2023年1月30日夜間22時20分許，上海萬某工程有限公司在JN某某大廈電梯維修作業(yè)時，發(fā)生一名工人從電梯轎廂頂上墜落死亡的事故。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《上海市實施<生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例>的若干規(guī)定》（滬府發(fā)[2018]7號）等法律法規(guī)，依據(jù)《黃浦區(qū)人民政府關(guān)于同意授權(quán)黃浦區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查牽頭單位的批復(fù)》（黃府發(fā)字[2011]5號）的授權(quán)，黃浦區(qū)應(yīng)急管理局牽頭組織由黃浦公安分局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)總工會等部門組成聯(lián)合調(diào)查組，對“1.30”高處墜落死亡事故開展調(diào)查。

“1.30”高處墜落死亡事故調(diào)查組成立后，要求該起事故的業(yè)主方、物業(yè)方、施工方三家單位的負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員組成“1.30”死亡事故善后維穩(wěn)工作小組,事故調(diào)查組成員及時跟進(jìn)，密切關(guān)注相關(guān)動態(tài)。工作小組成員單位各司其職、合理分工，妥善平穩(wěn)落實好死者家屬的善后工作，確保死者家屬善后工作快速處置、妥善解決，確保輿情平穩(wěn)，至2月5日，死者單位上海萬某工程有限公司已與死者家屬簽署了善后賠償協(xié)議書。

聯(lián)合調(diào)查組通過調(diào)取相關(guān)監(jiān)控影像視頻、查閱相關(guān)資料、事故現(xiàn)場勘察、調(diào)查筆錄取證、委托有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)上海市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗技術(shù)研究院對事故現(xiàn)場進(jìn)行檢測等，按照“四不放過”的原則，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對事故責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議及事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.業(yè)主方：上海某某造船集團(tuán)（上海）房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營有限公司（以下簡稱某某造船集團(tuán)）。

2.物業(yè)管理方：上海海某某某物業(yè)管理有限公司（以下簡稱海某某某物業(yè)），JN某某大廈系海某某某物業(yè)管理的一個項目，該項目由項目總（物業(yè)經(jīng)理）總負(fù)責(zé)，獨立運(yùn)作JN某某大廈物業(yè)管理相關(guān)業(yè)務(wù)，下設(shè)安保、工程和保潔等部門。

3.電梯維修方：上海萬某工程有限公司（以下簡稱萬某工程公司）。

（二）相關(guān)單位合同關(guān)系：

某某造船集團(tuán)與海某某某物業(yè)簽訂合同，委托海某某某物業(yè)提供JN某某大廈物業(yè)管理服務(wù)，大廈建筑面積43488.74㎡，核定總費(fèi)用人民幣112xxxx42.56元/年。海某某某物業(yè)與萬某工程公司簽訂合同，委托萬某工程公司提供JN某某大廈12部電梯設(shè)備維修保養(yǎng)服務(wù)，保證電梯設(shè)備安全正常運(yùn)行，服務(wù)內(nèi)容包括：電梯設(shè)備的維修保養(yǎng)、年檢、限速器校驗、緊急救援等服務(wù)，合同總金額人民幣47xxx0元/年。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶救情況

2023年1月30日夜間22時20分左右，萬某工程公司電梯維修工姜某某在JN某某大廈維修4號電梯施工作業(yè)時，從停在28樓的該電梯轎廂頂上墜落至1樓電梯井底部，23時37分，黃浦消防救援支隊人員將姜某某從電梯井抬出，120救護(hù)人員確定其已當(dāng)場死亡。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故造成人員傷亡情況

死者基本情況：姜某某，男，江蘇沭陽人，321xxxxxxxxxxxx439，生前供職于萬某工程公司。經(jīng)事發(fā)當(dāng)天到達(dá)現(xiàn)場的黃浦公安刑偵民警勘察認(rèn)定，姜某某已當(dāng)場死亡，符合高墜特征，排除他殺的可能。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失：約160萬元。

四、事故調(diào)查相關(guān)情況

（一）事發(fā)電梯使用單位海某某某物業(yè)，設(shè)備注冊代碼3110xxxxxxxxxxxx70004，設(shè)備類型：曳引與強(qiáng)制驅(qū)動電梯，設(shè)備品種：曳引驅(qū)動乘客電梯，2022年3月15日經(jīng)上海市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗技術(shù)研究院年檢合格，已出具《曳引與強(qiáng)制驅(qū)動電梯定期檢測報告》（報告編號：TNSH712022003601，下次檢驗日期2023年3月，事發(fā)當(dāng)時電梯在定期檢驗有效期內(nèi)）。

