警世錄：西南航空的1988，機(jī)械故障致飛機(jī)墜毀，108人無一生還
feiji 文/小鉗
▲伊爾-18型客機(jī)（圖/民航圖庫）
1988年1月18日這天，（當(dāng)年的）西南航空公司一架伊爾18-222號飛機(jī)在執(zhí)行航班任務(wù)的時候，于夜間在重慶市龍鳳場新民村界內(nèi)失事墜毀，機(jī)上乘客加機(jī)組總計108人，無一幸存... ...
※ 主要參考材料：
《中國特大事故警世錄》，中國勞動出版社，P63-71
《告別災(zāi)難》，改革出版社，P16-18
快要到機(jī)場了，發(fā)動機(jī)出現(xiàn)了故障
▲事故航班的路線圖（圖/百度地圖）
1988年1月18日，中國西南航空公司飛行員尹某機(jī)組，駕駛著一架伊爾-18型，222號客機(jī)執(zhí)行成都->重慶->北京->重慶的航班任務(wù)。
當(dāng)天早上9點32分，飛機(jī)由成都起飛，10點41分于重慶落地，10點47分由重慶起飛，下午1點17分在北京首都機(jī)場落地。
落地之后，該機(jī)在首都機(jī)場更換了前右輪輪胎，并補(bǔ)充了一些航材，休整之后，當(dāng)晚7點05分由北京起飛，預(yù)計是當(dāng)晚9點43分到達(dá)合川走廊，9點50分到達(dá)重慶白市驛機(jī)場的上空，9點58分落地。
從北京起飛之后，經(jīng)過2小時42分鐘的飛行，該機(jī)臨近合川走廊，飛行一切正常。5分鐘之后，機(jī)組報告稱：“高度3000米進(jìn)走廊了”，同時向機(jī)場方向飛行。
9點54分14秒，機(jī)組報告“高度現(xiàn)在2100米，第四發(fā)順槳了，第四發(fā)故障，我現(xiàn)在上升高度，爭取通場后回成都去”，地面管制員聽到報告后同意去成都。
▲白市驛機(jī)場圖片（圖/快懂百科）
根據(jù)飛行記錄數(shù)據(jù)的分析可以發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)晚9點48分40秒的時候，222號飛機(jī)的法向過載開始劇烈變化，并開始向右轉(zhuǎn)——這是因為第四發(fā)動機(jī)順槳未成功產(chǎn)生了很大的負(fù)拉力，飛機(jī)才向右轉(zhuǎn)彎的，所以這個右轉(zhuǎn)并不是機(jī)組成員主動進(jìn)行的操縱。
2分鐘之后，機(jī)組報告“還是到重慶本場落地”，地面管制員再度同意，并向機(jī)組詢問具體是什么故障，可是并沒有收到機(jī)組的回答。
此時飛機(jī)繼續(xù)右轉(zhuǎn)彎并上升到了2661米高度，轉(zhuǎn)了一圈，飛行速度大約是380公里/時，時間6分鐘。這段時間空地之間是一直在持續(xù)進(jìn)行相互呼叫的，可是由于機(jī)上的發(fā)射機(jī)按鈕連續(xù)7分鐘沒有松開，所以雙方之間沒有形成通話。
9點57分鐘左右，該機(jī)的4號發(fā)動機(jī)墜落在位于重慶白市驛機(jī)場357°方位，距離34公里處。4號發(fā)動機(jī)和其短艙的墜落，使得飛機(jī)的右機(jī)翼局部區(qū)域氣動外形破壞，飛機(jī)發(fā)生了嚴(yán)重的抖動，操縱困難，被迫繼續(xù)右轉(zhuǎn)，進(jìn)入到第二大圈的飛行中。
從9點58分19秒到10點01分49秒，機(jī)組連續(xù)11次報告說：“嚴(yán)重抖動”，“三個人的力量都操縱不了”，并且飛機(jī)的航向“改不回去”。10點03分00秒和10點04分37秒的時候，機(jī)組還兩次報告了1號發(fā)動機(jī)的馬力加不上去，22點07分19秒，機(jī)組又報告：“下降高度了”，“我現(xiàn)在已經(jīng)很困難了”。
第二大圈的飛行高度從2600米降到了2300米，速度仍然是380公里/時，時間大約為13分40秒。
當(dāng)晚10點07分57秒，飛機(jī)沿著五邊延長線向機(jī)場方向直線下降，下降的速率達(dá)到了5~6米/秒。
10點09分的時候，機(jī)組報告1號發(fā)動機(jī)順槳，隨后報告“雷達(dá)注意觀察我飛機(jī)，報一下我們距離”。
10點10分17秒以后，著陸雷達(dá)數(shù)次報告出飛機(jī)的相對距離。
10點13分17秒，機(jī)組報告直接向南落地。當(dāng)時飛機(jī)的航向為190度，基本已經(jīng)對正了跑道，但是距離機(jī)場20公里的時候，飛機(jī)突然再次右轉(zhuǎn)，機(jī)組報告稱根本控制不住。
10點16分25秒，飛機(jī)高度機(jī)繼續(xù)下降至90米，機(jī)組全力操縱飛機(jī)左轉(zhuǎn)，向機(jī)場方向修正，并把高度拉到150米。
