規(guī)范化角膜移植手術(shù)，讓更多患者重見光明

角膜移植術(shù)是一種用健康角膜組織替換患者混濁、變性、感染等病變的角膜，達(dá)到治療角膜疾病、提高患眼視力、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)和改善外觀的治療手段。

近年來，角膜移植手術(shù)在我國(guó)不斷得到推廣，更多的醫(yī)生開始學(xué)習(xí)角膜移植手術(shù)。

對(duì)于擬行角膜移植的患者，在采集病史和進(jìn)行輔助檢查時(shí)應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注什么？如何選擇合適的手術(shù)方式、做好術(shù)后管理、正確處理術(shù)后并發(fā)癥？又有那些新技術(shù)被應(yīng)用于角膜移植？

本期邀請(qǐng)到西安愛爾古城眼科醫(yī)院眼表角膜病科康瑾醫(yī)生為我們答疑解惑。

首先就是病史評(píng)估，角膜病情況復(fù)雜、原因多樣，特別是需要進(jìn)行角膜移植的患者。面對(duì)這些患者，在病史評(píng)估上有什么注意事項(xiàng)？

完善的病史有助于明確角膜病的診斷，幫助判斷手術(shù)的適應(yīng)癥和選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，制定圍手術(shù)期處理方案。需要重視以下幾個(gè)方面：

（1）癥狀：要特別注意患者視力下降的時(shí)間，有無(wú)眼痛、畏光、流淚等癥狀及其持續(xù)時(shí)間等；

（2）發(fā)病年齡：是否為兒童期發(fā)病，是否存在先天因素；

（3）起病速度以及病程長(zhǎng)短：是否起病很急，仍然在急性期；

（4）既往眼病史及全身病史：是否有其他眼病，是否伴有全身結(jié)締組織疾病、糖尿病等，是否進(jìn)行過器官移植，這些都會(huì)對(duì)手術(shù)造成影響；

（5）外傷史：在我國(guó)，有相當(dāng)一部分患者是由于外傷，比如嚴(yán)重化學(xué)燒傷、熱灼傷等損傷了角膜，這些患者常常伴有角膜緣干細(xì)胞功能和淚膜功能異常，需注意角膜移植手術(shù)時(shí)機(jī)，常需要先進(jìn)行或聯(lián)合進(jìn)行眼表重建手術(shù)；

（6）其他：還應(yīng)了解患者既往眼部和全身用藥史，如長(zhǎng)期使用激素、免疫抑制劑等，以便制定個(gè)性化的圍手術(shù)期用藥方案，充分告知患者可能的預(yù)后。

您提到需要關(guān)注起病速度和病程長(zhǎng)短，能否進(jìn)行具體講解？

康瑾醫(yī)生提到，第一是起病速度：有些患者起病很急，病情發(fā)展迅速，比如細(xì)菌性角膜炎。如藥物治療2周以上，病情遷延不愈甚至加重，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。真菌性角膜炎則起病較慢，病毒性角膜炎易反復(fù)發(fā)作。根據(jù)不同發(fā)病特點(diǎn)，可幫助初步判斷感染類型。

其二是病程長(zhǎng)短：比如在感染性角膜炎患者中，如果藥物治療有效，一般主張等待病情穩(wěn)定3-6個(gè)月以上再進(jìn)行角膜移植術(shù)；對(duì)于化學(xué)灼傷的患者，在灼傷的早期由于眼部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，角膜移植手術(shù)并發(fā)癥較多，因此，除非角膜存在較大的穿孔風(fēng)險(xiǎn)，需要行治療性角膜移植的，否則都先以保守治療為主。一般在傷后6個(gè)月甚至是1年以上，待眼部炎癥反應(yīng)靜止后再行角膜移植。

角膜移植手術(shù)方式多樣，如穿透性角膜移植、板層角膜移植、角膜內(nèi)皮移植等，對(duì)于不同術(shù)式我們要如何進(jìn)行選擇？它們的適應(yīng)證是什么呢？

隨著角膜移植技術(shù)的發(fā)展，角膜移植的方式也越來越多樣。

（1）穿透性角膜移植術(shù)：各種原因?qū)е碌娜珜咏悄ぐ装摺⒉荒芸刂频母腥拘匀珜咏悄兓蚪悄ご┛?、伴有角膜基質(zhì)異常的角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償?shù)龋?/p>