（二）姜某某經(jīng)專業(yè)考試合格后，由上海市普陀區(qū)市場監(jiān)督管理局核發(fā)特種設(shè)備作業(yè)人員證書，作業(yè)項目為電梯修理，有效期至2025年4月，具備電梯維修專業(yè)資格。

（三）萬某工程公司與姜某某于2021年7月1日簽訂了“全日制勞動合同書”，勞動用工關(guān)系確立，姜某某在進(jìn)萬某工程公司之前已在JN某某大廈擔(dān)任電梯維修工，從2021年7月1日起，萬某工程公司就地任命姜某某，駐點維護(hù)維修保養(yǎng)JN某某大廈的12臺電梯。

（四）經(jīng)調(diào)取相關(guān)監(jiān)控視頻，查閱相關(guān)資料、黃浦公安刑偵支隊現(xiàn)場勘察和區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場監(jiān)管局事故聯(lián)合調(diào)查組人員對事故的相關(guān)情況調(diào)查取證，以及五里橋街道派出所民警事發(fā)當(dāng)晚做的筆錄佐證，事故調(diào)查組還原了本起事故發(fā)生前后的相關(guān)細(xì)節(jié)：2023年1月28日，海某某某物業(yè)JN某某大廈物業(yè)經(jīng)理黃正榮早上上班時發(fā)現(xiàn)大廈4號電梯不能正常運(yùn)行，隨即告訴萬某工程公司電梯維修工姜某某抓緊維修（海某某某物業(yè)的“電梯故障報修統(tǒng)計表”也記錄了事發(fā)電梯1月28日的故障報修情況），姜某某看了情況后，說需要更換一個零件，過幾天才能去排除故障，1月30日夜間20時31分，姜某某騎電瓶車進(jìn)入JN某某大廈，一分鐘后背著工具包出現(xiàn)在大廈5號電梯口，隨后進(jìn)入電梯轎廂，從工具包里取出萬用表，坐5號電梯上到28層，20點35分，姜某某從28層電梯口打開4號電梯門，進(jìn)入了4號電梯轎廂頂，22時20分左右，姜某某胞弟姜某勇在4號電梯一樓門口聽到一聲異響，隨即打開電梯門后，發(fā)現(xiàn)姜某某已躺在電梯井底部，當(dāng)場打了110電話。

經(jīng)上海市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗技術(shù)研究院對事發(fā)部位4號電梯轎廂頂及周邊區(qū)域范圍的現(xiàn)場勘察，發(fā)現(xiàn)了姜某某乘坐電梯去28樓時隨身攜帶的萬用表和工具包，姜某某系萬某工程公司JN某某大廈駐點電梯維修工，接報后第三天夜間到事發(fā)故障電梯的轎廂頂（屬于其職務(wù)工作內(nèi)容和區(qū)域的范圍，監(jiān)控視頻顯示，姜某某從20點35分進(jìn)入4號電梯轎廂頂至事故發(fā)生未離開過該區(qū)域）的行為不能排除電梯維修作業(yè)，應(yīng)認(rèn)定為職務(wù)工作行為，系在電梯維修工作過程中發(fā)生的高處墜落死亡事故。

（五）姜某某接到海某某某物業(yè)4號電梯故障維修指令，告訴物業(yè)需要更換一個零件，過幾天再去維修的原因后，在既未通知海某某某物業(yè)，又未在萬某工程公司工作微信群里進(jìn)行報備報告，獨自一人30日夜間8點35分去維修電梯，在缺乏現(xiàn)場安全監(jiān)管和人員防護(hù)的情況下實施夜間特種作業(yè)維修作業(yè)行為，進(jìn)入停在28層的存在墜落風(fēng)險的電梯轎廂頂高處作業(yè)未落實防墜保護(hù)措施，且未在所維修電梯位置的首層放置“檢修停用”指示牌。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

死者姜某某安全自我保護(hù)意識不強(qiáng)，電梯維修作業(yè)未向物業(yè)和公司報備，夜間一人在存在墜落風(fēng)險的電梯轎廂頂上作業(yè)未采取墜落保護(hù)措施，是導(dǎo)致該起死亡事故的直接原因。

（二）間接原因

1.萬某工程公司對外派電梯維修工安全管理存在隱患，公司盡管有微信工作群，外派駐點工作人員維修作業(yè)需要在工作群報備，但在教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力，缺乏切實管理措施和有效管理手段，導(dǎo)致JN某某大廈外派駐點人員姜某某在無報備手續(xù)的情況下，未采取任何墜落保護(hù)措施，獨自一人在有墜落風(fēng)險的28樓轎廂頂維修作業(yè)，加之事發(fā)當(dāng)天JN某某大廈駐點人員姜某某的夜間特殊工種維修作業(yè)時無現(xiàn)場安全監(jiān)管和人員防護(hù)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

