由柴田譯制。原文和參考資料放在末尾，翻譯有問題歡迎糾錯。如果覺得文字內(nèi)容太長，過兩天我們可能會寫總結(jié)文案制作視頻。

4：自我狀態(tài)之間的聯(lián)系?

【1】：階段性的治療

接下來，我們將探討如何將分離的自我狀態(tài)相連接。因為解離本身是將自我與創(chuàng)傷記憶和體驗分離開來的生存手段，所以將那些被分離出去的伴隨情感、記憶、思考的碎片再次連接起來就是一項必須慎重的工程。

在患者有所準(zhǔn)備之前突然談及過往的創(chuàng)傷，會有將患者暴露在經(jīng)歷創(chuàng)傷記憶入侵從而再體驗創(chuàng)傷癥狀中的危險之中。為了避免這種危險性、進(jìn)行安全的治療，我們提倡階段性的治療方法。

階段性治療法被許多研究解離性障礙的專家大力支持，同時也記載于ISST-D【即國際創(chuàng)傷解離研究學(xué)會】的導(dǎo)引手冊之中。階段性治療法一般大致上分為三個階段，第一階段是“確立安全性”，第二階段是“回想起心靈創(chuàng)傷”，第三階段是“患者與日常生活的再度接軌和統(tǒng)合”。howell于2011年為了詳細(xì)記述每個階段治療的注意事項，進(jìn)行了如下的概括。

第一階段最重要的是確立信任關(guān)系。在多重人格的患者的情況下，治療師不僅要取得患者本人的信任，也有必要取得其他多重的解離自我狀態(tài)的信任。同年Howell敘述了使用“共同意識”【co-consciousness】以及“共同參加”【coparticipation】兩個概念的方法。共同意識意味著兩人以上的人格同時處于意識共存的狀態(tài)下，這種狀態(tài)對內(nèi)部系統(tǒng)更進(jìn)一步的調(diào)和和協(xié)同十分有必要?！肮餐瑓⒓印敝傅氖遣粌H是患者一人，而是其他的意識體也加入治療這一過程，多個不同人格的努力能讓治療取得長足進(jìn)展。然后他將“與解離患者的人格部分交談的方法”記述為：

①：促進(jìn)共同意識和共同參加

②：強(qiáng)化各解離部分之間的共感

③：增進(jìn)了解整個系統(tǒng)共同的信息。

在這一步，盡量不要使用催眠這一類強(qiáng)行的手段與患者構(gòu)建連接，因為這樣可能會對毫無準(zhǔn)備地出現(xiàn)在意識表層的人格部分產(chǎn)生威脅。治療師的焦慮和欲望可能成為患者的威脅，因此在第一階段，

必須坦誠而溫和地進(jìn)行治療。

第二階段的治療則是，想辦法處理患者的創(chuàng)傷記憶。為了保護(hù)患者免受恐怖的創(chuàng)傷記憶被喚起時產(chǎn)生的情緒干擾，有許多醫(yī)生提議使用催眠治療?！綪utnam，1989，Kluft，1993】在這一步為了防止創(chuàng)傷再體驗造成新的創(chuàng)傷，治療師必須循序漸進(jìn)地讓患者認(rèn)識到那些被解離開去的記憶。在這個時候，解離出去的各個人格部分在與治療師的對話中，又或者是人格部分們互相對話的過程中，創(chuàng)傷記憶本身會逐漸明了，并且被所有人所共有。

第三階段則是“與現(xiàn)實的再度統(tǒng)合“。這個階段，由于患者經(jīng)過治療，嚴(yán)重的解離減少，并且減少想起創(chuàng)傷記憶的頻次，治療者會趁此機(jī)會積極支援患者習(xí)慣社會生活?；蛟S患者在日常生活中可能會因為一些刺激而想起過去的創(chuàng)傷記憶，從而使治療又回到第二階段，但是這第三階段的治療本身就不是一條直線，而是與患者的狀態(tài)相符不斷變化的循環(huán)過程。

【2】關(guān)系性的視點

階段性治療最重要的一步，一定是第二階段如何處理創(chuàng)傷記憶的治療。在把那些解離開來的記憶取回的途中，患者面臨強(qiáng)烈的不安與恐怖。為了不讓他們再度解離而是作為精神的斗爭去看待那些記憶，治療師又該怎么做呢？Bromberg【2011】致力于研究將解離轉(zhuǎn)化為精神斗爭的方式方法。他以“enactment”這一現(xiàn)象為切入點，思考在治療者與患者的關(guān)系之上促進(jìn)間接主觀性的發(fā)育能否提升患者的斗爭能力。

