問診概述

同學(xué)們好，今天我們開始學(xué)習(xí)中醫(yī)診法的第一種診斷方法，問診。

本課程學(xué)習(xí)對象，除了中醫(yī)學(xué)生之外，更多的是中醫(yī)愛好者。因此，我們不僅會從醫(yī)生的角度去講解，也會從患者的角度去講解。

本節(jié)課講述問診的概述，主要從問診的概念，問診的意義和方法，問診的內(nèi)容三個(gè)方面來介紹。

問診的概念

首先我們來學(xué)習(xí)，問診的概念。

問診，是醫(yī)生通過對病人，或者陪診者，進(jìn)行有目的的詢問，了解疾病的起始、發(fā)展及治療經(jīng)過，以及現(xiàn)在癥狀，和其他與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。

這里需要說明的有兩點(diǎn)。第一，陪診者，主要是指患者的父母，親朋好友及路人等等。第二就是病人自己。因?yàn)?，為了使病情資料準(zhǔn)確可靠，病人的主觀感受，病人自己最清楚。所以如果病人能清晰表達(dá)自己的不舒服的表現(xiàn)，首先應(yīng)該以病人的訴說為主。這樣才能使資料盡可能的準(zhǔn)確齊全和完整可靠。

比如，我們經(jīng)?？吹礁改笌е⒆觼砜床?，如果是嬰幼兒的話，父母是病情的最主要的描述者。如果孩子足夠大，可以表述自己的病情，但仍然有家長喜歡越俎代庖，幫助孩子訴說病情，這是不可取的。又比如，有人替親朋好友咨詢醫(yī)生，病人的主觀感受往往并不能夠準(zhǔn)確被轉(zhuǎn)述出來，這種替人看病的方法也是不可取的。

所以最好的方法，就是患者自己直接向醫(yī)生陳述病情。

問診的意義和方法

問診，有什么意義和方法呢？

意義：

問診，是詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化的過程，以及治療的經(jīng)過，患者的自覺癥狀，既往病史以及生活習(xí)慣等等，這是醫(yī)生診斷和治療疾病的重要依據(jù)。

問診，為分析病情的輕重，判斷病位的內(nèi)外，分析掌握病性的寒熱，為辨證治療提供依據(jù)。所以問診是了解病情，診察疾病的重要方法，在四診中，占據(jù)首要的地位。

?中醫(yī)四診講的望聞問切，為什么問診要放在第一位來講述呢？這是因?yàn)榧膊〉暮芏嗲闆r，比如：疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化的過程，其治療的經(jīng)過，患者的自覺癥狀，既往病史，生活史和家族史等等，這些都只能通過問診才能夠獲得。問診獲得的病情資料，通常占所有的背景資料的70%以上，這也體現(xiàn)了問診的重要性。

?但是我們也看到有些患者，抱著想考一考中醫(yī)生的心態(tài)，看病時(shí)，一言不發(fā)，認(rèn)為中醫(yī)就是診脈，只需要醫(yī)生拿脈就能診斷疾病，這種方法是不可取的。

方法：

問診需要注意5個(gè)方面。

第一，就是環(huán)境要安靜適宜。

問診應(yīng)該在比較安靜，適宜的環(huán)境中間進(jìn)行，以免受到干擾，尤其是對某些病情不便當(dāng)眾表述的時(shí)候，應(yīng)單獨(dú)的詢問，以便使其能夠無拘無束的敘述病情；

第二，醫(yī)生態(tài)度要嚴(yán)肅和藹。

醫(yī)生對病人疾苦，要關(guān)心體貼，視病人如親人。在問診時(shí)，一定不要用審訊似的詢問。對病人態(tài)度，既要嚴(yán)肅認(rèn)真，又要和藹可親，細(xì)心地詢問，耐心地聽取病人的陳述，使病人感到溫暖、親切，愿意主動的陳述病情。如果遇到病情比較重，或者是比較難以治愈的病人，一定要鼓勵(lì)病人，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，醫(yī)生一定不要用悲觀驚訝的語言或者表情，以免給病人帶來不良的刺激，增加其思想的負(fù)擔(dān)，而使病情加重。比如：醫(yī)生，千萬不要用，“為什么這么重才來看病呀”，這樣就可能加重病人的心理的負(fù)擔(dān)。

