以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1978年3月29日凌晨24:10左右,圣路易斯西南鐵路公司SRASK 01次貨物列車在阿肯色州的劉易斯維爾進(jìn)入8°彎道時撞上了第12節(jié)車廂的罐體,導(dǎo)致氯乙烯泄漏后進(jìn)入大氣隨后點燃并在方圓1500英尺的范圍內(nèi)堆積.當(dāng)?shù)卮蠹s1700名居民被疏散,1名機(jī)車乘務(wù)員和2名制動員受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失2,189,000美元

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1978年3月28日晚21:50左右,圣路易斯西南鐵路公司(SSW)的SRASK 1次貨車由4臺機(jī)車和116輛貨車組成,從路易斯安那州的什里夫波特站(Shreveport)開往阿肯色州的松崖站(Pine Bluff,SRASK由南太平洋運輸公司(Southern Pacific Transportation Company)始發(fā)于德克薩斯州的斯特蘭,在什里夫波特作為一列直通貨物列車運行,在該車的檢查中沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.沒有進(jìn)行制動泄漏測試

離開什里夫波特不久后由于天氣寒冷,機(jī)車乘務(wù)員關(guān)上了司機(jī)室的窗戶.后來他檢查了列車的速度表發(fā)現(xiàn)它運轉(zhuǎn)正常,在距離阿肯色州劉易斯維爾42mile的奧爾登鐵路橋.列車的自動空氣制動裝置讓人滿意地停車,在距離劉易斯維爾大約24mile的地方機(jī)車乘務(wù)員用無線電通知列車長:他們正在通過一個“熱箱”探測器.列車長確認(rèn)了這個信號,在通過探測器后回復(fù)說它表明了一個令人滿意的軸頸箱狀況

24:02在距離劉易斯維爾6mile的地方,列尾的制動員用無線電通知劉易斯維爾的操作員:SRASK將在24:15左右到達(dá)劉易斯維爾,還詢問列車是否能夠繼續(xù)通過劉易斯維爾側(cè)線并進(jìn)入松崖的干線而不停車.大約1min后,操作員在與松崖的調(diào)度員確認(rèn)后用無線電通知說,如果在24:15前到達(dá),SRASK號列車可以繼續(xù)通過劉易斯維爾.后制動員隨后用無線電向機(jī)車乘務(wù)員發(fā)送了這一信息但沒有得到答復(fù),他立即重復(fù)了這一信息.這一次機(jī)車司機(jī)室的首席制動員回答說,他理解機(jī)車乘務(wù)員的指示.他后來說由于一直在忙,因此讓首席制動員操作無線電以對后制動員做出反應(yīng).機(jī)車乘務(wù)員還說,因為他有13min的時間走6mile到劉易斯維爾所以他不著急

據(jù)機(jī)車乘務(wù)員說,當(dāng)列車表明距離劉易斯維爾13 3/4mile時,列車以35mph的速度行駛,他在一個6psi的應(yīng)用下制動.在經(jīng)過距離懷河約1mile的劉易斯維爾貨場限行標(biāo)志時,列車進(jìn)入霧中;不過機(jī)車乘務(wù)員說他并沒有迷失方向.這位機(jī)車乘務(wù)員認(rèn)為,在劉易斯維爾懷伊河(Lewisville wye)的彎道上,列車沒有充分地減速到10mph的最高授權(quán)速度,所以當(dāng)列車通過距離懷伊河3/5mile的道口時,他將制動管減壓至15-20psi.機(jī)車乘務(wù)員表示,他在距離懷伊約0.5mile處實施了能量制動但由于火車脫軌前發(fā)生了爆炸,因此同時自動實施了緊急制動

主制動員說,當(dāng)列車進(jìn)入地面大霧區(qū)時他迷失了方向,直到斯克昏過去才看到軌道.霧在距離白頭約1/5mile的地方(在這一點上模擬速度超過30mph,這速度太快了不能安全地穿過彎道,他立即去拿能量制動閥.他還沒來得及啟動閥門列車就進(jìn)入了緊急制動狀態(tài),所以他做好了準(zhǔn)備以為機(jī)車會顛覆.當(dāng)本務(wù)機(jī)車進(jìn)入8°的彎道后,制動員感覺到機(jī)車向左側(cè)傾斜并滑動了大約50ft.當(dāng)他試圖從機(jī)車?yán)锍鰜頃r他聽到了爆炸聲.沖擊波把他和機(jī)車乘務(wù)員都撞倒在了司機(jī)室的底部,那2個人從司機(jī)室里爬了出來,他們穿過大火和濃煙來到安全的地方