“enactment”意為那些停留在無意識的東西在主體自己也無法完全意識到的情況下于治療的過程中所實際展現(xiàn)出來的狀況。也叫做“實演”。實演使由當(dāng)初與治療師逆向轉(zhuǎn)移給患者的東西相關(guān)的那些必須克服的問題所組成的，最近幾年也被學(xué)術(shù)界論證為“抵達(dá)無意識的世界”的手段。

在這其上，Bromberg強(qiáng)調(diào)為了實現(xiàn)精神斗爭而能夠自我觀察自己內(nèi)部狀態(tài)的自查行為的重要性。為了治療解離障礙的患者，治療師被要求培養(yǎng)超越了僅僅是“能夠正確地掌握患者的精神狀態(tài)”程度的能力。也就是說，治療師必須超越單只是向患者反應(yīng)客觀現(xiàn)實的狀態(tài)，而要將自己的主觀能動性也反映到患者身上，從而提供合適的經(jīng)驗方法。為此，治療師必須時刻觀察那些“不屬于自己的經(jīng)驗和經(jīng)歷”同時不斷自省，以達(dá)到治療的進(jìn)展。這種治療師的強(qiáng)大正面的情緒會成為患者康復(fù)的強(qiáng)大助力，同時幫助患者連接解離的內(nèi)部。

之后Bromberg更是指出了“不僅僅是把患者的經(jīng)歷當(dāng)作故事，而是作為身臨其境的體驗者去體會那個瞬間的臨床心理治療”對患者的重要性。也就是說在患者陳述自己的創(chuàng)傷記憶的時候，治療師讓他們訴說的不只是作為記憶內(nèi)容的表層?xùn)|西，而是需要讓他們說出“身臨其境”的感受。

通過以上這些治療，患者與自己那些解離的部分變得能夠產(chǎn)生聯(lián)系，能夠傾聽那些被迫承受創(chuàng)傷的部分的苦惱，并且與他們感同身受。治療者必須細(xì)心傾聽患者的許多部分的聲音，為此，必須實現(xiàn)治療師方面的“同調(diào)【attunement】”。

關(guān)于什么是合適的同調(diào)，Hopenwasser進(jìn)行了詳細(xì)的記述。他于2015年提出“解離性同調(diào)【Dissociative attunement】”這個概念，并且提到它在治療解離性障礙的過程中的重要性。首先，由于在治療解離障礙的患者的過程中，患者的變化是非常迅速而且非線性的，不可能一一洞察這些起因經(jīng)過。由此他指出，投射自我性質(zhì)地與患者進(jìn)行共情、轉(zhuǎn)移、逆轉(zhuǎn)移這一類的“你如何”“我如何”這樣直線性的理解是無法捕捉患者的狀況的。在治療解離患者的過程中最重要的一點，不是只站在“你”或者“我”的視角，而是將兩者的體驗同時代入、合二為一，不是直線性而是完全雙方向性質(zhì)地理解患者。

治療者在接診的過程中注意到自己的自我防御機(jī)制，以及注意到與之相反的各種感情、感知的變化，就能夠跨越逆轉(zhuǎn)移的門檻而與患者達(dá)成共有狀態(tài)。比如說，治療師自己的羞恥心和罪惡感與患者的羞恥心和罪惡感，以及一切與這些相關(guān)的會引起惡性循環(huán)的罪惡和羞恥感，將以上這些全部接受，就能循序漸進(jìn)地與患者構(gòu)建聯(lián)系。以上就是Hopenwasser的主張。

【5】治療的場所

解離是為了讓主體從無法承受的創(chuàng)傷之中生存下去的重要機(jī)能，但是為了讓被隔離開去的記憶人格化，也是為了維持各種各樣子人格與內(nèi)部世界的存續(xù)，患者是不可能徹頭徹尾與現(xiàn)實隔離的，那只是一時的緩兵之計。再度解離只會增加內(nèi)部系統(tǒng)的復(fù)雜性，與現(xiàn)實世界的聯(lián)系會變得更加稀薄，可以說是一種自我封閉的處理方法。

解離障礙的患者們大多數(shù)都是在發(fā)育早期受到外界加害者出其不意的攻擊，從平和的日常墮入非?？植赖氖澜?，這種體驗會妨礙他們安心地存在的基礎(chǔ)——自我發(fā)育。Bromberg在1993年提出，所謂健康，就是一種在各種現(xiàn)實之中不失去任何一種現(xiàn)實地存在的能力。但是對于解離患者們來說，他們根本就是為了能夠在現(xiàn)實的空間里立足而過著這樣不見天日的生活。