第三，盡量避免用病人聽不懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語來詢問病人。

比如：有沒有發(fā)熱啊，惡寒啊，心悸啊等等這些醫(yī)學(xué)術(shù)語來詢問。應(yīng)該使用通俗易懂的語言來詢問，比如：你有沒有發(fā)燒，有沒有怕冷？有沒有心慌，等等。病人能夠聽懂問題，才能夠準(zhǔn)確的敘述病情。

第四，醫(yī)生問診時(shí)，要避免資料片面失真。

醫(yī)生在問診時(shí)，既要重視主證，又要注意了解一般的情況，全面收集有關(guān)的臨床資料，以避免遺漏病情。如果發(fā)現(xiàn)病人敘述的病情不夠清楚，可對病人進(jìn)行必要的，有目的的詢問，或做某種提示。但是，一定不要憑個(gè)人的主觀臆測，去暗示，或者去套問病人，以避免所獲取的臨床資料片面失真，影響診斷的正確。

第五，醫(yī)生問診時(shí)，要重視主訴的詢問。醫(yī)生在問診時(shí)，應(yīng)該重視病人的主訴，因?yàn)橹髟V是病人最痛苦的癥狀和體征，又往往是疾病的癥結(jié)之所在。所以，圍繞主訴，進(jìn)行深入的詢問，是非常必要。

對危重病人，一定要扼要地詢問， 不必要面面俱到。以便迅速地?fù)尵龋∏榫徑庵?，再進(jìn)行詳細(xì)的詢問。

問診的內(nèi)容

問診的內(nèi)容主要包括以下6個(gè)方面，一般情況，主訴，現(xiàn)病史，既往史，個(gè)人生活史和家族史。

首先是，一般情況，是指病人的姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位和住址等等。這樣便于與病人聯(lián)系、隨訪，獲得與疾病有關(guān)系的資料。

一般情況，通常對地方病、職業(yè)病、傳染病和老年病以及婦科病的診斷最有意義。

第二，也是問診中，最重要的內(nèi)容：就是詢問病人的主訴。

什么是主訴呢？主訴通常是醫(yī)生問病人的第一句話：“你哪里不舒服呀？”病人的答案就是主訴的內(nèi)容。

主訴：是指病人最感痛苦的癥狀和體征，以及持續(xù)時(shí)間。下面我們從3個(gè)方面來解釋：

其一：“最感痛苦”，是指病人這次看病時(shí)，最感到痛苦的癥狀，也就是最需要醫(yī)生優(yōu)先解決的癥狀，而不是所有的不舒服的表現(xiàn)。因?yàn)椤白罡型纯唷北砻?，病人來看病時(shí)，疾病的主要矛盾。

我們知道，病人都有美好的愿望，希望全身的病癥都能夠一次性地被醫(yī)生治好。但是這既不現(xiàn)實(shí)，也不可能。所以，病人在看醫(yī)生的時(shí)候，要清楚此次看病，最需要醫(yī)生優(yōu)先解決的癥狀是什么？

比如：有一個(gè)病人，它既有高血壓的病史，也有糖尿病的病史。高血壓會出現(xiàn)頭痛，糖尿病可能會出現(xiàn)口干等等這些癥狀，但一直控制得比較好。現(xiàn)在來看病，他主要是以發(fā)燒，鼻塞、流鼻涕為最痛苦的癥狀，所以，這次最痛苦的癥狀就是發(fā)熱，鼻塞，流鼻涕，而不是他的頭痛和口干等等這些癥狀。

