南通訊 ??武俠小說中的化骨水居然是真的！員工氫氟酸（化骨水）中毒身亡，多人被追責！近日，南通市應急管理局發(fā)布厚成科技（南通）有限公司“12·9”中毒事故調查報告。因報告內容涉及到氫氟酸（化骨水），在網(wǎng)上引發(fā)熱議。

報告顯示：2020年12月9日11:40左右，厚成科技（南通）有限公司六氟磷酸鋰生產車間內在更換過濾器濾芯過程中，濾芯內殘留的無水氟化氫潑濺到作業(yè)人員身上，導致氟化氫中毒，造成1人死亡。

一、基本情況（節(jié)選）

2020年12月9日7:00左右，六氟磷酸鋰車間2代班組長于亮亮召開晨會，安排操作工張某和楊冬健對六氟磷酸鋰車間過濾器F2736D和壓縮機K2791A進行檢維修前的準備工作。

冒小軍和張某到達四樓后，檢查無水氟化氫管道進出口閥門關閉情況和無水氟化氫排空情況。經(jīng)張某確認吹掃完成后，兩人開始拆過濾器上部端板法蘭上的螺絲，拆除過程中，孫杰到達四樓，與冒小軍、張某一起拆法蘭上的螺絲。

螺絲拆完后，冒小軍和孫杰先用扳手撬，用手抬起過濾器濾芯，將濾芯底部支撐在缸體法蘭上，張某用手去扶濾芯，3人準備將濾芯搬至地面時，濾芯頂部往張某方向傾斜，無水氟化氫從濾芯上口流出，灑到張某腹部和腿上，張某本能脫手，濾芯直接摔在地上，孫杰和冒小軍身上也濺到少許無水氟化氫，現(xiàn)場有毒氣體報警儀開始報警。張某、冒小軍和孫杰三人立即脫掉衣物，跑到電梯口的洗眼器處沖洗。

公司生產經(jīng)理劉林、生產助理張大方、機械經(jīng)理助理張宇峰、當班班長于亮亮和一些員工立即趕赴事故現(xiàn)場進行施救。到場人員對張某進行了簡單的抗氟救治。同時，公司安排車輛將傷者張某送到南通附院救治，張某于當日18:52經(jīng)搶救無效死亡。

二、維修作業(yè)票證的執(zhí)行情況

1.12月9日F2736D過濾器更換濾芯的《維修工作單》存在以下問題：生產部門開出的維修工作單是班組長提前簽發(fā)的空白維修工作單；班組長于亮亮的簽字非本人所簽，由秦進鋒代簽。

2.班組長于亮亮在濾芯更換作業(yè)開始前，未對檢維修作業(yè)現(xiàn)場進行確認和檢查；未在檢修前進行安全交接確認；未落實防護措施；未到現(xiàn)場檢查督查作業(yè)。

三、無水氟化氫的毒性認識情況

經(jīng)檢查員工的安全培訓資料和考核內容，培訓的內容均未涉及到無水氟化氫灼傷可能致命等關鍵安全風險知識點；與員工交流詢問，也反映出員工不了解也未掌握無水氟化氫通過皮膚存在中毒致死的風險。在該公司操作規(guī)程《F2735/F2736濾芯更換操作規(guī)程》安全與健康章節(jié)中只有無水氟化氫具有強腐蝕性、強刺激性，可致人體灼傷，缺少無水氟化氫灼傷可能致命的安全信息。

因此，該公司對無水氟化氫灼傷可以致命的毒性認識不足。

四、有毒氣體泄漏報警管理情況

經(jīng)調閱檢查厚成公司的GDS系統(tǒng)內的泄漏報警記錄，從2020年3月9日至12月9日，總共發(fā)出有毒氣體報警記錄9599次，其中 12月2日到事故發(fā)生的12月9日，事故車間該樓層共發(fā)生有毒氣體報警記錄151條，但是車間操作交班記錄本上未見任何異常報警記錄和處理情況，車間異常報警管理缺失。其中2020年12月6日至12月9日，該車間四樓共進行三次濾芯更換作業(yè)（4臺濾芯），每次更換濾芯均引發(fā)多次有毒氣體泄漏報警。

五、事故原因和性質

（一）事故直接原因

未穿戴有效防護用品的操作人員更換過濾器濾芯時，過濾器濾芯內殘留的無水氟化氫流出、濺到操作人員身上，造成事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.公司安全生產規(guī)章制度不健全。未按規(guī)定制定操作規(guī)程尤其是過濾器濾芯更換操作規(guī)程存在缺陷，未嚴格執(zhí)行檢維修制度。

2.公司安全風險識別不到位。對無水氟化氫可能導致人員急性中毒死亡的風險認識不足，生產工藝和設備存在缺陷，濾芯更換作業(yè)方式不安全。

3.公司安全檢查和隱患排查不到位。對作業(yè)票證等現(xiàn)場管理不到位，未按規(guī)定時間對過濾器濾芯進行吹掃，對有毒氣體長期報警管理不到位，對員工的安全培訓教育不到位，導致員工安全意識淡薄。

六、事故責任認定及處理建議

1.張某，操作工。安全意識不強，在未采取安全防護措施的情況下違規(guī)開展濾芯更換作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任。