在治療之中雖然醫(yī)患之間的關(guān)系性受到重視，但是Bromberg和hopenwasser的共同點就是，都認(rèn)為治療者應(yīng)該時刻與患者同在。治療者必須謹(jǐn)慎處理與患者相處時產(chǎn)生的情感、感知和記憶，當(dāng)對此感到不快的時候不是把那些感情隔離出去而是全盤接受。

不會逃避，也不會強(qiáng)行叩開患者心門的這種治療師，是與患者同在的這個“治療空間”的主心骨。這樣的治療師會給“治療空間”以安定和穩(wěn)定性，讓它成為患者的安心之所，也就是制作出患者能夠踩上的大地。【譯注：此處與前文“不見天日“照應(yīng)，原文日語直譯為“看不見地平線”，因此這里作者說為了讓患者安心治療師

必須創(chuàng)造一個地平線?！吭谶@份信賴關(guān)系上，患者和治療師之間會產(chǎn)生連接，進(jìn)行各種交流從而達(dá)到”二人同在“的狀態(tài)。

在構(gòu)筑起這層關(guān)系的同時，患者也會接受治療師內(nèi)化的自我，獲得一個能夠客觀地觀察自己內(nèi)部世界的視點，從而實現(xiàn)”與各種自我部分所同在“。患者在內(nèi)部世界形成這樣一個客觀視角，也有助于強(qiáng)化子人格們之間的聯(lián)系，并且給他們符合他們的視角和容身之處。

接受這樣關(guān)系性的視角，已經(jīng)能成為治療空間內(nèi)所有的主體與內(nèi)化的自我狀態(tài)交流的助力，而治療師也不能一直處于與患者的聯(lián)系之中，必須協(xié)助患者共同跨越難關(guān)。有時候因為接診創(chuàng)傷的被害者，治療師自己也會受到二次傷害，因此治療師能夠一直與解離患者同行并不是容易的事。治療者自己也必須經(jīng)常接受心理咨詢，并且時刻注意保持與外部世界的聯(lián)系，獲得身邊的人的支持。

本文稿就”構(gòu)造安全的治療空間的治療者的做法“以及”解離性同調(diào)的方式方法“等論點進(jìn)行探討，今后有必要繼續(xù)對患者對治療空間的體驗以及患者側(cè)的主觀體驗進(jìn)行進(jìn)一步探討。

察する。

4．自己狀態(tài)の間をつなぐ

（1）

段階的治療では、分離された自己狀態(tài)をつなぎ合わせるにはどうしたらいいのだろうか。そもそも解離は、恐ろしくて圧倒されるような體験を自己から切り離し、生き殘るための対処方略であるため、切り離された情動、記憶、思考を伴う自己狀態(tài)を再びつなぎ合わせる作業(yè)は慎重に行わなければならない。

クライエントの準(zhǔn)備が整う前に急にトラウマにアクセスすると、過去のトラウマ體験が侵入してきて再外傷體験になる危険性がある。そのような危険性を配慮して、安全に治療を開始するための方法として、段階的治療が知られている。

段階的治療は、解離性障害の専門家から多く支持されており、ISST-D（國際トラウマ解離研究學(xué)會）の治療ガイドラインにも記されている。大きく三段階からなり、第一段階は「安全の確立」、第二段階は「外傷記憶の想起」、第三段階は「日常生活との再統(tǒng)合」とされている。Howell（2011）は、各段階において注意すべきことについて詳細(xì)に記述しているため、以下に概要を記す。

第一段階で最も重要な課題は信頼の確立である。解離性障害のクライエントの場合には、目の前のクライエントだけでなく、多重に解離された自己狀態(tài)とも信頼関係を構(gòu)築する必要がある。Howell（2011）は、「共意識（co-

consciousness）」と「共參加（coparticipation）」という概念を用いてその方法について述べている。共意識とは、2人以上の交代者が同時に同じ精神、感情、知覚を共有していることを意味し、內(nèi)的システムのより一層の調(diào)和と共同にとって必要である。共參加とは、1人の人だけでなく多數(shù)の主體性が治療に參加することであり、さまざまな人格部分たちに対して一緒に參加するよう働きかけることで治療が大きく前進(jìn)する。

そして解離性の人格部分たちと交流する方法を、①共意識と共參加を促進(jìn)すること、②部分たちの間の共感を強(qiáng)化すること、③システム全體の情報を増やすこととしている。ここ

