以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1994年6月8日美國山地時(shí)間凌晨3:25左右,3列伯靈頓北方鐵路公司(Burlington Northern)的貨物列車發(fā)生了一起事故:一列停下等待前方列車的東行貨物列車被后方一列貨物列車列車追尾撞擊,肇事列車的本務(wù)機(jī)車脫軌后侵入鄰線,與鄰線列車相撞.事故造成肇事列車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長當(dāng)場(chǎng)死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失250萬美元;構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1994年6月6日晚22:45-23:20,3列東行列車從聯(lián)盟站出發(fā).KCS 735次貨車在22:45左右發(fā)車,BN 6782次于23:00發(fā)車,OWY 9062次在晚23:20左右發(fā)車.BN 5532次于22:15離開拉文納;1994年6月8日凌晨24:27,BN調(diào)度員通過無線電通知第一列東行列車KCS 735次,它將在挪威和2列西行列車相遇(MP 249.1)在那里從東方出發(fā)的單線變成了雙線

據(jù)BN 6782次的機(jī)組人員說,在事故發(fā)生前不久他們正在沿著KCS 735次的軌道行駛,當(dāng)時(shí)正在進(jìn)行進(jìn)近信號(hào)指示,當(dāng)他們?cè)贛P 250.8處接收到受限的前進(jìn)信號(hào)指示時(shí),他們的信號(hào)是KCS 735東停在前面街區(qū)的結(jié)果.當(dāng)他觀察到KCS 735次的列車終點(diǎn)站(EOT)裝置時(shí),BN 6782次的機(jī)車乘務(wù)員在MP 250.8處的信號(hào)不足時(shí)停車.BN 6782次的列車長估計(jì),KCS 735次的后端在MP 250.8處的中間信號(hào)以東約550ft

在MP 247.9,2列西行列車進(jìn)入2道上,他們啟動(dòng)了設(shè)備缺陷探測(cè)器為每列列車廣播狀態(tài)信息

OWY 9050次的機(jī)車乘務(wù)員說,當(dāng)他沿著2道運(yùn)行,經(jīng)過2列停著的東行列車(KCS 735次和BN 6782次)時(shí)雨很大并在鄰近的軌道上遇到第3列東行列車(OWY 9062次)在MP 254附近.他說當(dāng)OWY 9062次超過他時(shí),其機(jī)車乘務(wù)員沒有按BN《技規(guī)》的要求調(diào)暗車的前燈

第二趟西行貨運(yùn)BN 5532次的機(jī)車乘務(wù)員說,他以25mph的速度從單線運(yùn)行到2道,列車運(yùn)行監(jiān)控顯示,當(dāng)他乘坐的列車的尾部駛出道岔時(shí)BN 5532次的機(jī)車乘務(wù)員將速度提高到33mph左右,他作證說大雨既沒有影響他對(duì)火車的操作也沒有影響他的能見度.他說:“……我可以清楚地看到我的信號(hào)……我可以提前看到他們,對(duì)信號(hào)指示做出反應(yīng)或采取行動(dòng)……直到發(fā)生碰撞”

當(dāng)BN 5532西通過挪威時(shí),KCS 735次的信號(hào)指示清除顯示前進(jìn)指示.隨后KCS 735次開始沿單線向東行駛

1994年6月8日凌晨3:25左右,在內(nèi)布拉斯加州塞德福德以西約10mile處,在BN軌道上運(yùn)行的3列伯靈頓北方鐵路公司(Burlington Northern,BN)貨物列車發(fā)生了一起事故,OWY 9062次是一列滿載煤炭的貨車正在干線上運(yùn)行.當(dāng)它在MP 252.1撞上另一列滿載煤炭的BN 6782次貨車尾部.OWY 9062次的本務(wù)機(jī)車脫軌并斜靠在一起,阻塞了鄰近的干線道號(hào).一列西行列車BN 5532次正在干線上運(yùn)行,列車撞上了OWY 9062次后脫軌.在事故中OWY 9062次和BN 5532次的本務(wù)機(jī)車以及3趟列車的40輛貨車脫軌,這40輛車廂包括21輛來自O(shè)WY 9062次的滿載煤炭車廂,其中8輛來自BN 6782次滿載的煤炭車廂以及11輛來自BN 5532次的空車