領(lǐng)頭的制動員回頭看了看坐在重聯(lián)機(jī)車組的制動員但沒有救他;該機(jī)車被大火吞沒

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表:

損毀情況

事故造成2臺機(jī)車大破,43輛脫軌貨車中有20輛報廢,其余的不同程度受損.第12輛貨車的尾部有凹痕,背面油箱撕裂.在7:00和10:00方向間的焊縫處有82in長的裂痕.大約500ft的線路被毀,其中包括1組道岔,另有1070ft的鋼軌報廢

一座J&P大樓和一個物資倉庫被毀,爆炸沖擊區(qū)域內(nèi)的其他幾棟建筑也遭到破壞

人員信息

這位機(jī)車乘務(wù)員在1976年的最后一次體檢中沒有發(fā)現(xiàn)身體缺陷.他已經(jīng)駕駛機(jī)車21年了,在什里夫波特-列維維爾地區(qū)行駛了大約400次.他的同事們認(rèn)為他是一名優(yōu)秀的機(jī)車乘務(wù)員

事故發(fā)生時47歲的主制動員已經(jīng)當(dāng)了10年的制動員,32歲的制動員干了11年,這兩個人在上次體檢時都被認(rèn)為適合執(zhí)行任務(wù)

這位列車長現(xiàn)年60歲,他最后一次體檢是在1974年7月,體檢結(jié)果顯示他適合當(dāng)值.他當(dāng)了15年的列車長.后制動員35歲,他當(dāng)了11年的制動員.他的最后一次身體檢查表明他適合執(zhí)勤

1978年3月28日,當(dāng)工作人員21:00在什里夫波特報到上班時他們已經(jīng)下班9h.每個人休息或睡眠的小時數(shù)無法確定.不過他們的下班時間符合聯(lián)邦政府關(guān)于服務(wù)時間的規(guī)定

列車信息

事故列車由4臺機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車與第1臺重聯(lián)機(jī)車均為U33C型,第3臺重聯(lián)機(jī)車為GP35型,最后一臺為SD40型.機(jī)車配備了動力制動器.26L型空氣制動系統(tǒng),自動緊急制動磨砂,車輪空轉(zhuǎn)探測器,速度指示器,固定和振蕩前燈以及無線電,機(jī)車乘務(wù)員可以通過無線電與車尾乘員,其他列車乘員以及調(diào)度員和操作員進(jìn)行通信”機(jī)車沒有配備可操作的安全控制裝置也沒有速度或事件記錄設(shè)備

機(jī)后第10-11位,第12-15位,第28-29位,第35-41位,第54-57位分別裝載了丁二烯,氯乙烯,四氫呋喃,丙二烯和丁二烯.這些罐車符合美國運輸部(DOT)液體和氣體運輸規(guī)范,破裂的第12輛罐車的容量為25,000加侖并符合DOT 112A340W型罐車護(hù)理的DOT規(guī)范,沒有1輛罐車配備了頭護(hù)罩或頂部和底部的擱架式車鉤

操作方法

列車從什里夫波特到劉易斯維爾按時刻表和列車指令運行;不使用自動信號系統(tǒng).大多數(shù)列車的最高法定速度是40mph;載有危化品的列車則限制在35mph.在脫軌點通過8°彎道的速度限制為10mph.正常的日常交通由每個方向上的四列貨運列車組成,這條線路上沒有旅客列車運行

當(dāng)一輛向北行駛的列車經(jīng)過白河時,機(jī)車乘務(wù)員通常會用大約6psi的壓力來制動.為了使列車減速到所需的10mph,他必須將功率手柄移至惰轉(zhuǎn)位并進(jìn)一步將制動管壓力降低約10psi

