哈哈，今天直接進(jìn)入咳嗽這個(gè)主題啊。

一這個(gè)病例怎么看？

一位4歲的小朋友，1個(gè)月前有發(fā)熱流涕表現(xiàn)，之后很快出現(xiàn)了咳嗽，現(xiàn)在孩子咳嗽就是夜間2點(diǎn)左右一陣、早晨起來一陣、跑跳時(shí)一陣、喝涼風(fēng)后一陣，其他時(shí)間都挺好的，基本不咳嗽。

孩子沒有其他問題，也不喘，吃喝玩正常，生活不受啥影響。

小時(shí)候孩子有濕疹，家族沒有哮喘病史，媽媽有過敏性鼻炎。

媽媽們感覺孩子咳嗽這么久了，就有些擔(dān)心，看到科普說，這種咳嗽，像是典型的咳嗽變異性哮喘，更擔(dān)心了，那這種要做哮喘的檢查和診斷嗎？抗哮喘治療是要很久嗎？

二什么是咳嗽變異性哮喘？

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA），有些地方也叫咳嗽為主（cough-dominant asthma）的哮喘。

國內(nèi)把這種當(dāng)做是哮喘的一個(gè)分型，但是也提出其和典型哮喘的機(jī)理是不完全一致的。

該類型的表現(xiàn)就是只有咳嗽，通常是干咳，在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動、遇冷空氣后咳嗽加重，沒有喘息等哮喘的表現(xiàn)[1]，所以才有上面這樣的名字。

這種情況和氣道高反應(yīng)有關(guān)，就是氣道遇到刺激后，容易收縮、出現(xiàn)咳嗽癥狀。

國內(nèi)資料認(rèn)為，咳嗽變異性哮喘是兒童慢性咳嗽（也就是大于4周的咳嗽）的最常見原因[1]。

三什么癥狀考慮咳嗽變異性哮喘？診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

有下面癥狀時(shí)，考慮為該問題：

(1)持續(xù)咳嗽>4周，通常為干咳，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時(shí)間抗菌藥物治療無效；

解釋：這個(gè)講的是什么癥狀時(shí)，要考慮咳嗽變異性哮喘，同時(shí)排除了感染導(dǎo)致的咳嗽。

(2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；

解釋：考慮咳嗽和氣管收縮相關(guān)，所以支氣管擴(kuò)張劑有效。

(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；

解釋：氣道輕微的收縮，所以肺通氣功能正常；支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)就是刺激支氣管，讓其收縮出現(xiàn)癥狀。

(4)有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史，過敏原檢測陽性可輔助診斷；

解釋：過敏性疾病就是個(gè)輔助方式，不能當(dāng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

解釋：這句簡直是廢話，但是比較重要，排他性的診斷，如果有其他表現(xiàn)，就不考慮這個(gè)，因?yàn)槠渌膯栴}，也會導(dǎo)致一過性的氣道高反應(yīng)或者咳嗽高敏感性，出現(xiàn)類似的問題。

四這個(gè)孩子，要首先考慮咳嗽變異性哮喘嗎？

如果按照上面的那些標(biāo)準(zhǔn)，孩子咳嗽大于4周，是干咳，同時(shí)有以上咳嗽的典型表現(xiàn)，那不是就應(yīng)該向這個(gè)問題考慮嗎？

同時(shí)，也說了，咳嗽變異性哮喘是孩子們慢性咳嗽最常見的原因，我們首先考慮這個(gè)問題，也是最應(yīng)該的啊。

稍等，稍等。

第一，國內(nèi)提示，咳嗽變異性哮喘是總體兒童慢性咳嗽最常見的原因不錯(cuò)，但也說了，在0-6歲兒童中，呼吸道感染和感染后咳嗽是最常見的，所以，咱們還得考慮下感染相關(guān)的咳嗽。

第二，在在國外資料中，對于兒童中咳嗽變異性哮喘的質(zhì)疑逐漸增多，認(rèn)為極少孩子的慢性咳嗽是該問題導(dǎo)致的[2]。但提到了，哮喘是慢性咳嗽的常見原因，尤其是伴有喘息時(shí)。

在CHEST2020年的兒童慢性咳嗽管理流程[2]中，提到了持續(xù)的咳嗽，沒有喘息時(shí)，不應(yīng)該視為哮喘的變異表現(xiàn)，僅憑咳嗽癥狀就診斷哮喘，是有些過度診斷的。

同時(shí)在文中提到一個(gè)研究，發(fā)現(xiàn)持續(xù)咳嗽（沒有喘息）大于3周的兒童，和經(jīng)典哮喘明顯不同，反而類似于無癥狀人群，結(jié)論是：咳嗽變異性哮喘可能是大多數(shù)社區(qū)兒童持續(xù)咳嗽的誤稱。

