????張某某，女，15歲。發(fā)熱半年余，體溫高達40℃，多方治療無效，且但渴不多飲，二便自調，舌淡苔黃，發(fā)熱惡風，脈見浮緩，時有汗出。?

第一步 析癥狀

????發(fā)熱半年余，溫度高達40℃：發(fā)熱為產熱量大于散熱量，可能是里淤堵發(fā)熱，可能是表淤堵發(fā)熱，可能是表里淤堵共同發(fā)熱。溫度高達40℃，說明產熱量明顯大于散熱量，氣血疏通淤堵比較明顯，并且能持續(xù)發(fā)熱半年，可知氣血不會太弱。

????惡風：靠表氣血不足，無法調節(jié)風寒對體表的影響，所以惡風。

????時有汗出：汗出，需要壓力大于阻力壓迫津液出毛孔。時有汗出，說明時有皮下壓力增大壓迫津液出毛孔。

????口渴不多飲：口渴是口部缺少津液。不多飲，人體內并不缺少津液，說明津液可以被脾胃運化，但是無法足夠的送到口部，考慮存在中上焦淤堵阻礙。

????脈浮緩：脈浮，體表血脈存在較為明顯壓力，里癥狀不顯，說明氣血聚集疏通體表，存在體表淤堵。脈緩，表氣血運行速度較慢。

????舌淡苔黃：舌淡，舌部氣血存在不足，血脈收縮而顏色較淡。苔黃，考慮局部化熱，也就是局部代謝過快導致（不確定）。

第二步 綜合分析

????發(fā)熱溫度高達40度，若是氣血聚集疏通里淤堵為主引起發(fā)熱，應當見到比較明顯的里淤堵癥狀，比如便秘、腹脹、苔厚等，但是此處未見，并且此處脈浮緩，故排除，考慮為氣血聚集疏通表淤堵引起發(fā)熱為主，可能存在里淤堵共同引起發(fā)熱。

????惡風，可知靠表氣血存在不足，并且脈浮緩，寸口脈氣血運行緩慢，說明表氣血狀態(tài)存在不及。氣血聚集疏通表淤堵，引起表淤堵加重，導致氣血通過表淤堵到腠理的氣血減少、速度減慢，從而見到表氣血不足的惡風和表氣血運行速度減慢的脈緩。雖然高熱會引起脈運行速度加快，但是表淤堵阻礙減少氣血到表的速度，綜合之下見脈緩，由此也可判斷出表氣血不足。時有汗出，時有皮下壓力可以壓迫津液出毛孔，說明腠理淤堵不會太重，阻力不會太大，否則壓力不至于壓迫津液出毛孔，同時也說明表氣血存在不足，氣血狀態(tài)高一些，體表壓力大一些，可以壓迫津液出汗。氣血狀態(tài)高久了，消耗氣血增加，氣血狀態(tài)又會降低，從而體表壓力減小，汗出減少。

????因為腠理淤堵不太重，淤堵是相對連續(xù)的，肌肉淤堵也不會太重，到體表疏通的氣血偏于不足，導致表淤堵不解。但是這里就存在一個問題，肌肉淤堵不太重，到表疏通氣血偏于不足，這樣的疏通產熱不至于引起40度的高熱，大概38度就差不多了，39度頂頭了，而且這里還有苔黃，存在局部的代謝加快，也就是化熱，所以考慮除了表淤堵產熱增加，還存在里淤堵產熱，加上腠理淤堵阻礙汗出散熱，三者共同導致高熱。

????此處的里癥狀僅見口渴不多飲，人體內不缺少津液，但是津液上疏于口部不足，考慮存在里速度不及、氣血不足、中上焦偏于無形淤堵阻礙（無形水濕和氣滯）。但是中上焦無形淤堵較難產熱到引起40度，因為無形淤堵較為容易疏通，若氣血能聚集疏通到產熱明顯增加，說明局部的氣血狀態(tài)比較高，無形淤堵大概率會被疏通，并且位于中上焦，氣血運行速度較快，淤堵會更加無形，因此考慮還存在較為有形淤堵引起發(fā)熱。結合年紀15歲，里淤堵癥狀不顯，考慮為較輕腸道食積共同引起高熱。