如果調(diào)度員不允許列車?yán)^續(xù)通過劉易斯維爾,操作員將通過無線電通知機(jī)車乘務(wù)員.因此列車將在進(jìn)入懷伊前停車

乘務(wù)員按照先到先出的原則分配工作,他們的終點站是阿肯色州的松崖站.在距離松崖198mile的什里夫波特為中途停留的工作人員提供旅館住宿

SRASK列車的機(jī)組人員在晚上21:00值勤時,得到了有關(guān)列車上所有危險物質(zhì)車廂的內(nèi)容和位置的信息.1978年3月28日,不要求監(jiān)督人員接見和評估乘務(wù)員的值勤能力

氣象信息

事故發(fā)生時天空一片昏暗,濕度約為50%.溫度約為53℉,天空晴朗;不過局部的地面有一小片霧影響了能見度.風(fēng)向偏南,風(fēng)速約4mph

火災(zāi)現(xiàn)場

被擊穿的罐車噴出的氯乙烯蒸汽云立即點燃引起爆炸并形成直徑約1000ft的火球.距離罐體1500ft遠(yuǎn)的地方都有震感,當(dāng)?shù)叵啦块T對火災(zāi)做出了反應(yīng);第一批到達(dá)現(xiàn)場的消防隊員認(rèn)為爆炸和火災(zāi)是從J&P石油產(chǎn)品公司開始的.在煙霧和黑暗中,他們沒有意識到列車已經(jīng)脫軌并正在燃燒,他們最初的努力是撲滅軌道旁邊的燃燒建筑和倉庫

點火大約20min后,鐵路官員告訴消防員在火災(zāi)區(qū)還有3輛氯乙烯罐車和2輛丁二烯罐車脫軌,由于有進(jìn)一步破裂的危險,消防員離開了現(xiàn)場.州和地方警察以及民防部門疏散了劉易斯維爾的1700名居民

在接下來的24h內(nèi),當(dāng)紙,塑料顆粒和炭黑等涉及脫軌和火災(zāi)的其他商品被消耗殆盡時,火災(zāi)的強(qiáng)度有所下降.1978年3月30日上午,居民們被允許返回自己的家園

醫(yī)學(xué)和病理學(xué)信息

機(jī)車乘務(wù)員和列車長手上有劃痕,瘀傷和III級燒傷.制動員手臉部有擦傷和挫傷,雙手有II級燒傷,他們已被送往醫(yī)院治療

生存方面

氯乙烯是作為可法蘭壓縮氣體運輸?shù)?泄漏氣體的引燃形成了一個火球,燒毀了破裂管道570ft范圍內(nèi)的樹木和儲存的建筑材料.劉易斯維爾沒有居民住在火球區(qū)域內(nèi)也沒有人受傷.列車上的工作人員有救生索和其他脫軌防護(hù)措施保護(hù)避免直接接觸火球.作為預(yù)防措施,居民被疏散以防火車上的其他危險物質(zhì)罐車破裂

測試與研究

立即對列車剩余的73輛貨車進(jìn)行空氣制動測試.在事故發(fā)生后發(fā)現(xiàn)有4輛貨車的制動失靈,4輛貨車的氣壓過大,對43輛脫軌車廂的機(jī)械檢查發(fā)現(xiàn)沒有導(dǎo)致脫軌的缺陷

事故發(fā)生后,機(jī)車也立即進(jìn)行了檢查.功率手柄在8檔全速位置,自閥手柄在緊急制動位,獨立制動充分應(yīng)用,尾部機(jī)車上的所有操縱桿均在適當(dāng)位置,本務(wù)機(jī)車制動正常

對SRASK 01次貨車上的機(jī)車打磨系統(tǒng)進(jìn)行了測試,發(fā)現(xiàn)工作正常.當(dāng)列車在緊急情況下制動時機(jī)車的打磨系統(tǒng)會自動在軌道上沉積沙子以提高停車能力,當(dāng)時在軌道上發(fā)現(xiàn)的沙子只在出軌機(jī)車的區(qū)域以上

8°彎道的軌道由1951年制造的113磅連續(xù)焊接鋼軌(CWR)組成.每條鋼軌每39ft有16個防爬器固定在7 3/4×11的軌道上.鋼軌由每個拉桿板上的3個道釘固定.這條軌道是用花崗巖道床壓實的,最后一次檢修是在1976年8月.事故發(fā)生前一天一名軌道檢查員駕駛一輛軌道車檢查了該地區(qū)的軌道,沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷

對脫軌區(qū)域的軌道結(jié)構(gòu)和道岔的檢測顯示沒有導(dǎo)致脫軌的缺陷.懷伊道岔被固定并鎖定在主軌道的方向上,在脫軌的機(jī)車區(qū)域曲線的高軌向外橫向移動,在牽引機(jī)車單元的控制區(qū)域有一個大的s彎.所有斷裂的鋼軌都是在脫軌的應(yīng)力下斷裂的,沒有明顯的外部缺陷.對未損壞的軌道結(jié)構(gòu)的測量揭示了以下情況:量規(guī)比標(biāo)準(zhǔn)多1/4到3/4in;校準(zhǔn)范圍從3/4 NCH級到1in多設(shè)計;高軌的超標(biāo)高在5/8到1 1/4in間變化

對劉易斯維爾以南24mile處的熱箱探測器的檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷;然而它的報時鐘卻快了2min.膠帶上的“SRASK 01次貨車暫停運行的時間是1978年3月28日晚23:43

其他信息

當(dāng)SRASK 01次貨車經(jīng)南太平洋抵達(dá)什里夫波特時,它是作為一列直通列車運行的并被要求符合聯(lián)邦法規(guī)49 CFR 232.19.該法規(guī)要求對直通列車進(jìn)行空氣制動測試

原因分析

SFASK 01次貨車在離開什里夫波特前沒有遵守聯(lián)邦電力監(jiān)管規(guī)定.然而在奧爾登橋停車表明列車的制動功能正常.事故發(fā)生后列車的制動并沒有發(fā)現(xiàn)缺陷.然而SSW應(yīng)該審查其在什里夫波特的操作程序以確保車輛段和列車工作人員都正確遵守聯(lián)邦動力制動規(guī)定

對脫軌區(qū)域的軌道和道岔的檢查沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致脫軌的缺陷,事故后對列車的機(jī)車和車輛進(jìn)行了檢查,沒有發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致脫軌的機(jī)械缺陷.當(dāng)后部制動裝置在凌晨24:02用無線電通知劉易斯維爾操作員時,SRASK 01次貨車在21min內(nèi)已駛離熱箱探測器18mile.這將要求平均速度約為51mph,比授權(quán)的速度快16mph.列車距離懷伊還有6mile.要在凌晨24:15前到達(dá)劉易斯維爾,平均速度只需30mph.然而由于接下來接近站場限速標(biāo)志的4mile軌道上只有低等級和低等級,所以列車的速度現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)生了很大的變化,直到機(jī)車乘務(wù)員使用制動并降低速度.事實上當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員在離機(jī)車13/4mile的地方采取最小的制動時,他的速度肯定比規(guī)定的35mph的最高速度要快

事實上車廂里的工作人員在與劉易斯維爾的操作員通過無線電聯(lián)系后,感覺到了制動.這證實了機(jī)車乘務(wù)員確實在列車距離懷伊大約13 /4mile的地方使用了制動,雖然制動可以使列車的速度降到51mph以下但當(dāng)列車經(jīng)過距離懷伊3/5mile的道口時,它仍然大于估計的35mph的速度.此外如果沒有額外的制動或減少功率,列車就會繼續(xù)以超過35mph的速度通過道岔,并從距離懷伊1/5mile的霧中出來

通過8°彎道的限速為10mph.在8°彎道上,本務(wù)機(jī)車的理論顛覆速度為68mph;列車在進(jìn)入彎道時確實沒有達(dá)到這一速度.如果列車的速度超過68mph,本務(wù)機(jī)車很可能就會顛覆而不會破壞軌道,而車輪的轉(zhuǎn)動動作就會撞壞軌道的一側(cè).在這次事故中并沒有發(fā)現(xiàn)這樣的情況.然而本務(wù)機(jī)車的車輪在以大于35mph的速度進(jìn)入彎道時產(chǎn)生的高橫向力足以克服3個道釘?shù)某至亩试S高軌向外移動,列車進(jìn)入彎道時的緊急制動也會增加高軌上產(chǎn)生的側(cè)向力.高軌向外傾斜導(dǎo)致機(jī)車脫軌,超速和脫軌導(dǎo)致機(jī)車離開軌道區(qū)域,拐到左邊的冰面上沿著地面滑行.在彎道外軌處發(fā)現(xiàn)的s型彎道是由于過度的橫向力可能會導(dǎo)致脫軌者的起始點