OWY 9062次的機(jī)車乘務(wù)員和列車長在事故中當(dāng)場(chǎng)死亡,在他們的列車與占用軌道的殘骸相撞前,BN 5532次的機(jī)車乘務(wù)員和列車長從他們的本務(wù)機(jī)車上跳下受了輕傷

第二列向東行駛的BN 6782列車的說,因?yàn)樗狼懊嬗辛熊嚩矣捎谲壍缽澢?他停留在MP 250.8的中間信號(hào)處.他說他的列車隨后被撞在后面,向前推了約140ft;隨后他的列車進(jìn)入緊急制動(dòng)狀態(tài).他說此后不久,他聽到BN 5532次進(jìn)入緊急制動(dòng)狀態(tài)

OWY 9062次在MP 252.1追尾了BN 6782次的列尾.OWY 9062次的本務(wù)機(jī)車脫軌,斜靠在一起阻塞了鄰近的干線.BN 5532次的機(jī)車乘務(wù)員說,當(dāng)他看到OWY 9062次與停止的BN 6782次追尾時(shí),他距離大約15-20輛車長度(約900-1200ft)隨后他將自己的列車置于緊急制動(dòng)狀態(tài),他和列車長都從副司機(jī)一側(cè)(左側(cè))跳車.BN 5532次在撞上OWY 9062次的司機(jī)室機(jī)車乘務(wù)員一側(cè)時(shí),以25mph的速度移動(dòng)

應(yīng)急響應(yīng)

大約凌晨3:30福特急救醫(yī)療技術(shù)人員正在監(jiān)測(cè)BN的無線電流量,聽到BN列車乘務(wù)員通知BN調(diào)度員發(fā)生了事故.大約凌晨3:38在BN內(nèi)布拉斯加州聯(lián)盟站,調(diào)度員通知了托馬斯縣警長的調(diào)度員.來自內(nèi)布拉斯加州福特和馬倫消防部門的所有志愿者,分別從8mile和22mile的地方響應(yīng)并在凌晨4點(diǎn)左右抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)

志愿消防員撲滅了殘骸附近的一場(chǎng)小火災(zāi)但沒有損壞機(jī)車或車輛,救援人員將兩名受傷的機(jī)組人員從BN 5532西送往內(nèi)布拉斯加州北普拉特的大平原地區(qū)醫(yī)療中心(Great Plains Regional Medical Center)他們?cè)谀抢锝邮芰硕嗵幉羵痛靷闹委熑缓蟪鲈?/p>

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表:

損毀情況

OWY 9062次貨車本務(wù)機(jī)車報(bào)廢,重聯(lián)機(jī)車BN 9085中破,OWY 9062的燃料箱已經(jīng)與底架分離;它被壓碎了,左右兩側(cè)和底邊都有洞,BN 9085的油箱仍然完好無損

BN 5532次貨車本務(wù)機(jī)車報(bào)廢,重聯(lián)機(jī)車BN 7804小破.在碰撞過程中BN 5532的油箱仍然連接著;但在殘骸清理中被擊穿

由于事故和殘骸清除行動(dòng),大約有5000加侖的柴油從2個(gè)油箱中泄漏

這臺(tái)EMD?SD60型機(jī)車的上層建筑從后方操作艙的前擋風(fēng)玻璃處遭受了嚴(yán)重的擠壓損壞,車體已與轉(zhuǎn)向架分開.防撞柱沒有損壞但覆蓋在前引擎蓋上的金屬片有折痕和凹陷,操作艙在右側(cè)中心線的方向被壓碎了,司機(jī)室頂被壓塌了剝落了