第三，上一條咳嗽變異性哮喘的診斷里面，也說了，要排除其他診斷，這個(gè)要排除的，里面當(dāng)然也包括最常見的感染后咳嗽啦。

對于感染后咳嗽，常見的就是病毒感染后咳嗽(postviral cough)，因?yàn)闅獾姥装Y仍然存在（好不這么快），可能導(dǎo)致咳嗽敏感性增加（increased sensitivity），這種高敏感性會導(dǎo)致咳嗽在運(yùn)動或者受到冷、煙刺激時(shí)出現(xiàn)，同時(shí)還有一過性的氣道高反應(yīng)，所以其導(dǎo)致的咳嗽和上面講的咳嗽變異性哮喘不好區(qū)分，或者就是一樣。

另外，再多說一句，運(yùn)動可以讓任何類型的咳嗽加重。

在普通感冒時(shí)，一般情況下，這種敏感性會逐漸消退(2-4周)，這是為什么孩子不流鼻涕了，咳嗽老是不好的原因。

如果4周后，孩子咳嗽還是不好，那就是慢性咳嗽了，就是咱們說的感染后咳嗽問題了。

對于6歲以內(nèi)的孩子，如果之前有感染問題，之后出現(xiàn)咳嗽長期不好（持續(xù)3-8周），要首先考慮到這個(gè)問題。如果大于8周仍不見好轉(zhuǎn)，就要考慮其他問題了。

五那這個(gè)孩子應(yīng)該怎么辦？

對于這種不影響孩子的，就是家長覺得擔(dān)心的咳嗽，給家長講清楚原理，避開各種刺激和損傷，就可以積極的觀察了，啥意思呢？就是：

保持好室內(nèi)的濕度讓孩子呼吸道舒服：避免孩子接觸二手煙、三手煙，減少呼吸道刺激；正常的照顧孩子飲食，適當(dāng)運(yùn)動。

之后，就觀察孩子咳嗽的情況（好轉(zhuǎn)還是加重），等待咳嗽自行好轉(zhuǎn)，進(jìn)行再次評估（2周左右）。

如果孩子咳嗽癥狀減輕了，那就提示即使感染后的咳嗽了，繼續(xù)等待就可以了。

如果孩子咳嗽仍然存在，和家長討論，還可以在觀察2周；如果家長受不了了，或者咳嗽加重了，那咱們可以通過試驗(yàn)性的治療，判斷是否有咳嗽變異性哮喘的問題。

怎么判斷呢？可以讓孩子霧化布地奈德或者使用輔舒酮+儲物罐（CHEST推薦使用激素；uptodate認(rèn)為使用激素或者萬托林都可以），使用2-4周，一般2周就可以評估。

如果無效，可排除咳嗽變異性哮喘，如果有效，是否能診斷呢？

也不可以，還極有可能咳嗽到時(shí)間了，自己好了呢。如果這時(shí)沒有明確的哮喘表現(xiàn)或者明確的檢查結(jié)果能明確為哮喘，CHEST認(rèn)為可以停激素，UPTODATE表示同意[2,3]。所以即使好了，也能停下激素來，看看后續(xù)的咳嗽情況，是否會再次起來。

這點(diǎn)和國內(nèi)指南提到的，要至少使用8周的激素治療是不同的。

哈哈，大家看到這里，可以好好思考下了。

P.S.如果真是哮喘，也不要耽誤，該怎么處理，就怎么處理哦。

六臨床中，還有哪些復(fù)雜問題？

如果孩子刺激性咳嗽非常明顯，一直不停的咳嗽，能用些激素霧化，讓孩子緩解下嗎？沒有證據(jù)提示有效，所以一般不會給的，還是用控制濕度、蜂蜜緩解咳嗽這些措施，如果能找到原發(fā)疾病，針對原發(fā)疾病治療。

同時(shí)這些時(shí)候，還是看孩子的表現(xiàn)，一般都是狀態(tài)比較好的，就是咳咳咳，所以不做治療也有些底氣。

但是如果孩子不舒服，家長特別擔(dān)心緊張?jiān)趺崔k？講清楚利弊，試驗(yàn)性的治療不為過，只能說這么多了。其實(shí)這種好了，也不知道是治療好的，還是自己好的，除非用上就不咳，停了就咳嗽。

另外，孩子慢性咳嗽時(shí)，還有好些是合并性的咳嗽，不是單一原因，比如感染后咳嗽合并上氣道咳嗽綜合征，感染后咳嗽合并哮喘等等。哈哈，還得更加仔細(xì)的分析，這個(gè)等我再總結(jié)吧。

最近就和呼吸系統(tǒng)疾病干上了。

OVER，終于寫完，完成今天任務(wù)了。

- 參考文獻(xiàn) -

[1].中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂).中華兒科雜志.2014.

[2].Chang AB. Managing Chronic Cough as a Symptom in Children and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2020 Jul;158(1):303-329. doi: 10.1016/j.chest.2020.01.042. Epub 2020 Mar 14. PMID: 32179109.

[3].Anne B Chang.兒童慢性咳嗽的診療方法.uptodate.2020.

轉(zhuǎn)載https://mp.weixin.qq.com/s/bn_05t9rOddFX4SHIYmGXw