で、催眠などを用いて無理やりコンタクトを取ろうとすることは望ましくない。そうすることで、表に出てくる準(zhǔn)備ができていない自己狀態(tài)たちを脅かすことになるからである。治療者の焦りや欲望は時に、クライエントにとって脅威に感じられる可能性があるため、始めの第一段階では誠実で丁寧な関わりを心がけなくてはならない。

第二段階では、クライエントの外傷記憶を扱う?？证恧筏び洃洡衰ⅴ互工工毪长趣摔瑜盲粕袱雸R倒的な情動からクライエントを守るために、様々な催眠技法が提案されている（Putnam,1989;Kluf,1993）。ここでは再外傷

體験の危険を防ぎ、解離されていた記憶がゆっくりとクライエントに認(rèn)識されるよう配慮することが重要である。その際、解離した自己狀態(tài)たちと治療者が対話するなかで、また解離された自己狀態(tài)たちが相互に対話するなかで、トラウマにまつわる記憶と感情が明らかとなり、それが共有される。

第三段階では、日常生活との再統(tǒng)合が行われる。この段階までに多くの解離癥狀は治まり、トラウマを想起する頻度も少なくなっているため、治療者はクライエントが社會の中で適応していけるようにサポートしていく。日常生活における刺激によって過去の外傷記憶を想起する可能性もあるため、再び第二段階に戻って作業(yè)する場合もあるかもしれない。このように段階的治療は直線的ではなく、クライエントの狀態(tài)に合わせて行き來するプロセスとしてある。

（2）

関係性の視點

段階的治療の中でもとくに重要なのは、やはり第二段階の外傷記憶を取り扱うプロセスだろう。それまで切り離されていた外傷記憶をクライエントが自分のものとして認(rèn)識するとき、激しい不安、恐怖が喚起され、再び解離することなく內(nèi)的葛藤を抱えられるようにするためにはどのように関わればいいのだろうか。Bromberg（2011）はこの、解離することから內(nèi)的葛藤を抱えられることへと移行する精神的プロセスについて研究している。彼は、エナクトメントという現(xiàn)象を接點として、クライエントと治療者が関わりをもち、間主観性の発達(dá)を促すことによって、葛藤の能力が育まれると考えた。

エナクトメントとは、無意識に留まっているものが、十分意識化されないまま治療の場において実際的な行動として現(xiàn)れてしまう事態(tài)を意味する言葉で、「実演」とも訳される。エナクトメントは、當(dāng)初治療者側(cè)の逆転移と関連する克服すべき問題として取り上げられていたが、近年では、無意識的世界に到達(dá)するための手がかりを告げるものとして論じられている。

さらにBrombergは、內(nèi)的葛藤を可能にするために、自らの內(nèi)的狀態(tài)を観察する自省的姿勢の重要性について強(qiáng)調(diào)している。解離性障害のクライエントの自省的姿勢を育むにあたって、治療者には単に精神狀態(tài)を正確に映し返すこと以上のことが求められる。すなわち、治療者は映し返すことを超えて、治療者の主観性とともにクライエントの主観性を反映し、適切な経験の表象を提供しなくてはならない。そのためには、治療者自身が自分自身の「私でないもの」という経験を同じように観察し自省することを自ら進(jìn)んで行うことが必要である。

そのような治療者自身の情動的正直さはクライエントにとって大きな助けとなり、クライエントは治療者との関係を通して、自分の解離された自己狀態(tài)間の內(nèi)的な結(jié)び付けを行う。

続けてBromberg（2011）は、「話すべき物語としてではなく、再び足を踏み入れるべき空間として、その瞬間を知覚するように患者が求められるという臨床プロセス」の重要性を指摘している。つまり、クライエントが外傷記憶について語るとき、単に思い出された記憶として表面的に語らせるのではなく、「今、ここ」における生きた體験として語ることが必要である。

以上のようなプロセスを通して、クライエントは內(nèi)的な自己狀態(tài)と相互交流することが可能となり、嫌な體験を押し付けられて苦しんでいる部分たちの聲に耳を傾け、それらを自分の體験として組み入れることができるようになる。治療者は、必然的に自分自身とクライエントの複數(shù)の聲に耳を澄ますこととなり、そのような聞き方をするためには、話し手に全面的に「同調(diào)（attunement）

適切な同調(diào)についてはHopenwasserが詳しく述べている。Hopenwasser（2015）は、「解離性同調(diào)（dissociativeattunement）」という概念を提示し、