BN 5532次貨車

這臺(tái)GE C30-7型機(jī)車遭受了嚴(yán)重破壞,前引擎蓋和司機(jī)室被完全摧毀.右側(cè)碰撞柱向中心線和后方彎曲,左邊的碰撞柱向后彎曲,向中間偏左.引擎蓋.操作艙和車頂都向后方倒塌

很遺憾,我們沒能找到本次事故現(xiàn)場(chǎng)的彩色照片,只找到了調(diào)查報(bào)告復(fù)印件上的黑白照片,畫質(zhì)不清望諒解

具體損失情況見下表:

人員信息

OWY 9062次貨車

機(jī)車乘務(wù)員

機(jī)車乘務(wù)員蒂姆V.安德森,歿年34歲,1978年8月16日入路成為區(qū)段工人,1980年1月8日經(jīng)考核晉升為機(jī)車乘務(wù)員.安德森的人事記錄顯示,他曾因在通過絕對(duì)信號(hào)前未能停車而2次受到紀(jì)律處分.第一次違反停車指示是在1983年8月26日,這導(dǎo)致了他的譴責(zé)和停職.第2次違反停車指示發(fā)生在1991年7月2日的一次操作測(cè)試中并在他被解雇時(shí)被重新處罰,BN重新考慮解除他的職務(wù)并于1992年1月15日“從寬”復(fù)職.他也在1988年7月1日被保職,因?yàn)樗茨茏柚沽熊嚸撥墝?dǎo)致車場(chǎng)的一輛機(jī)車脫軌并受損

列車長

列車長歿年37歲,于1977年7月14日入路BN鐵路公司成為線路工人,其后擔(dān)任制動(dòng)員.1983年12月7日晉升為列車長,雖然因?yàn)橘Y歷的關(guān)系有資格得到分配的職位,但他還是選擇了在預(yù)備隊(duì)的位置上工作.BN管理層報(bào)告說,列車長這樣做是為了增加收入以支付家人的醫(yī)療費(fèi)用

該列車員的人事記錄中包含了幾項(xiàng)紀(jì)律處分:包括解雇和復(fù)職,原因是他在被要求執(zhí)勤時(shí)未能到場(chǎng),未能確保正確的道岔位置

生活方式和日常生活

機(jī)車乘務(wù)員安德森不抽煙只飲酒和咖啡,每天喝12杯左右的咖啡,他偶爾喝啤酒.據(jù)報(bào)道他一個(gè)人大約每月喝一次6罐裝啤酒,據(jù)報(bào)道在預(yù)定報(bào)到前他從不喝酒

列車長與他的妻子和3個(gè)孩子住在內(nèi)布拉斯加州的布里奇波特,上下班需要45-50min據(jù)他的妻子說,他每天要抽1-2包煙,喝20-25杯咖啡.他很少喝酒精飲料但喝的時(shí)候更喜歡喝啤酒,此外他從未使用過任何受管制的危險(xiǎn)物質(zhì),近年來也沒有使用過任何藥物前的5年里他沒有提交任何最近的醫(yī)療保險(xiǎn)索賠,也沒有參加BN員工援助計(jì)劃.1987年他接受了放射狀角膜切開術(shù),這樣他就不用戴矯正鏡片了

事故發(fā)生前的5年里他沒有提交任何最近的醫(yī)療保險(xiǎn)索賠也沒有參與BN的EAP

列車信息

BN 6782次貨車

該列車由3臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車SD40-2?6782,重聯(lián)機(jī)車SD40-2 7269+7239;編組111輛,全部為裝載原煤的重敞車,總重14659噸,計(jì)長186.7;列車配備了EOT列尾裝置,列車始發(fā)于懷俄明州的羅謝爾礦場(chǎng),開往伊利諾伊州的約帕站.BN的工作人員在23:00離開聯(lián)盟時(shí)對(duì)列車進(jìn)行了滾動(dòng)檢查,沒有發(fā)現(xiàn)任何問題