2.海某某某物業(yè)對駐點電梯維修人員的安全管理存在隱患，對第三方工作人員電梯維修作業(yè)前應(yīng)及時報備疏于管理，1月28日海某某某物業(yè)告知姜某某去排除電梯故障,姜某某未經(jīng)報備，1月30日晚8時31分經(jīng)過門崗進(jìn)入大廈,獨自一人在有墜落風(fēng)險的28樓轎廂頂維修作業(yè),該公司《電梯維修保養(yǎng)制度》第一條明確指出，“電梯維修時，應(yīng)由至少二名持證人員進(jìn)行，確保工作安全和維修質(zhì)量”，海某某某物業(yè)JN某某大廈物業(yè)經(jīng)理黃某榮在督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全隱患方面存有疏漏，事發(fā)當(dāng)天現(xiàn)場缺乏安全監(jiān)管,對承包單位萬某工程公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故聯(lián)合調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該起一人死亡事故定性為一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）死者姜某某安全自我保護(hù)意識不強(qiáng)，電梯維修作業(yè)未向物業(yè)和公司報備，夜間一人在存在墜落風(fēng)險的電梯轎廂頂上作業(yè)未采取墜落保護(hù)措施，直接引發(fā)該起死亡事故的發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因姜某某已死亡，聯(lián)合調(diào)查組建議，其責(zé)任不予追究，免于處罰。

（二）萬某工程公司事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

萬某工程公司對外派電梯維修工安全管理存在隱患，在教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力，對外派駐點工作人員維修作業(yè)前應(yīng)及時報備缺乏切實管理措施和有效管理手段，導(dǎo)致姜某某獨自一人夜間特殊工種維修作業(yè)時無現(xiàn)場安全監(jiān)管和人員防護(hù)，應(yīng)承擔(dān)該起死亡事故生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依照國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)對萬某工程公司處以罰款人民幣三十萬元的行政處罰。

萬某工程公司應(yīng)按照企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)管理制度，對相關(guān)責(zé)任人員作出相應(yīng)的處罰，并提出有針對性的整改意見，切實落實整改措施，將相關(guān)情況一并報黃浦區(qū)應(yīng)急管理局。

三、海某某某物業(yè)事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

海某某某物業(yè)對駐點電梯維修人員的安全管理存在隱患,對第三方工作人員電梯維修作業(yè)前應(yīng)及時報備疏于管理，導(dǎo)致姜某某獨自一人夜間特殊工種維修作業(yè)時無現(xiàn)場安全監(jiān)管，對承包單位萬某工程公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，應(yīng)承擔(dān)該起死亡事故物業(yè)管理方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任，海某某某物業(yè)JN某某大廈物業(yè)經(jīng)理黃某榮在督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全隱患方面存有疏漏，應(yīng)對本起死亡事故的發(fā)生承擔(dān)生產(chǎn)經(jīng)營單位項目主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依照國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)對黃某榮處以罰款上一年度個人年收入百分之四十的行政處罰。

海某某某物業(yè)應(yīng)按照企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)管理制度，對相關(guān)責(zé)任人員作出相應(yīng)的處罰，并提出有針對性的整改意見，切實落實整改措施，將相關(guān)情況一并報黃浦區(qū)應(yīng)急管理局。

七、事故防范和整改措施

為深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生，相關(guān)單位應(yīng)開展自查自糾，舉一反三，按照“四不放過”的原則，采取切實有效措施，落實各項整改工作。

萬某工程公司應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對外派工作人員嚴(yán)格執(zhí)行公司電梯維修保養(yǎng)工作流程的管理，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，分門別類細(xì)化工作要求，采取切實管理措施和有效管理手段，嚴(yán)格落實施工作業(yè)報備派單工作制度，堵塞電梯維修保養(yǎng)報備流程管理環(huán)節(jié)的漏洞；健全和完善施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作機(jī)制，切實提高每一名施工作業(yè)人員遵守工作制度和嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)作業(yè)過程中相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的自覺性，提高作業(yè)人員安全生產(chǎn)基本技能和自我保護(hù)意識；加強(qiáng)施工作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員違法違章作業(yè)行為，把各類事故隱患消除在萌芽狀態(tài)。

海某某某物業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》關(guān)于發(fā)包單位的安全生產(chǎn)法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定要求，切實履行對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)存在安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時督促整改，在日常管理檢查工作中，必須注重過程和細(xì)節(jié)，提高管理人員的工作責(zé)任心，細(xì)化相關(guān)管理人員的崗位職責(zé)規(guī)范要求，及時發(fā)現(xiàn)和制止各類違法違章作業(yè)行為，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

事故調(diào)查組

2023年3月8日