確診了重疾，保險(xiǎn)公司為什么不賠？
最近X音上，一位張先生買了重疾險(xiǎn)，確診為Ⅰ型糖尿病，被保險(xiǎn)公司拒賠，引起了不小的轟動(dòng)。
很多人都說，重疾險(xiǎn)是確診即賠。
那確診即賠這個(gè)說法對(duì)嗎？
顯然不對(duì)，有些重疾就算「確診」了，保險(xiǎn)公司也不賠。
今天二師姐就和大家聊聊，重疾險(xiǎn)的理賠標(biāo)準(zhǔn)。
1
先來糾正一下：
重疾險(xiǎn)是一旦確診合同約定的疾病，符合理賠條件，保險(xiǎn)公司直接賠一筆錢。
也就是確診「符合理賠條件」，而不是確診「即賠」。
重疾險(xiǎn)的理賠標(biāo)準(zhǔn)，主要有三種。
我整理了銀保監(jiān)規(guī)定的28種重大疾病+3種輕癥的理賠標(biāo)準(zhǔn)：
分別是這三種理賠情況：
確診即賠，4種
實(shí)施了約定的手術(shù)，6種
經(jīng)過了約定的時(shí)間或病情達(dá)到了約定的狀態(tài)，21種
?第一種，確診即賠。
也就是說，只要得的是下面這4種疾病里的一種。
只要明確診斷了，就可以賠。
確診即賠疾病不多，但理賠占比高。
比如惡性腫瘤，這是重疾險(xiǎn)里理賠占比最高的疾病。
?第二種，實(shí)施了約定的手術(shù)。
這類疾病，不僅要確診，還要做了合同里約定的手術(shù)才能賠。
疾病種類也不多，有這6種：
主動(dòng)脈手術(shù)
良性腦腫瘤
心臟瓣膜手術(shù)
重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）
嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎（新增）
比如常見的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，需要實(shí)施切開心包，進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。
如果老王心肌梗塞，做了冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。
但是做的是“開胸”，而不是“切開心包”。
那對(duì)不起，不賠。
之前就有做這個(gè)手術(shù)，但和合同里約定的手術(shù)類型不同，被拒賠的。
?第三種，經(jīng)過了約定的時(shí)間或病情達(dá)到了約定的狀態(tài)。
這種類型的疾病比較多，加上新增的較輕急性心肌梗死和輕度腦中風(fēng)后遺癥這兩種輕癥，有21種。
比如高發(fā)的腦中風(fēng)后遺癥：
不僅要等疾病確診180天后，遺留的后遺癥，還要至少滿足下面三種狀態(tài)里的一種：
（1）一肢（含）以上肢體肌力 2 級(jí)（含）以下
（2）語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常
所以不要誤以為重疾險(xiǎn)是得病了，就能賠錢。
也不要盲目的相信，某些不良業(yè)務(wù)員的。
如果不賠的，靠關(guān)系能幫你拿到理賠。
其實(shí)能不能賠，一開始就白紙黑字寫在了合同里。
也就是老生常談的：買保險(xiǎn)，就是買條款。
現(xiàn)在大家理解，重疾險(xiǎn)是如何理賠的了嗎？
也有人問，能把理賠標(biāo)準(zhǔn)定低一些嗎？
2
保險(xiǎn)行業(yè)，已經(jīng)發(fā)展的很成熟了。
理賠也并不是想賠就賠，隨保險(xiǎn)公司喜歡，任意提高或降低門檻。
上面28種重大疾病+3種輕癥的理賠標(biāo)準(zhǔn)，是中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合制定的。
制定的時(shí)候，參考了保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)學(xué)、精算學(xué)等多種因素。
28種重大疾病的發(fā)生率，占了重疾理賠的95%以上。
也就是說，所有重疾險(xiǎn)，95%以上的重疾理賠都一樣。
并不是由保險(xiǎn)公司來決定，賠還是不賠。
如果你確診的疾病符合理賠條款，卻被保險(xiǎn)公司拒賠了。
那你可以投訴到銀保監(jiān)會(huì)，到時(shí)監(jiān)管也會(huì)站在你這邊。
理賠標(biāo)準(zhǔn)不能降，還有一個(gè)原因。
每種重疾的發(fā)生率，是根據(jù)《人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）》來的。
比如80歲，平均每千人，有59.3名男性患28種重疾。
如果把理賠標(biāo)準(zhǔn)降低了，更多的人能拿到理賠。
保險(xiǎn)公司賠錢多了，重疾險(xiǎn)的價(jià)格也會(huì)跟著上漲。
保險(xiǎn)是管理風(fēng)險(xiǎn)的工具，我們要做的是用好和用對(duì)。
3
重疾險(xiǎn)的理賠標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)管給定了。
還有其他要注意，省得理賠時(shí)踩坑的嗎？
有，看高發(fā)中癥和輕癥。
中癥和輕癥，我們可以簡(jiǎn)單理解成重疾的中度和輕度狀態(tài)。
銀保監(jiān)會(huì)只對(duì)這三種輕癥，做了規(guī)定：
惡性腫瘤-輕度
較輕急性心肌梗死
輕度腦中風(fēng)后遺癥
其他的中癥和輕癥，保險(xiǎn)公司可以自由發(fā)揮。
怎么做才不容易踩坑呢？
中癥沒有具體的標(biāo)準(zhǔn)，不過不分組，無間隔期，是最好。
挑選重疾險(xiǎn)時(shí)，我們可以重點(diǎn)看這11種高發(fā)重疾對(duì)應(yīng)的輕癥，覆蓋的全不全。
另外給孩子選重疾險(xiǎn)時(shí)，我們還要重點(diǎn)看白血病、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重川崎病等16種高發(fā)重疾。
就拿白血病來說，它是孩子發(fā)病率最高的癌癥。
（來自：國(guó)民防范重大疾病健康教育讀本）
再比發(fā)病率排第二的嚴(yán)重手足口病，經(jīng)常會(huì)被偷工減料掉。
4
必備的重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)和壽險(xiǎn)，這四大險(xiǎn)種。
重疾險(xiǎn)的分量最高，占用了大半的保費(fèi)。
我們規(guī)劃保險(xiǎn)的時(shí)候，也要多耗費(fèi)些精力。
上周我剛新挑選出了重疾險(xiǎn)：5月最值得買的重疾險(xiǎn)，我選了這些。
和大病有關(guān)的保險(xiǎn)，主要有兩個(gè)：
一個(gè)是重疾險(xiǎn)，一個(gè)是百萬醫(yī)療險(xiǎn)。
總有人問，百萬醫(yī)療險(xiǎn)能代替重疾險(xiǎn)嗎？
答案是：兩者各有作用，不能替代。
重疾險(xiǎn)是給付型，一旦生病了且符合理賠條件，保險(xiǎn)公司是直接賠一筆錢。
這筆錢，可以作為治療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用。
也可以彌補(bǔ)生病期間，甚至是未來幾年都無法正常工作，沒有收入的損失。
最大的好處，是這筆可以自由支配。
而百萬醫(yī)療險(xiǎn)，是報(bào)銷型的。
由你看病產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)，來影響保險(xiǎn)賠多少錢。
重疾險(xiǎn)和百萬醫(yī)療險(xiǎn)，是一對(duì)好搭檔。
不要上來就想著，誰替代誰。
好好規(guī)劃，用百萬醫(yī)療險(xiǎn)來報(bào)銷治療費(fèi)用，用重疾險(xiǎn)用來彌補(bǔ)收入損失。
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