近日，Micheal Sandbank 等人深入探討了針對(duì)幼兒孤獨(dú)癥（自閉癥）的多種非藥物干預(yù)措施。通過(guò)系統(tǒng)地回顧和元分析，研究者更新了相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，覆蓋了自2017年以來(lái)的最新研究成果。重點(diǎn)關(guān)注了對(duì)8歲以下自閉癥兒童的干預(yù)效果，包括行為、發(fā)展、自然發(fā)展行為干預(yù)和基于技術(shù)的方法。這些干預(yù)措施的效果通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法和偏差風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得到了量化。

他們的成果發(fā)表在最新一期的BMJ雜志上，名為 “Autism intervention meta-analysis of early childhood studies (Project AIM): updated systematic review and secondary analysis”

自閉癥，影響1-4%人口，為了改善長(zhǎng)期結(jié)果，建議對(duì)幼兒進(jìn)行早期干預(yù)。不同國(guó)家的最佳實(shí)踐指南差異顯著。例如，美國(guó)推薦每周20-40小時(shí)的早期密集行為干預(yù)，而英國(guó)則推薦兒科自閉癥溝通療法和JASPER等低強(qiáng)度干預(yù)。AIM項(xiàng)目對(duì)非藥物干預(yù)進(jìn)行了范圍系統(tǒng)回顧和元分析，發(fā)現(xiàn)干預(yù)方法在質(zhì)量和效果上有差異。AIM結(jié)果被美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部機(jī)構(gòu)間自閉癥協(xié)調(diào)委員會(huì)選為重要進(jìn)展，并已納入臨床指南。

AIM項(xiàng)目的初步調(diào)查記錄了研究質(zhì)量、特定干預(yù)類(lèi)型和整個(gè)文獻(xiàn)的差距。由于自閉癥研究資金和出版率增加，需要更新元分析以反映最新證據(jù)。

1. 所包含的研究樣本、干預(yù)措施和結(jié)果的描述

圖1展示了PRISMA流程圖，直觀呈現(xiàn)了作者的搜索過(guò)程。在最新搜索中，從6427條記錄中篩選出139份合格報(bào)告。結(jié)合原始搜索，共獲得289個(gè)數(shù)據(jù)集，涉及252項(xiàng)獨(dú)立研究，包括173項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和79項(xiàng)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。參與者總數(shù)達(dá)13304人，涵蓋了3291個(gè)結(jié)果。這些研究覆蓋了從動(dòng)物輔助干預(yù)到技術(shù)基礎(chǔ)干預(yù)等多種方法，展現(xiàn)了豐富多彩的治療手段。

圖1. PRISMA（系統(tǒng)審查和元分析的首選報(bào)告項(xiàng)目）圖

2. 偏見(jiàn)和結(jié)果特征的風(fēng)險(xiǎn)

圖2展示了不同干預(yù)類(lèi)型下，每個(gè)偏見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（低、高、不明確）的百分比結(jié)果。僅有的研究數(shù)據(jù)用于評(píng)估偏見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)。文中未涉及動(dòng)物輔助、認(rèn)知行為療法、音樂(lè)療法等干預(yù)，因研究過(guò)少，難以評(píng)估這些方法的綜合效果。總體來(lái)看，252項(xiàng)研究中，173項(xiàng)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。其中65.19%的結(jié)果存在檢測(cè)偏差風(fēng)險(xiǎn)，45.51%來(lái)自護(hù)理人員或教師報(bào)告，15.67%被評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)。大部分研究由于干預(yù)性質(zhì)，無(wú)法對(duì)參與者進(jìn)行完全掩蓋。因此，97.54%的結(jié)果被認(rèn)為面臨績(jī)效偏差風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)結(jié)果（80.56%）適用于廣泛的干預(yù)上下文，其余則上下文特定。同樣，72.7%的結(jié)果被認(rèn)為與干預(yù)目標(biāo)較遠(yuǎn)，其余則更為貼近。

圖2.行為、發(fā)育、自然發(fā)展行為干預(yù)（NDBI）和基于技術(shù)的干預(yù)類(lèi)型研究的偏見(jiàn)評(píng)級(jí)風(fēng)險(xiǎn)

總結(jié)效果

作者按偏見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行層次化分析，以深入探索不同研究方法對(duì)結(jié)果的影響。一開(kāi)始是包含了所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的結(jié)果，然后逐步縮小范圍，僅考慮直接評(píng)估的RCT結(jié)果（排除了由護(hù)理人員或教師報(bào)告的數(shù)據(jù)）。進(jìn)一步是專(zhuān)注于那些檢測(cè)偏差風(fēng)險(xiǎn)較低的RCT結(jié)果。通過(guò)這種方法，我們能更精確地評(píng)估干預(yù)措施的有效性。