?其二：最感痛苦的“癥狀和體征”，其中，癥狀：是指病人自己感覺的不舒服和痛苦的表現(xiàn)，它指的是病人的主觀感受。比如：頭痛，全身酸痛等就是癥狀。病人如果不說他頭痛，全身酸痛，醫(yī)生是沒有辦法知道的，這種主觀感受就是癥狀。體征：是指醫(yī)生通過檢查，能夠發(fā)現(xiàn)的異常的征象，它是客觀存在的。就是說，即使病人不說，醫(yī)生可以通過檢查命也能夠發(fā)現(xiàn)。這就是體征。比如，發(fā)熱就是體征。病人即使不說他發(fā)燒了，但是醫(yī)生可以通過體溫探測而發(fā)現(xiàn)病人在發(fā)燒。所以發(fā)熱就是體征。

癥狀和體征，都是屬于病人的病情資料，統(tǒng)稱為癥狀。

其三，就是持續(xù)時(shí)間。通常我們在詢問病人的不舒服的癥狀時(shí)，一定要問這些癥狀持續(xù)有多長時(shí)間了。比如：持續(xù)有幾天，十幾天，或者幾個(gè)月，幾年等等。對持續(xù)時(shí)間的詢問，對于判斷疾病的病情非常重要。

比如：有兩個(gè)頭痛的病人來看病，其中有一個(gè)病人的頭痛反復(fù)發(fā)作10年。這個(gè)病人有高血壓病史，每次血壓一高，頭痛就會發(fā)作。但是，他吃降壓藥，頭疼就能緩解。另外一個(gè)病人的頭痛，只發(fā)作了一天，同時(shí)伴有發(fā)熱怕冷的癥狀。根據(jù)頭痛的持續(xù)時(shí)間和兼癥，我們可以初步的判斷：那個(gè)反復(fù)發(fā)作10年的頭痛，可能是因?yàn)楦哐獕翰∫鸬念^痛，病情比較重。而頭痛僅僅只有一天，伴有發(fā)熱，惡寒，可能是因?yàn)楦忻耙鸬念^痛，病情比較輕。所以疾病的持續(xù)時(shí)間，對于判斷病情非常重要。

綜上所述，醫(yī)生在詢問主訴的時(shí)候，要問病人最感痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間。而對于病人而言，告訴醫(yī)生自己的主訴，就是告訴醫(yī)生，自己“有哪些最不舒服”，并且要告訴醫(yī)生，“這些不舒服有多久了？”

比如，上述病人，最感痛苦的癥狀為“頭痛，全身酸痛”，體征為“發(fā)熱”，持續(xù)時(shí)間為“3天，加重1天”。那么這個(gè)病人的主訴就是：“發(fā)熱、頭痛、全身酸痛3天，加重1天”。

主訴，是判斷疾病的主要矛盾之所在，可以初步判斷病變的部位和病變的性質(zhì)，以及病癥的范疇和類別，還可以判斷疾病的輕重緩急。

需要注意的是：

第一，主訴，必須是最痛苦的癥狀和體征，而不是全身的癥狀。

第二，主訴，不能用診斷術(shù)語。比如：高血壓病3年，或者感冒5天，或者腎陽虛，心氣虛等等，這都是屬于診斷術(shù)語。不能夠在主訴中使用。

為什么主訴不能用診斷術(shù)語呢？因?yàn)椴∪嗽V說的疾病診斷術(shù)語：比如高血壓，心臟病，腎虛證，心虛證等等，并不一定是準(zhǔn)確，有相當(dāng)一部分診斷是病人自己的臆斷。診斷，必須由醫(yī)生通過收集病人的病情資料來綜合分析，做出最后的判斷，而不是病人自己說自己得了什么病。