解離性障害の治療におけるその重要性について言及している。まず、解離性障害との治療においては、面接中のクライエントの変化が非常に速く、かつ非線形的であるため、それが起きている通りに洞察することが不可能である。そのため、投影性同一視、転移、逆転移のような「あなたが」「わたしが」という直線的な理解ではクライエントの狀態(tài)を十分にとらえきれないと指摘する。

解離性障害の治療において重要なのは「あなたが」「わたしが」でもない體験であり、それは同時性を持ち、同時に存在しているという認(rèn)識的な意識であり、直線的ではなく、完全に雙方向的であると述べている。治療者がセッション中に自らの防衛(wèi)に気づいていること、相反する様々な感情、感覚に気づいていることによって、逆転移を越えた共有過程が可能になる。例えば、治療者の恥と罪悪感、そしてクライエントの恥と罪悪感、この全ての関係性の悪循環(huán)が引き起こす恥と罪悪感も一緒に、それらとともにいることを受け入れることを通して、少しずつ、つながりの感覚が生まれてくる。以上がHopenwasserの主張するところである。

5．治療における「場所」

これまで、DIDにおける交代同一性、內(nèi)的システム、自己狀態(tài)間をつなぐことについて紹介してきた。解離という対処法は、耐え難い心的外傷から自己を守るための重要な機(jī)能であるが、切り離された體験は人格化され、様々な交代同一性（交代人格）として內(nèi)的世界に存在し続けるため、完全に切り離すことはできない。それは一時的な対処法でしかない。さらに體験の切り離しを続けることによって內(nèi)的システムが複雑に作り上げられ、現(xiàn)実世界とのつながりはより希薄になるため、閉鎖的な対処法と言ってもよいだろう。

解離性障害のクライエントたちの多くは、発達(dá)早期において外部の他者による予測不能な攻撃にさらされており、平和で靜かだった世界が突如サディスティックで恐ろしい世界に一変するという體験をしている。それは、自己が安心して存在するために必要な基盤、支えの発達(dá)を妨げることになる。

Bromberg（1993）は、「健康とは、さまざまな現(xiàn)実のあいだの空間に，それらのどれをも失うことなく立つ能力のことである」と述べているが、解離性障害のクライエントたちは、現(xiàn)実の空間に立つための、地平、大地を見つけられずにいるのではないだろうか。

治療においては、関係性の視點が重視されているが、BrombergとHopenwasserの共通點は治療者とクライエントが「共にいること」である。この「共にいること」には、複數(shù)の意味が含まれていると思われる。

まずは、「治療者が自分自身と共にいること」である。クライエントとの関係において生じる自らの感情、感覚、記憶などに注意を払い、ときにそれが不快で耐え難く感じられたとしても切り離さないでそのまま受容する姿勢である。

その場から逃げず、クライエントの心に無理やり入っていこうともせず、ただ起きていることに気づいてそこに居続ける治療者の姿勢は、クライエントと共にいる治療空間を支える軸となるであろう。そのような治療者の姿勢は治療空間に安定感をもたらし、クライエントが安心して立つことのできる足場、すなわち大地を作り出すだろう。

互いの信頼関係が成り立つこうした基盤によって、治療者とクライエント間の関係性が結(jié)ばれ、様々な交流が生じ、「2人で共にいること」が可能になる。

治療者との関係性が構(gòu)築されるとともに、クライエントは治療者の內(nèi)的自己狀態(tài)を受容する姿勢を取り入れ、自らの內(nèi)的世界を見渡すことのできる視點を獲得する。それによって「様々な自己狀態(tài)と共にいること」も可能になっていく。クライエントは自らのなかにこうした視點と場所を形成することで、交代人格たちとのつながりを作っていくことができる。それは交代人格たちに、そうした視點と場所を與えることでもある。

このように関係性の視點を取り入れることは、治療空間全體から內(nèi)的な自己狀態(tài)との交流までをも理解するのに役立つが、治療者はクライエントとの関係性の中に居続けるだけでなく、そこから抜け出ることも同時にできなければならないだろう。トラウマ被害者との作業(yè)において、治療者は代理性のトラウマを受けることがある。治療者が、解離性障害のクライエントと共に居続けることは容易なことではない。

治療者自身も、スーパービジョンやコンサルテーションを受けるなど、外部とのつながりを保持し、自らの場所、支えを得ておくことが重要であろう。

本稿では、安全な治療空間を作るために重要な治療者側(cè)の姿勢や、解離性同調(diào)などの技法を中心に考察を行ったが、今後はクライエントが治療空間や場所についてどのように體験しているのかというクライエント側(cè)の主観的體験についてもさらに詳細(xì)に検討する必要がある。

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