圖3、4和5則直觀展示了每項(xiàng)分析的主要數(shù)據(jù)：效應(yīng)大小，異質(zhì)性，和顯著性。揭示了減少偏見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)和提升確定性水平與總結(jié)效應(yīng)估計(jì)之間的關(guān)系。

圖3. 當(dāng)僅包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的結(jié)果時(shí)，按干預(yù)類(lèi)型劃分每種結(jié)果類(lèi)型的匯總估計(jì)圖

在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的效果評(píng)估方面，圖3清楚地展示了僅基于RCT結(jié)果的摘要效應(yīng)大小。這包括了對(duì)社會(huì)情感或行為挑戰(zhàn)的行為干預(yù)，對(duì)社會(huì)溝通結(jié)果的發(fā)展干預(yù)，以及對(duì)適應(yīng)性、語(yǔ)言、游戲和自閉癥診斷特征的不同干預(yù)方法。此外，我們發(fā)現(xiàn)目前還不足以從動(dòng)物輔助干預(yù)、認(rèn)知行為療法、音樂(lè)療法、感官整合或基于感官的干預(yù)中得出總結(jié)性的估計(jì)結(jié)果。同樣，TEACCH方法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也未能提供足夠的數(shù)據(jù)來(lái)得出結(jié)論。

圖4. 當(dāng)僅包括未來(lái)自護(hù)理人員或教師報(bào)告的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的結(jié)果時(shí)，按干預(yù)類(lèi)型對(duì)每種結(jié)果類(lèi)型進(jìn)行總結(jié)估計(jì)

圖4則聚焦于那些不包括護(hù)理人員或教師報(bào)告結(jié)果的RCT估計(jì)。這些數(shù)據(jù)更能直接反映干預(yù)的實(shí)際效果，避免了代理報(bào)告可能帶來(lái)的安慰劑效應(yīng)偏差。而圖5展示了在減少檢測(cè)偏差風(fēng)險(xiǎn)的情況下的RCT結(jié)果，為我們提供了一個(gè)更加精準(zhǔn)和可靠的數(shù)據(jù)分析視角。

圖5.當(dāng)僅包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的結(jié)果和檢測(cè)偏差低風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，按干預(yù)類(lèi)型對(duì)每種結(jié)果類(lèi)型進(jìn)行總結(jié)估計(jì)

最后，作者對(duì)整體數(shù)據(jù)集進(jìn)行了元回歸分析，以探究接近性和邊界性對(duì)結(jié)果的影響。分析顯示，與近端結(jié)果相比，遠(yuǎn)端結(jié)果的總結(jié)效應(yīng)明顯較小。此外，廣義效果大小與上下文綁定效果大小之間也存在明顯的差異。

結(jié)論

研究結(jié)果顯示，在13304名參與者中，這些干預(yù)措施對(duì)社會(huì)溝通、適應(yīng)行為、游戲和語(yǔ)言等方面均有積極影響。特別是行為干預(yù)在改善社會(huì)情感功能和挑戰(zhàn)行為方面表現(xiàn)突出。此外，發(fā)展干預(yù)和自然發(fā)展行為干預(yù)在改善與自閉癥相關(guān)的核心挑戰(zhàn)，尤其是社會(huì)溝通困難方面也有明顯效果。

這篇綜述旨在為年輕自閉癥兒童的最新干預(yù)措施提供全面的證據(jù)概覽。在過(guò)去四年里，相關(guān)證據(jù)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)量翻倍，最新的研究強(qiáng)調(diào)了行為干預(yù)、發(fā)展干預(yù)、自然主義發(fā)展行為干預(yù)和基于技術(shù)的干預(yù)的效果。盡管研究增多，但對(duì)動(dòng)物輔助療法和認(rèn)知行為療法的效果仍缺乏充分證據(jù)。這些發(fā)現(xiàn)表明，自閉癥兒童治療方法正在快速發(fā)展，但同時(shí)也需要更多高質(zhì)量的研究來(lái)支持這些干預(yù)措施。

原文鏈接：

https://doi.org/10.1136/bmj-2023-076733

參考文獻(xiàn)

Sandbank M, Bottema-Beutel K, Crowley LaPoint S, Feldman JI, Barrett DJ, Caldwell N, Dunham K, Crank J, Albarran S, Woynaroski T. Autism intervention meta-analysis of early childhood studies (Project AIM): updated systematic review and secondary analysis. BMJ. 2023 Nov 14;383:e076733. doi: 10.1136/bmj-2023-076733. PMID: 37963634; PMCID: PMC10644209.

編譯作者：Ayden（brainnews創(chuàng)作團(tuán)隊(duì)）

校審：Simon（brainnews編輯部）






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