列車長和制動員說,爆炸發(fā)生在列車停止后.調(diào)查發(fā)現(xiàn)脫軌的起始點就在彎道內(nèi),在脫軌的列車區(qū)域發(fā)現(xiàn)了在緊急制動時撒的沙子.因此不可能如機(jī)車乘務(wù)員所說的緊急制動和爆炸發(fā)生在離脫軌點065mile的地方

由于機(jī)車沒有配備列車運行監(jiān)控裝置,調(diào)查人員不得不依靠每名乘務(wù)員對脫軌前如何處理的回憶.然而由于沒有預(yù)料到事故會發(fā)生,乘務(wù)員們并沒有對旅行的每一個方面都進(jìn)行持續(xù)的記錄,即使他們注意到了他們也沒有把作為事故發(fā)生前的事件.例如當(dāng)列車長注意到在缺少額外的制動裝置時,他認(rèn)為問題出在他對它們位置的錯誤估計上.當(dāng)?shù)诙C(jī)車組的制動員感到過馬路的速度太快時,他認(rèn)為問題是他對他們的位置迷失了方向.本務(wù)機(jī)車的頭制動器.他認(rèn)為煙或霧改變了他對物體確切位置的概念,A11有三個例子表明:這些乘務(wù)員在不知情的情況下未能采取行動控制列車.每個機(jī)組人員都認(rèn)為自己的判斷是錯誤的,相信機(jī)車乘務(wù)員會采取適當(dāng)?shù)男袆觼砜刂苹疖嚨乃俣?這種情況凸顯了列車長和司機(jī)與他們信任并認(rèn)為高效的機(jī)車乘務(wù)員(例如事故發(fā)生時SRASK 01次貨車上的機(jī)車乘務(wù)員)合作的緊急響應(yīng)問題

由于缺乏可操作的安全控制裝置無法自動制動,這也使得“這位聲稱自己沒有迷失方向的工程師的任何可能的疏忽時刻都無法被發(fā)現(xiàn).1972年3月12日,賓州赫恩登發(fā)生兩列賓州中央鐵路公司貨物列車相撞事故.NTSB在報告中建議美國聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)研究機(jī)車司機(jī)室的環(huán)境條件.對此聯(lián)邦鐵路局表示,它將進(jìn)行一項研究，研究完成后將頒布一項必要的條例以糾正不良情況.然而這項研究尚未完成,因此聯(lián)邦政府關(guān)于司機(jī)室環(huán)境條件的要求尚未確立

這起事故的因素表明:機(jī)車乘務(wù)員在距離劉易斯維爾彎道約13 /4mile處進(jìn)行初始最小剎車設(shè)置后沒有做出反應(yīng)并且在進(jìn)入彎道后進(jìn)行緊急剎車應(yīng)用前他沒有進(jìn)行任何額外和必要的剎車應(yīng)用也沒有逐步減少功率.為了抵消由于乘務(wù)人員不作為而引起的問題,NTSB在RAR-73-3報告中還建議聯(lián)邦鐵路局制定法規(guī)要求安裝,使用和維護(hù)故障安全裝置以便在機(jī)車乘務(wù)員喪失工作能力時使列車停車.聯(lián)邦鐵路局答復(fù)說,當(dāng)其人為因素研究完成后它將在必要時頒布條例,糾正不應(yīng)有的情況.由于這項研究尚未完成,關(guān)于在機(jī)車乘務(wù)員喪失工作能力時停止列車的故障保險裝置的聯(lián)邦補(bǔ)償尚未確立

