-BALTI-31次列車配備了功能齊全的雙向列尾裝置,機車乘務(wù)員就可以從列車尾部剎車從而避免脫軌

8. 1989年蒙大拿州海倫娜發(fā)生事故后,聯(lián)邦鐵路局沒有要求在山區(qū)啟動列車另一端緊急剎車的能力也沒有在收到1994年卡洪山口事故安全委員會的建議后立即采取行動,這可能是1996年卡洪山口再次發(fā)生事故的原因之一

9. H-BALT1-31列車的機車乘務(wù)員不知道有任何報告無法裝備雙向列車末端裝置系統(tǒng)的要求,因此沒有向列車調(diào)度員和客戶質(zhì)量支持部門報告H-BALT1-31列車上雙向列車末端裝置操作不當(dāng)?shù)那闆r,這是第67條規(guī)定的要求

10. 艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司的管理層未能確保在卡洪山口西行的列車上使用功能完備的雙向列尾裝置

11. 艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司管理層未能確保操作人員接受有關(guān)武裝雙向列車末端裝置操作所需適當(dāng)程序的全面培訓(xùn);盡管如此調(diào)查人員并沒有發(fā)現(xiàn)缺乏培訓(xùn)導(dǎo)致了這起事故

12. ATSF 157號機車上的頭端裝置的發(fā)射機模塊無法產(chǎn)生足夠的功率,這將使機車乘務(wù)員無法武裝雙向頭端/尾列裝置系統(tǒng)

13. 由于對軸發(fā)電機進行了不適當(dāng)?shù)男薷膶?dǎo)致軸發(fā)電機的電路斷裂,因此沒有記錄車輪數(shù)據(jù)

14. 聯(lián)邦鐵路管理局關(guān)于事件記錄儀定期檢查的規(guī)定是不充分的

15. 如果在1995年12月的季度檢查中對ATSF 342機車的整個事件記錄系統(tǒng)進行了適當(dāng)?shù)臏y試,那么損壞的速度傳感器和事件記錄的不適當(dāng)配置很可能在當(dāng)時就會被注意到并加以糾正

16. 聯(lián)邦鐵路局沒有按照聯(lián)邦法規(guī)229.25(e)(5) 49號法典的規(guī)定,監(jiān)督承運人對事件記錄器的定期檢查是否合規(guī)

17. 聯(lián)邦鐵路管理局表格F6180-49A不適合記錄事件記錄儀的檢查,允許在檢查過程中疏忽

18. 監(jiān)測和記錄數(shù)據(jù)的要求就好像它是在本務(wù)機車上,目前不能通過安置一個列車運行監(jiān)控系統(tǒng)在其他地方而不是在本務(wù)機車上

19. 美國運輸部105J級罐車由于其更厚的外殼和頭部以及頭部的盾構(gòu)保護而具有優(yōu)勢的強度,這是美國運輸部111A級罐車與美國運輸部105J級罐車在比較損傷上存在差異的原因

20.艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司的官員和應(yīng)急人員未能有效利用技術(shù)資源,而這些技術(shù)資源本可以幫助查明丙烯酸丁酯罐車和列車上其他脫軌罐車的情況和狀況

21. 在事故情況下對應(yīng)急人員的潛在危險可能超過用于識別油罐車標(biāo)志和編號的銘牌所帶來的好處

22. 艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司的現(xiàn)場業(yè)務(wù)主管和首席環(huán)境官在對丙烯酸丁酯罐車的評估和處理中都做出了錯誤的判斷

23. 艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司的管理層未能確保執(zhí)行通知管道運營商的有效程序,其雇員也未能遵守這些程序

24. 卡爾涅夫管道公司對脫軌事件的反應(yīng)是適當(dāng)和及時的,卡爾涅夫管道公司與事故指揮官之間的協(xié)調(diào)是有效的

25. 有害物質(zhì)的釋放和燃燒沒有造成長期的環(huán)境影響

可能的原因

NTSB認(rèn)為,2.1卡洪山口H-BALT1-31次貨車脫軌事故的可能原因是折角塞門不確定的關(guān)閉或堵塞,使乘務(wù)員無法獲得和保持足夠的列車制動力以及聯(lián)邦鐵路缺乏足夠的動力