第三，主訴，通常是1到3個(gè)癥狀和體征。

第四，主訴，要精簡，不能超過20字（包括標(biāo)點(diǎn)）。

所以這要求醫(yī)生，要非常精簡地去詢問和描述病人的主訴。而且，也告訴病人，在向醫(yī)生訴說病情的時(shí)候，首先應(yīng)該告訴醫(yī)生，哪一些最不舒服的表現(xiàn)是需要醫(yī)生這一次優(yōu)先解決的。

下面我們來看一看幾個(gè)網(wǎng)絡(luò)咨詢的病案。

第一個(gè)病案，“植物神經(jīng)失調(diào)、失眠、憂郁、焦慮、強(qiáng)迫”等等。這個(gè)病案中，還描述有脾胃虛寒，肝功能比較差，上火等等。這些病情的描述中，用了太多的診斷術(shù)語。這些診斷，有部分還自相矛盾。而且患者給出的所謂診斷，都是他自己想出來的判斷，是不是準(zhǔn)確還不一定。所以，病人在描述病情的時(shí)候，最好只描述自己有哪些不舒服的表現(xiàn)，至于到底診斷什么病，應(yīng)該交給醫(yī)生來做判斷。

第二個(gè)病案，“我有淺表性的胃炎……有的醫(yī)生說是脾胃虛寒，氣血虧虛……”，這些也是用了診斷術(shù)語。他所謂的脾胃虛寒、氣血兩虛，是什么癥狀，一句話都沒有描述。所以，他所說的脾胃虛寒，氣血兩虛，這些診斷的正確性，是值得懷疑的。

第三個(gè)病案，我們來看看這個(gè)病人，描述他“體內(nèi)肝火旺”。那我問他肝火旺到底表現(xiàn)什么呢？他說頭發(fā)油。他以為頭發(fā)油就是由于肝火旺引起的。病人自己下的診斷，其實(shí)是并不準(zhǔn)確。

最后一個(gè)病案，病人“腰疼10年”，他的主訴描述，倒是非常的簡明扼要，也很準(zhǔn)確。但是，它后面圍繞著主述描述的現(xiàn)在癥狀基本上是沒有，這都不利于醫(yī)生的診斷。

除有主訴之外，我們還有詢問很重要的部分，就是現(xiàn)病史。

問現(xiàn)病史，是問從起病到此次就診時(shí)疾病的發(fā)生發(fā)展變化以及治療的經(jīng)過。它主要包括問發(fā)病情況，問病變過程，問診治經(jīng)過和現(xiàn)在癥狀等內(nèi)容。

問發(fā)病情況，是指詢問發(fā)病的時(shí)間新久，發(fā)病的原因和誘因，疾病的最初癥狀，及其性質(zhì)、部位，當(dāng)時(shí)曾經(jīng)做過何種處理等。

問病變過程，一般是按照疾病的時(shí)間先后順序去詢問，出現(xiàn)的癥狀，性質(zhì)、程度、變化情況，以及是否規(guī)律等等。

問病變過程，主要是為了了解疾病的邪正斗爭的情況，以及病情發(fā)展的趨勢等等。

問診治經(jīng)過，主要是要詢問病人做過什么檢查，以及檢查結(jié)果，有沒有做過什么診斷以及診斷的依據(jù)是什么。做過哪些的治療，治療藥物是什么，治療的效果及反應(yīng)如何？

問診治經(jīng)過，對于當(dāng)前診斷和治療，具有參考的作用。

現(xiàn)病史中最重要的內(nèi)容，就是問現(xiàn)在癥狀。

現(xiàn)在癥狀，是指病人就診時(shí)，也就是現(xiàn)在，所感到的痛苦和不舒服的癥狀，以及病情相關(guān)的全身情況。

問現(xiàn)在癥狀，通常會先詢問病人的主癥的特征，包括病變的部位、性質(zhì)、程度、誘因以及發(fā)作的時(shí)間等等。其次，就要詢問與主癥有關(guān)的兼癥，以及全身其他情況。比如：飲食口味、睡眠、大小便等等。