當(dāng)?shù)?3輛車的車身撞到第12輛車沒有保護(hù)措施的油箱頭時,易燃的壓縮氯乙烯迅速壓穿了罐車上82in的裂口.頭部防護(hù)罩可能通過減少后面汽車對油箱的沖擊來防止撕裂.如果護(hù)理中心配備了頂部和底部的擋板,他們可能會排隊進(jìn)一步降低碰撞的概率.NTSB在1978年6月23日發(fā)表的題為《1978年4月4日至6日國家運輸安全委員會關(guān)于脫軌和危險物質(zhì)的分析報告》的報告中討論了這些安全修正措施——頭部防護(hù)罩和頂部和底部架子車鉤.這次事故進(jìn)一步證實了在物資運輸局規(guī)定的最后期限內(nèi)迅速完成多爾112A和114A型罐車改裝的必要性

在事故和爆炸后的黑暗煙霧和火災(zāi)中,消防員無法立即確定爆炸的確切位置和原因.因此第一批趕到現(xiàn)場的消防員并不知道額外的爆炸物的危險,因為他們在聽到第一次爆炸聲時已經(jīng)主動離開了,這一問題的產(chǎn)生是由于脫軌事故發(fā)生在一家石油產(chǎn)品公司附近的不尋常情況以及鐵路部門未能在消防人員迅速趕到現(xiàn)場之前或之后向他們發(fā)出警報.一旦鐵路公司提醒消防隊員注意潛在的危險,疏散和殘骸清理工作就進(jìn)行得非常好.然而需要一個更快速的程序,使鐵路部門和消防員能夠立即聯(lián)系彼此,交換有關(guān)列車的組成和所有潛在危險的信息

調(diào)查結(jié)果

1.SRASK列車沒有遵守什里夫波特的聯(lián)邦動力制動規(guī)定

2.SRASK 01次貨車在接近劉易斯維爾時,自動制動功能正常

3.事故后對脫軌區(qū)域的軌道和開關(guān)進(jìn)行了檢查,沒有發(fā)現(xiàn)有缺陷的情況

4.事故后對SRASK 01次貨車的機(jī)車和護(hù)理進(jìn)行了檢查,發(fā)現(xiàn)沒有導(dǎo)致脫軌的機(jī)械缺陷

5.SRASK列車在接近劉易斯維爾時超過了35mph的最高授權(quán)速度，并以超過10mph的最高授權(quán)速度進(jìn)入8°wye彎道

6.由于未能適當(dāng)減速,機(jī)車乘務(wù)員在進(jìn)入懷伊的8°斜坡后,對列車實施了緊急制動

7.列車脫軌后罐車破裂,泄露的氯乙烯被點燃

8.如果絲錐車裝有護(hù)珠和上下架聯(lián)軸器可能就不會破裂了

9.如果SRASK 01次貨車的機(jī)車配備了安全控制裝置,那么在接近劉易斯維爾時機(jī)車乘務(wù)員可能就會更加小心了

10. 消防員沒有意識到可能發(fā)生爆炸的危險,因為他們在與鐵路官員接觸之前就主動對爆炸做出了反應(yīng)

可能的原因

NTSB認(rèn)定,這起事故的可能原因是機(jī)車乘務(wù)員和其他機(jī)組人員未能按照鐵路總命令的要求,放慢SRASK 1次貨車通過懷伊軌道的限速10mph.由于列車高速行駛和緊急制動,彎道上的高軌橫向移動導(dǎo)致機(jī)車脫軌隨后顛覆以及后面的車輛脫軌,從破裂的罐車中泄漏和點燃的氯乙烯對鐵路設(shè)備和鄰近的工業(yè)廠房和建筑物造成了廣泛而嚴(yán)重的破壞

整改措施

根據(jù)對事故調(diào)查結(jié)果,NTSB重申在類似的事故中向美國聯(lián)邦鐵路管理局提出以下建議:

開發(fā)一種故障安全裝置,以便在機(jī)車乘務(wù)員因疾病或死亡而失去工作能力或睡著的情況下停車.應(yīng)頒布規(guī)定,要求安裝使用和維護(hù)這種裝置.在目前對機(jī)車控制室安全性的調(diào)查中包括了一項對航空環(huán)境條件的研究,這些條件可能分散乘務(wù)員工作注意力或?qū)е滤麄內(nèi)胨?如有不應(yīng)有的披露情況可頒布規(guī)范予以糾正

事故調(diào)查人員

發(fā)布時間:1978年12月7日