????總：脾胃運化尚可，氣血不足，里速度不及，肌肉腠理淤堵，中上焦無形淤堵（無形水濕、氣滯），輕微腸道食積，可能下焦無形淤堵，氣血疏通表為主

第三步 開方藥

????岳美中老師判斷此癥為中風證，予桂枝湯治療。醫(yī)案原文述：

????診為中風證未罷，營衛(wèi)失和，用桂枝湯3劑，如法服用而痊愈?！豆鹬惙阶C應用研究》

桂枝湯組成：桂枝，白芍，生姜，甘草，大棗

????該病的矛盾在于，氣血聚集疏通表淤堵為主，同時少部分氣血疏通里淤堵，由于氣血偏弱，里速度不及，表里淤堵相互牽制氣血，導致疾病難解。因此用藥就需要補充氣血、提高氣血運行速度，幫助疏通淤堵。此處表里都存在淤堵，但是以表淤堵更為主要，消耗氣血更多，因此在用藥時需首要解決表淤堵。此處用桂枝溫性疏通肌肉淤堵，溫性可以進一步加速氣血運行速度，幫助疏通。腠理也存在淤堵，但是腠理淤堵相對較輕，在疏通肌肉淤堵后人體可自行疏通，因此就不需要再用藥疏通。

????用桂枝提供疏通力量后，需要后續(xù)氣血跟上，才能進一步疏通表淤堵，因此需要提高氣血狀態(tài)，予生姜刺激加速里速度，甘草大棗補充氣血，保證表淤堵可以更為全面、更快速的疏通。

????除此之外，還存在中上焦無形淤堵、輕微腸道食積，因為此時以表淤堵為重，對于里淤堵的疏通，需要在不影響解表的同時，盡可能的疏通里。上焦淤堵偏于無形，容易疏通，在表解后，人體可自行疏通，故不需要用藥疏通。中焦無形淤堵較上焦會難疏通一些，予白芍幫助疏通中焦無形淤堵，白芍會牽制部分氣血在里，但此處氣血不算特別弱，故不會影響解表。此處見口干，還存在一定中焦無形水濕，主要是由于氣血不足、速度不及導致，在人體狀態(tài)提高后人體應可以自行疏通，且用白芍可以疏通部分無形水濕，故可以不另加疏通中焦無形水濕的藥。不過如果害怕人體自己疏通不了，還可以稍微加點白術，加強疏通中焦無形水濕的力量，加速疾病痊愈。腸道食積相對較輕，靠近下焦，疏通可能牽制氣血在里而表不解，并且本身就不重，在解表后人體可以自行疏通，因此可以不疏通腸道食積。

本次醫(yī)案總結：

????1.發(fā)熱惡寒，時有汗出，脈浮緩，十分類似桂枝湯，但是見到苔黃、發(fā)燒高達40度，就可知絕不是單純的桂枝湯格局，還存在其他條件共同導致該癥狀。不可以忽略苔黃、發(fā)燒高達40度而直接判斷用桂枝湯，雖然最后用的還是桂枝湯，但是整體格局把握下判斷用桂枝湯，和忽略一些癥狀用桂枝湯，是完全不一樣的，就跟推理出兇手和猜兇手的區(qū)別，猜是有概率的，無論概率高低，只要存在，在接下來的病例或臨床中就肯定會出現(xiàn)錯誤。這個醫(yī)案只是剛好前后用的同一個方子，如果下一個患者前后判斷下用的不是同一個，那可能讓治療時間延長或者無法治愈。

????2.該病例是在桂枝湯的基礎上，加上輕微里淤堵，表淤堵稍重一些，氣血狀態(tài)差的不大，但整體格局還是桂枝湯的格局，因此予桂枝湯三劑而愈。在用藥時可以發(fā)現(xiàn)，對于一些次要淤堵，并非一定要用藥疏通，在主要矛盾解決后，人體自己就可以調整。因此，在判斷出某處淤堵后，不一定判斷出什么，就一定要用相對應的藥，需要分清主次。

????3.此處表里都存在淤堵，但是氣血疏通表為主，表消耗氣血較大，因此在用藥上選擇以解表為主，里淤堵比較輕，因此未用厚樸、大黃等疏通。但是若里淤堵更重一些，牽制氣血多一些，也可以考慮加一些疏通里的藥，整個方子是偏向于疏通表還是疏通里，需要看人體的困局在哪里，表里淤堵牽制氣血、消耗氣血的大致比例來決定疏通表里力量的比重。