股骨頸骨折通常發(fā)生在老年骨質(zhì)疏松患者中，由低能量創(chuàng)傷事件造成。股骨頸骨折在遭受高能量創(chuàng)傷后的年輕患者中并不常見(jiàn)。雖然雙側(cè)股骨頸同時(shí)骨折相對(duì)少見(jiàn)，但在相關(guān)的骨代謝性疾病如腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、骨軟化癥和骨質(zhì)疏松癥中也有報(bào)道。

愛(ài)思唯爾旗下全醫(yī)學(xué)信息平臺(tái)ClinicalKey中，期刊International Journal of Surgery Case Reports報(bào)告了一例37歲男性雙側(cè)股骨頸骨折的病例，兩大因素的疊加，讓這位年輕患者得了“老年病”。

簡(jiǎn)要病史??

患者，亞洲男性，37歲，高血壓繼發(fā)慢性腎病口服降壓藥17年，無(wú)類似家族史及遺傳病史。患者癲癇發(fā)作時(shí)正躺在床上，癲癇持續(xù)30分鐘后被送至急診，患者的姐姐目擊了發(fā)作過(guò)程，并提供了病史。

患者發(fā)作后無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)尿失禁。癲癇發(fā)作最初局限于面部，最后擴(kuò)散到身體的其他部位，有抽搐和重復(fù)動(dòng)作。這些特征符合全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。患者不用任何行走輔助設(shè)備可獨(dú)立行走。

最后，患者被送到急診室，在急診室又發(fā)作了一次癲癇，持續(xù)了大約2分鐘。患者最初由急診醫(yī)生給予1 g負(fù)荷劑量左乙拉西坦(KEPPRA)靜脈注射治療。患者指出，這是他第一次癲癇發(fā)作，之前沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。

檢查?

在急診室第二次發(fā)作后，臨床檢查顯示，患者神志清醒，反應(yīng)靈敏，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)和人物有辨別能力，無(wú)呼吸困難。患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，格拉斯哥評(píng)分為15/15。

初步檢查顯示雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)脫位，患者在有意識(shí)的鎮(zhèn)靜下雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)脫位由頜面外科醫(yī)生成功復(fù)位。

肌肉骨骼檢查顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)壓痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小，皮膚無(wú)明顯變色，無(wú)傷口，無(wú)軟組織腫脹。雙側(cè)周?chē)窠?jīng)血管評(píng)估正常。骨盆X線片（如圖1）顯示雙側(cè)經(jīng)股骨頸骨折Garden 4型。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)成像顯示無(wú)其他部位骨折。

實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥(鈉114 mEq/L)，低鉀血癥(鉀2.8 mmol/L)，低鈣血癥(鈣1.49 mg/dL，校正鈣0.43 mg/dL)，血尿素氮升高(BUN 46.4 mmol/L)，肌酐升高(肌酐1290 umol/L)，絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(ANC) 8.1。動(dòng)脈血?dú)怙@示代謝性酸中毒(PH 7.27, PO2 67, PCO2 25, BE -13.6, HCO3 116)，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(PTH 1588 pg/mL)。

治療

患者被轉(zhuǎn)送到醫(yī)療小組，逐步糾正電解質(zhì)，并在術(shù)前進(jìn)行血液透析優(yōu)化。經(jīng)醫(yī)療優(yōu)化后，患者在透視輔助下采用8mm空心螺釘以倒三角形構(gòu)型進(jìn)行雙側(cè)股骨頸骨折復(fù)位固定術(shù)（如圖2）。

術(shù)后第1天，患者首先使用輪椅進(jìn)行活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月，改用步行架進(jìn)行能耐受的負(fù)重活動(dòng)。

患者出院后，在術(shù)后的6周、12周、6個(gè)月、9個(gè)月和1年在門(mén)診進(jìn)行隨訪，定期影像學(xué)檢查評(píng)估骨愈合情況以及監(jiān)測(cè)股骨頭有無(wú)缺血性壞死。手術(shù)固定一年后，患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍完整，影像學(xué)顯示骨折完全愈合，無(wú)股骨頭缺血性壞死（如圖3所示）。患者繼續(xù)定期在癲癇診所隨訪，并持續(xù)服用左乙拉西坦500mg，每日兩次，以控制癲癇發(fā)作。

討論?