處理建議：鑒于其在該起事故中已經(jīng)死亡，建議免于追究其責任。

2.于亮亮，班組長。違反檢維修制度，默認秦進鋒違規(guī)代簽維修工單，未到檢維修作業(yè)現(xiàn)場進行安全交接、確認和檢查；未嚴格執(zhí)行過濾器濾芯操作規(guī)程，未督促作業(yè)人員落實防護措施，對事故的發(fā)生負有主要責任。

處理建議：因涉嫌刑事犯罪，建議由司法機關追究其刑事責任。

3.劉林，生產經(jīng)理。安全生產法定職責履行不到位，安全檢查不到位，對有毒氣體長期報警的隱患未及時整改；對濾芯更換操作規(guī)程的制定審核把關不嚴，未按規(guī)定組織開展濾芯更換操作規(guī)程培訓，對事故的發(fā)生負有主要責任。

處理建議：因涉嫌刑事犯罪，建議由司法機關追究其刑事責任。

4.金哲虎，生產總監(jiān)。未開展有效的安全風險辨識；對人員安全培訓教育不到位；安全檢查和隱患排查不到位，對事故的發(fā)生負有責任。

處理建議：由厚成公司根據(jù)公司的相關管理規(guī)定，解除其勞動合同。

5.孫方方，安全總監(jiān)。安全生產法定職責履行不到位，未按法律規(guī)定組織或參與擬訂公司安全生產操作規(guī)程；對人員安全培訓教育不到位；安全檢查和隱患排查不到位，對企業(yè)長期存在的安全隱患未發(fā)現(xiàn)和督促整改，對事故的發(fā)生負有責任。

處理建議：由市應急管理局依據(jù)安全生產相關法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。其不具備擔任?；髽I(yè)安全總監(jiān)任職資格。

6.樸贊福，法定代表人、總經(jīng)理。安全生產法定職責履行不到位，未健全公司的安全生產責任制，未按法律規(guī)定組織制定公司安全生產操作規(guī)程；安全生產風險辨識管控不到位，生產工藝和設備存在缺陷；安全檢查和隱患排查治理不到位，對事故的發(fā)生負有領導責任。

處理建議：由市應急管理局依據(jù)安全生產相關法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。其不適合擔任?；髽I(yè)總經(jīng)理職務。

7.張宇峰，機械經(jīng)理助理。違反檢維修制度，對長期存在的違規(guī)代簽維修工單行為未予制止；對不安全的濾芯更換作業(yè)方式未予糾正，對事故的發(fā)生負有責任。

處理建議：由厚成公司根據(jù)公司的相關管理規(guī)定對其進行處理。

8.秦進鋒，DCS操作工。安全、法律意識淡薄，違規(guī)給于亮亮代簽維修工單，對事故的發(fā)生負有責任。

處理建議：由厚成公司根據(jù)公司的相關管理規(guī)定對其進行處理。

9.張大方，生產助理。安全生產法定職責履行不到位，未按規(guī)定做好濾芯更換操作規(guī)程培訓；未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。

處理建議：由厚成公司根據(jù)公司的相關管理規(guī)定對其進行處理。

《中國基建報》記者通過查閱以往資料，發(fā)現(xiàn)氫氟酸中毒事故絕非個例：

2020年1月5日上午9時15分左右，江西石磊氟化工有限責任公司進行檢修作業(yè)中，發(fā)生一起氫氟酸中毒事故，造成1人死亡、1人受傷。事故系兩名檢修人員在將故障水泵泵蓋撬開時，連接處大量含有氫氟酸的循環(huán)水噴出，1名檢修人員臉部和另1名檢修人員腳部與氫氟酸接觸。

2019年8月28日，臺灣苗栗縣竹南科學園區(qū)內的一家科技廠內，一名29歲菲律賓籍女工，在工作時不慎打翻有“化骨水”之稱的氫氟酸強酸溶液，噴濺到雙腿上，造成皮膚大面積化學灼傷。雖然第一時間以葡萄糖酸鈣凝膠中和，但傷者還是痛苦難耐，緊急送往臺北榮總醫(yī)院急救后宣告不治。

【科普：氫氟酸，為什么被稱為化骨水？】

氫氟酸為氟化氫的水溶液，有刺激氣味與劇毒性。

氫氟酸的用途非常廣泛，不僅是清潔業(yè)里常用的清洗劑，制作不銹鋼、非鐵金屬的過程中，也用氫氟酸清洗表面含氧化物與銹蝕物（即酸洗），更是石化制程中重要的催化劑。值得關注的是，氫氟酸亦是半導體、面板、太陽能電池等產業(yè)制程中，用于清洗與蝕刻制程最常用的化學溶液之一。

氫氟酸在坊間有蝕骨水、化骨水、白骨酸之稱，其所釋出的氟離子腐蝕力很強，會直接穿透組織，與鈣結合，形成不溶于水的氟化鈣。而我們的神經(jīng)系統(tǒng)需要大量的鈣離子和鉀離子，才能發(fā)揮功能，一旦鈣與氟離子結合，神經(jīng)傳導遭阻斷，將導致劇烈疼痛，鈣離子突然的大量耗損，也會引發(fā)心律不整，可能致命。

最可怕的是，一開始接觸氫氟酸可能不會感到疼痛，但幾個小時后，癥狀才會顯現(xiàn)，組織早已毀壞。

《中國基建報》再次提醒各位施工人員，氫氟酸極為危險，施工中一定要小心謹慎。上面的科普內容，請相關從業(yè)者務必仔細閱讀，在操作中要嚴格遵守各項規(guī)定，嚴防事故的發(fā)生?。ㄌm玉河? 林紅姝）