行政部門和工業(yè)部門,特別是艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司制定了法規(guī),政策,程序和標(biāo)準(zhǔn)以始終如一地使用列車兩端設(shè)備作為冗余制動系統(tǒng)保護列車免受制動系統(tǒng)故障的影響

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB提出以下建議:

致BNSF鐵路公司:

為列車風(fēng)管提供隨時可用的方法以確定適當(dāng)?shù)脑O(shè)計或特定類型的車尾軟管布置的緩沖底架以防止可能的不當(dāng)修理或修改

檢查您的緩沖底架的尾部風(fēng)管安排并確保風(fēng)管安排符合預(yù)期的設(shè)計

為所有在BNSF鐵路公司財產(chǎn)上或附近有輸送管道的管道運營商制定和維護24h緊急電話號碼的最新清單并定期更新,至少每年更新一次并將該清單連同通知管道運營商的書面指示分發(fā)給所有負(fù)責(zé)完成緊急通知的員工

致美國鐵路協(xié)會:

修改聯(lián)邦法規(guī)第49號法典229.25(e)(2)要求列車運行監(jiān)控包括配備自檢功能的微處理器事件記錄器,在機車季度檢查期間以整個事件記錄系統(tǒng)的方式進行測試

包括傳感器,換能器和布線進行評估.這樣的測試應(yīng)該包括至少在機車實際運行期間記錄的數(shù)據(jù)的審查以驗證參數(shù)功能以及跟蹤所有需要的記錄參數(shù)并通過讀出記錄數(shù)據(jù)確定緩存參數(shù)的全部范圍

通知您的會員承運人本次事故的情況并提醒他們檢查緩沖底盤汽車的尾部軟管布置并確保軟管布置與預(yù)期設(shè)計相符

確保您的會員承運人向風(fēng)管提供隨時可用的方法以確定緩沖底盤上特定類型的車尾軟管安排的適當(dāng)設(shè)計以排除可能的不當(dāng)修理或修改

制定并實施一項專門針對承運人遵守聯(lián)邦法規(guī)229.25(e)(5) 49號法典的方案

修改F6180-49A表格,將列車運行監(jiān)控包含在表格上其他需要檢查的項目中

與化學(xué)制造商協(xié)會和國際消防局長協(xié)會合作,開發(fā)并向承運人成員分發(fā)信息.再次強調(diào)可以通過化學(xué)制造商協(xié)會化學(xué)運輸應(yīng)急中心,美國鐵路炸藥局協(xié)會和化學(xué)品運輸公司提供的技術(shù)數(shù)據(jù)和援助,當(dāng)危化品罐車發(fā)生脫軌時通知業(yè)界,放置在本務(wù)機車以外的列車運行監(jiān)控將不會記錄所需的數(shù)據(jù),就像事件記錄器位于主機車一樣并確保符合聯(lián)邦法規(guī)229.135(a) 49號

提高應(yīng)急人員識別事故油罐車的能力

制定書面指導(dǎo)方針以評估涉及脫軌的油罐車的機械或火災(zāi)和熱損壞的個別和綜合影響,以及這類罐車的操作和移動

致國際消防局長/化學(xué)制造商協(xié)會:

與美國鐵路協(xié)會和化學(xué)制造商協(xié)會合作開發(fā)并向會員分發(fā)信息,再次強調(diào)可以通過化學(xué)制造商協(xié)會化學(xué)運輸應(yīng)急中心,美國鐵路協(xié)會炸藥局協(xié)會和化學(xué)貨主提供的技術(shù)數(shù)據(jù)和援助.

與美國鐵路協(xié)會和國際消防局長協(xié)會合作并向您的會員分發(fā)信息,當(dāng)運輸?；返墓捃嚢l(fā)生脫軌事故時可通過化學(xué)制造商協(xié)會化學(xué)運輸應(yīng)急中心,美國鐵路炸藥局協(xié)會和化學(xué)品運輸公司提供技術(shù)數(shù)據(jù)和協(xié)助

事故調(diào)查人員

通過日期:1996年12月11日