現(xiàn)在癥狀，是疾病現(xiàn)階段，病理變化的客觀反映，是醫(yī)生診病、辨證的主要依據(jù)。

問現(xiàn)在癥，是問診的主要的內(nèi)容，在歷代醫(yī)家中都非常重視。明代的醫(yī)家張景岳，在總結(jié)前人的問診經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，編成了十問篇，而清代的陳修園稍作修改，寫成了十問歌。這十問歌的內(nèi)容是：

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，

五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，

九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變，

婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，

再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。

十問歌，言簡意賅，目前仍然具有一定的指導(dǎo)意義。但是在臨床實(shí)踐中，仍然需要根據(jù)病人的具體情況，靈活的詢問，不能夠千篇一律的，機(jī)械的去套問。

問診的第四個(gè)內(nèi)容，就是既往史。

既往史，就是要詢問病人的平素的身體狀況，以及過去曾經(jīng)患病的情況。因?yàn)椴∪说募韧鶢顩r，對于現(xiàn)在患病，有一個(gè)初步判斷。

比如：原來身體比較健壯，現(xiàn)在患病，通?？赡軙袑?shí)證。原來身體虛弱，現(xiàn)在病變，通常以虛證為多。陰虛體質(zhì)的人，病變?nèi)菀赘惺軠卦镏?，以熱證為多。陽虛體質(zhì)的人，容易受了寒邪的侵襲，以寒證為多。

既往患病情況，也就是過去曾經(jīng)患過何種疾病，尤其是傳染病，是否有預(yù)防接種，有沒有對藥物或其他的藥物品過敏，是否做過何種手術(shù)治療等等。

患者的既往健康或者患病狀況都可以與現(xiàn)患病有一定的關(guān)系，故對分析和判斷疾病的病情，有重要的參考的價(jià)值。

問診的第五個(gè)內(nèi)容，就是個(gè)人生活史。主要詢問病人的生活經(jīng)歷，精神的情志，生活起居，飲食嗜好，以及婚姻，生育等等。

這主要是對于分析和判斷病情有一定的幫助。

問診的第六個(gè)內(nèi)容，就是家族史。主要是詢問父母、愛人、子女、兄弟姐妹，及接觸密切的人的健康狀況和患病的情況，以及直系親屬的死亡原因等等。這對于診斷傳染病和遺傳病有著重要的意義。

下面我們來舉一個(gè)例子。

比如：某女35歲，教師。平素急躁易怒，善太息。半年前，開始反復(fù)出現(xiàn)胃脹，胃痛。進(jìn)食后，胃脹痛比較明顯，伴有噯氣反酸。自服西藥，胃脹痛稍微能夠緩解。3天以前，患者在工作中與同事爭執(zhí)以后，胃脹痛再次發(fā)作，噯氣反酸明顯，矢氣頻頻，不思飲食，胸脅脹滿，善太息，口干，舌淡紅，苔薄黃，脈弦?；颊呒韧w健，否認(rèn)有家族史。

這個(gè)病例，我們可以看出，問診的內(nèi)容，

包括：一般情況：女性，35歲，教師。

主訴：反復(fù)胃脹痛半年，復(fù)發(fā)3天。

現(xiàn)病史：半年前反復(fù)出現(xiàn)胃脹，胃痛，進(jìn)食后胃脹痛明顯伴噯氣泛酸，自服西藥胃脹痛稍能緩解。3天前，患者在工作中與同事爭執(zhí)后，胃脹痛再次發(fā)生。

現(xiàn)在癥：胃脹痛，噯氣泛酸明顯，矢氣頻頻，不思飲食，胸脅脹滿，善太息，口干。

既往史：身體健康。

個(gè)人生活史：患者平素急躁，易怒，善太息。

家族史：她否認(rèn)有任何的家族史。

這就是一個(gè)相對比較完整的問診的內(nèi)容。

以上是學(xué)習(xí)問診的概述部分。這節(jié)課就講到這里。

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