（2）板層角膜移植術(shù)：一般來說，未累及角膜內(nèi)皮的病變應(yīng)盡可能考慮進(jìn)行板層角膜移植術(shù)。圓錐角膜、角膜基質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、角結(jié)膜皮樣瘤、免疫相關(guān)性角膜病及未累及全層的各種原因?qū)е碌慕悄ぐ装吆桶唪琛⒉荒芸刂频奈锤腥救珜咏悄さ母腥拘越悄ぱ椎龋?/p>

（3）角膜內(nèi)皮移植術(shù)：角膜基質(zhì)基本正常的角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償、大泡性角膜病變、Fuchs角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良等。

（4）人工角膜移植術(shù)：適用于高危的角膜移植，即移植的角膜存活的可能性不大，或者出現(xiàn)反復(fù)排斥反應(yīng)或大量新生血管長(zhǎng)入。

術(shù)者應(yīng)在增視和提高手術(shù)成功率方面做好平衡，正確把握手術(shù)的適應(yīng)證，并結(jié)合自身手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧，選擇合適的手術(shù)方式。

對(duì)于隨訪的時(shí)間我們有什么建議或者要求呢？

（1）常規(guī)的術(shù)后隨訪時(shí)間為術(shù)后1天、1周，前3個(gè)月為每月1或2次，1年內(nèi)逐步過渡到1~2個(gè)月1次。

（2）除常規(guī)隨訪外，如果患者發(fā)生眼紅、眼痛、視力下降等癥狀，應(yīng)當(dāng)立即就診，這種情況可能是發(fā)生了免疫排斥反應(yīng)。

（3）另外根據(jù)不同的手術(shù)方式，對(duì)隨訪時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。比如板層角膜移植成功率較高，可以讓患者一個(gè)月復(fù)查一次，如果沒有問題，半年以后調(diào)整到兩到三個(gè)月復(fù)查一次。對(duì)于穿透移植特別是高危移植的患者，可能需要提高復(fù)診頻率。

近年來角膜移植技術(shù)突飛猛進(jìn)，現(xiàn)在有什么新的技術(shù)手段用于角膜移植？隨著科技的不斷地往前發(fā)展，很多新技術(shù)被應(yīng)用于角膜移植術(shù)上。

（1）飛秒激光輔助角膜移植手術(shù)（FLAK）：相比傳統(tǒng)環(huán)鉆輔助角膜移植手術(shù)， FLAK制備角膜植片和植床更加精細(xì)，從而可獲得更好的光學(xué)性角膜移植手術(shù)效果。

（2）人工角膜：為多次角膜移植失敗、嚴(yán)重眼燒傷（化學(xué)燒傷、熱燒傷）、自身免疫相關(guān)性及瘢痕性角結(jié)膜疾病等終末期角膜盲患者帶來復(fù)明希望。新出現(xiàn)的人工角膜內(nèi)皮，通過前房注射直接貼合至角膜內(nèi)表面，代替受損的內(nèi)皮。人工角膜與傳統(tǒng)的角膜移植手術(shù)存在著諸多不同，我們?nèi)匀恍枰e累更多的使用經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范化人工角膜移植手術(shù)。

醫(yī)生總結(jié)

隨著手術(shù)技術(shù)，手術(shù)設(shè)備，眼庫(kù)建設(shè)等的迅速發(fā)展，我國(guó)開展角膜移植術(shù)的醫(yī)院較前明顯增多，各類角膜移植術(shù)的數(shù)量也大幅增加。與此同時(shí)，我國(guó)在角膜移植術(shù)的臨床應(yīng)用方面仍然存在許多問題，需要進(jìn)一步規(guī)范。當(dāng)更多的眼科醫(yī)生能熟練地掌握角膜移植術(shù)，同時(shí)隨著技術(shù)的進(jìn)一步往前發(fā)展與改進(jìn)，一定能讓我國(guó)更多的角膜盲患者重見光明。

我們要規(guī)范化角膜移植手術(shù)，讓更多的醫(yī)生掌握這門技術(shù)，讓更多患者重見光明。

——西安愛爾古城眼科醫(yī)院眼表角膜病科醫(yī)生 康瑾