年輕患者的股骨頸骨折通常由高能量創(chuàng)傷所致，而且絕大多數(shù)是單側(cè)股骨頸骨折。雙側(cè)股骨頸骨折在年輕人中比較罕見(jiàn)。它通常與代謝性疾病有關(guān)。在已有的影響骨強(qiáng)度的疾病下，包括但不限于骨質(zhì)疏松癥、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、低鈣驚厥伴癲癇發(fā)作等，低能量創(chuàng)傷甚至沒(méi)有外傷史也可能會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)股骨頸受累。

1956年，Andreini提出，骨盆-轉(zhuǎn)子肌肉同時(shí)收縮是驚厥后髖關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣闹饕?。他認(rèn)為無(wú)論股骨和骨盆的相對(duì)位置如何，只有這些肌肉可以發(fā)揮出促使骨折的力量。Devkota等人報(bào)道了一個(gè)類似的病例，患者有慢性腎病，嵌入性股骨頸骨折，無(wú)外傷史，無(wú)癲癇發(fā)作史。他們將骨折的原因歸咎于慢性腎衰竭的繼發(fā)性改變，這種改變會(huì)顯著影響骨骼礦物質(zhì)并降低骨骼結(jié)構(gòu)，增加患者發(fā)生非創(chuàng)傷性病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

在本病例中，腎功能衰竭對(duì)骨礦化過(guò)程產(chǎn)生慢性影響，導(dǎo)致骨質(zhì)量下降，以及全面性強(qiáng)直-陣攣大發(fā)作，肌肉劇烈收縮，這兩個(gè)因素共同作用導(dǎo)致雙側(cè)股骨頸骨折。文獻(xiàn)中也報(bào)道過(guò)其他罕見(jiàn)的相關(guān)損傷，如肩關(guān)節(jié)后脫位、肱骨近端骨折、肩胛骨骨折、蓋氏骨折、脊柱骨折等。尋找創(chuàng)傷事件后的其他相關(guān)損傷是必要的，漏掉相關(guān)損傷可能導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙。因此，對(duì)強(qiáng)直陣攣性抽搐的患者進(jìn)行骨盆、脊柱和肩部的篩查非常重要。

股骨頸骨折需要外科手術(shù)治療，根據(jù)患者的年齡，手術(shù)方式可分為手術(shù)固定及股骨頭置換術(shù)。

年輕患者治療的首要目標(biāo)應(yīng)是保護(hù)髖關(guān)節(jié)?？梢圆捎貌煌姆椒▉?lái)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，如使用空心加壓螺釘固定(如本例中所做的)，或使用動(dòng)力髖關(guān)節(jié)螺釘固定。

此外，對(duì)于低需求生活方式的老年患者，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能是更好的選擇。治療這類患者需要考慮的另一個(gè)因素是癲癇發(fā)作要控制理想，特別是已經(jīng)存在代謝性骨病的患者，這可能會(huì)降低病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

雖然任何股骨頸骨折都可能發(fā)生骨壞死，但在移位型股骨頸骨折Garden 3型和Garden 4型中更為常見(jiàn)，發(fā)生率估計(jì)為11-40%。應(yīng)經(jīng)常與患者討論嚴(yán)重的并發(fā)癥，因?yàn)椴l(fā)癥可能導(dǎo)致潛在的長(zhǎng)期不愈合和不良結(jié)局，最終需要關(guān)節(jié)置換。

總結(jié)??

對(duì)于代謝性疾病繼發(fā)的骨折病例，特別是出現(xiàn)全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作的年輕患者，應(yīng)篩查雙側(cè)股骨頸有無(wú)骨折。

病因是多因素的，治療的外科醫(yī)生應(yīng)了解可能影響骨質(zhì)量的誘發(fā)因素，即使是低能量或非創(chuàng)傷性事件也會(huì)增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

在治療這些患者時(shí)，保護(hù)髖關(guān)節(jié)應(yīng)始終是首要目標(biāo)。

本文作者：何茫然