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過敏反應是由肥大細胞和嗜堿性粒細胞參與的急性反應，可累及皮膚黏膜、呼吸、心血管等多個系統(tǒng)。接觸致敏原幾分鐘到數(shù)小時內出現(xiàn)皮膚黏膜系統(tǒng)癥狀（如皮疹、唇舌紅腫等），且存在胸悶、氣短等呼吸系統(tǒng)和/或持續(xù)的胃腸道癥狀，和/或血壓下降，則定義為嚴重過敏反應[1]。過敏性休克是臨床常見的嚴重過敏反應，若救治不及時，死亡風險極高。

致敏誘因和過敏反應分類

攝入致敏食物、藥物，昆蟲叮咬等均可導致過敏反應（見圖1）。對花生過敏者，一旦攝入100μg的花生蛋白即可引發(fā)過敏反應[2]。在美國，約0.5%-3%的人群因膜翅目類昆蟲叮咬而出現(xiàn)過敏[3]。

圖1
在臨床，除造影劑、青霉素外，神經(jīng)肌肉阻滯劑、阿片類鎮(zhèn)痛藥同樣有導致過敏反應的風險。
表1?Gell和Coombs將過敏反應分為4種[4]

過敏反應主要是由IgE介導的I型變態(tài)反應。當人體對致敏原產生的嚴重過敏反應，并伴隨外周循環(huán)灌注不足時，即稱為過敏性休克。

過敏性休克的治療要點

過敏性休克可在數(shù)分鐘內發(fā)生，即刻識別、快速搶救是治療的“精髓”。除予以過敏者生命支持，合理使用急救藥物尤其重要。過敏性休克的治療要點如圖2所示。

圖2
休克體位：將患者置于仰臥位、雙腿抬高，有利于靜脈回流，改善心臟和大腦的血供。
液體復蘇：一般推薦20ml/kg的補液量，但應根據(jù)患者血壓等情況調整。
腎上腺素具有激動α受體和β受體的藥理作用。當其激動α受體可收縮皮膚黏膜、激動β1受體可興奮心臟、激動β2受體可擴張支氣管平滑肌。因此，腎上腺素是治療過敏性休克的“基石”。
抗組胺藥：可收縮皮膚黏膜血管，緩解皮膚潮紅、皮疹等癥狀。
H2受體拮抗劑：主要緩解胃腸道癥狀。
支氣管擴張劑：如沙丁胺醇等短效β2受體激動劑，可快速緩解患者呼吸困難的癥狀。
糖皮質激素[5]：具有對抗炎癥反應、抗過敏的藥理作用。推薦過敏性休克的患者使用氫化可的松注射液（200mg*q6h）。
正性肌力藥：例如多巴胺、多巴酚丁胺等兒茶酚胺類藥物，根據(jù)患者實際情況選用。
治療藥物小結：

• 一線用藥：腎上腺素；

• 二線用藥：抗組胺藥、支氣管擴張劑、糖皮質激素。

如何正確使用腎上腺素？

將患者過敏反應的嚴重程度進行分級管理[6]（見表2），分級不同的患者使用腎上腺素時存在差異。
表2

將過敏性休克患者按照表2進行分級管理，推薦如下[1]：

• 2、3級反應者：首選肌內注射腎上腺素（規(guī)格：1ml：1mg，相當于1:1000）,注射部位為大腿中部外側；濃度要求：1mg/ml。推薦用量：通常按0.01mg/kg給藥，14歲及以上患者的單次用量≤0.5mg；14歲以下患者的單次劑量≤0.3mg。5-15min后效果不佳者可重復給藥。

• 對于3級反應者，還可采取靜脈注射腎上腺素。（2D，弱推薦，較低質量證據(jù)）推薦用量：14歲以上及成人，0.1-0.2mg；≤14歲的兒童，按體重2-10μg/kg給藥。

• 4級反應者，應靜脈注射腎上腺素濃度要求0.1mg/ml。推薦用量：14歲以上及成人，靜脈注射0.5-1mg；≤14歲的兒童，按0.01-0.02mg/kg給藥。3-5min后效果不佳者可重復給藥。（2D，弱推薦，較低質量證據(jù)）

對過敏性休克患者的監(jiān)護及教育

由于部分過敏反應具有“雙相發(fā)作”的可能，即經(jīng)過有效治療后過敏癥狀好轉，卻又在數(shù)小時內復發(fā)過敏反應。為此，建議救治后的患者應留院觀察12h以上，并監(jiān)護其生命體征；包括心臟功能、呼吸、氧飽和度及尿量等。
醫(yī)務人員應該告知患者過敏反應、嚴重過敏反應的醫(yī)學知識，避免接觸致敏原，提高其依從性。

總結

合理使用腎上腺素是搶救過敏性休克的關鍵，腎上腺素是目前的一線用藥。
精氨酸加壓素能收縮血管。另有動物實驗表明亞甲藍可增加血管外周阻力、逆轉休克，亞甲藍與腎上腺素聯(lián)用對維持血流動力學穩(wěn)定有利[7]，因此，精氨酸加壓素、亞甲藍能否用于過敏性休克患者的治療，尚需進一步研究論證。
參考文獻：[1]李曉桐,翟所迪,王強,等.《嚴重過敏反應急救指南》推薦意見[J].藥物不良反應雜志,2019,21(2):7.