10點17分16秒，飛機(jī)終因保持不住高度，碰撞土坡而墜毀。飛機(jī)的主體墜落在白市驛機(jī)場西北320度方向，距離5.7公里處的龍鳳場新民村界內(nèi)，飛機(jī)的殘骸散布于長300米，寬150米的土坡和水田中，整個飛機(jī)粉碎性解體，機(jī)上搭乘的98名旅客和10名機(jī)組人員無一幸存。
問題到底出在哪里？
▲常見的機(jī)組成員構(gòu)成（圖/侯聰）
經(jīng)過事后的全面、細(xì)致調(diào)查，此次事故的基本事實有：
機(jī)組由正駕駛員3人，領(lǐng)航員1人，報務(wù)員2人，機(jī)械員1人，安全員1人，乘務(wù)員2人組成，按照當(dāng)時的天氣條件和航班任務(wù)情況，機(jī)組人員的技術(shù)水平和人員數(shù)量是完全能夠勝任此次飛行任務(wù)的；
機(jī)組全體人員的身體狀態(tài)健康且飛行操縱規(guī)范、合格；
根據(jù)氣象預(yù)報和當(dāng)天實際天氣情況，當(dāng)晚白市驛機(jī)場是符合開放條件的；
通訊設(shè)備工作狀態(tài)良好，開機(jī)及時，地空之間的聯(lián)絡(luò)是暢通的；
燈光、導(dǎo)航設(shè)備、著陸雷達(dá)等設(shè)備工作也都是正常的；
這架伊爾18-222號飛機(jī)在使用壽命范圍內(nèi)；
四臺發(fā)動機(jī)也都在保用時間范圍內(nèi)。
▲客機(jī)發(fā)動機(jī)起火案例參考圖（非本文事故）
所以綜合來說這一起飛行事故的直接原因是很清晰的：最開始是4號發(fā)動機(jī)發(fā)生了機(jī)械故障，該故障導(dǎo)致該發(fā)動機(jī)失火、墜落，從而引發(fā)了整個飛機(jī)的失控。整個事故的發(fā)展邏輯過程是這樣的：
4號發(fā)動機(jī)右側(cè)啟動發(fā)電機(jī)故障
4號發(fā)動機(jī)人工順槳沒有成功
4號發(fā)動機(jī)失火墜落
飛機(jī)發(fā)生了劇烈抖動且同時發(fā)生了燃油外漏
1號發(fā)動機(jī)馬力加不上，順槳，停車
2號和3號發(fā)動機(jī)全功率運(yùn)作仍然保持不了高度
飛機(jī)觸地墜毀
所以，此次事故最主要的矛盾核心就集中到了4號發(fā)動機(jī)上，為什么在保用期內(nèi)的發(fā)動機(jī)仍然會出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的問題呢？調(diào)查組對和這臺發(fā)動機(jī)有關(guān)的所有單位包括航空公司、航空公司維修廠等等進(jìn)行了全面徹底的調(diào)查。
▲飛機(jī)發(fā)動機(jī)維修（圖/西安航空職業(yè)技術(shù)學(xué)院）
最后，有關(guān)單位在縝密的事后調(diào)查完成后得出結(jié)論：西南航空公司維修廠在啟動發(fā)動機(jī)的檢修方面，技術(shù)文件不全面，工作卡（單）登記也不認(rèn)真，內(nèi)場沒有檢驗人員，總的來說，其缺乏必要的檢測手段和有力的質(zhì)量保證系統(tǒng)，因此是難以保證整體檢修的質(zhì)量的。民一零三廠在發(fā)動機(jī)大修的質(zhì)量和管理上也存在著一系列的問題。
當(dāng)然，上面講的是事故的直接原因，除此之外，此次飛機(jī)墜毀事故還有其他多方面的綜合原因，比如說順槳管布局不合理等問題。西南航空公司（包括當(dāng)時國內(nèi)其他的航空公司）由于機(jī)型多、發(fā)展快，導(dǎo)致了航材缺乏，人員培訓(xùn)、地面配套設(shè)施、通訊導(dǎo)航設(shè)備等方面都跟不上機(jī)型和客運(yùn)任務(wù)快速擴(kuò)大的需要，給技術(shù)管理和質(zhì)量管控帶來了不少困難，由此產(chǎn)生了許多的不安全的因素。
飛機(jī)失事是很小概率的事情，但是一旦發(fā)生，往往都會釀成巨大的災(zāi)難，作為乘客，在飛機(jī)失事面前，能發(fā)揮的主觀作用相當(dāng)有限，唯有航空公司和相關(guān)的維護(hù)修理等單位，必須要把安全、質(zhì)量等放在第一位，否則，一旦發(fā)生事故，將會導(dǎo)致多少生命隕落、家庭破碎？反過來，這些事故也會對航空公司和配套單位的信譽(yù)造成巨大的損害，是沒有人會在有選擇的情況下去搭乘一家安全記錄糟糕的航空公司的飛機(jī)的。
所以，這篇警世錄（關(guān)于空難的第一篇），主要還是寫給航空從業(yè)人員們：質(zhì)量就是保障飛行安全的第一道紅線，一定要堅守好！