OWY 9062次貨車

該列車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車SD60?9062,重聯(lián)機(jī)車SD60?9085;編組115輛,也全部是裝載原煤的重敞車,總重15597噸,計(jì)長168.9;也配備了EOT列尾裝置.列車始發(fā)于懷俄明州的雅各布牧場(chǎng)礦區(qū),開往伊利諾伊州庫克站.BN的維修人員在晚上23:20離開聯(lián)盟站時(shí)對(duì)列車進(jìn)行了檢查,沒有發(fā)現(xiàn)任何問題

BN 5532次貨車

該列車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車C30-7 5532,重聯(lián)機(jī)車SD40-2 7804;編組118輛,全部為空敞車,總重2623噸,計(jì)長173.3;列車配備了EOT列尾裝置始,發(fā)于伊利諾伊州庫克站,返回懷俄明州的雅各布牧場(chǎng)礦區(qū),與OWY 9062次貨車的行程剛好相反;事故發(fā)生前機(jī)組人員沒有報(bào)告列車有任何問題

NTSB調(diào)查人員審查了每日檢查表,機(jī)車檢查卡(藍(lán)卡)1000ft制動(dòng)測(cè)試證書和維護(hù)記錄并確定所有機(jī)車單元都進(jìn)行了最新的聯(lián)邦檢查和測(cè)試

線路信號(hào)信息

事故發(fā)生在BN聯(lián)盟鐵路局沙山鐵路分局管內(nèi),為雙線非電氣化線路,北軌被指定為1道,南軌為2道.在挪威境內(nèi)(里程:MP 249.1)匯合成干線

軌道

在事故現(xiàn)場(chǎng),軌道是水平的穿過開闊的牧場(chǎng).他略微高于北邊的地形,一個(gè)微微隆起的山坡與主軌道號(hào)南側(cè)的軌道平行.從MP 254.2處的絕對(duì)信號(hào)到MP 252.1處的碰撞點(diǎn),軌道對(duì)齊筆直約7498ft然后沿著1°45″的左曲線約1478ft.然后筆直約1637ft,最后沿著2°36″的右曲線走845ft

BN維護(hù)該軌道以滿足或超過聯(lián)邦鐵路局(FRA)第49篇《聯(lián)邦法規(guī)》(CFR)第213部分中第4類軌道的軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的最低要求.1994年5月4日,一名FRA檢查員在一名BN公路管理員的陪同下檢查了這條線路沒有發(fā)現(xiàn)任何異常.1994年5月25日,一名承包商對(duì)1道進(jìn)行了超聲波檢查并沒有發(fā)現(xiàn)有缺陷的鋼軌.BN記錄還顯示:軌道檢查員每周根據(jù)FRA標(biāo)準(zhǔn)檢查2次軌道,最后一次檢查是在1994年6月7日沒有發(fā)現(xiàn)任何異常

信號(hào)

聯(lián)盟中的調(diào)度員通過中央交通控制(CTC)系統(tǒng)控制列車運(yùn)行,每條軌道都有雙向信號(hào).MP 249.1(挪威)MP 254.2和MP 259.2的絕對(duì)信號(hào)信號(hào)指示對(duì)應(yīng)于調(diào)度員的要求,即列車通過聯(lián)鎖運(yùn)行,列車運(yùn)行已經(jīng)在軌道電路中或鐵路連續(xù)性。MPl 250.8,MP 252.4,MP 256.5的中間信號(hào)信號(hào)指示提供了與下一信號(hào)一致的信號(hào)指示與列車運(yùn)動(dòng)一致,與軌道連續(xù)性一致的信號(hào)指示

此外信號(hào)系統(tǒng)還配備了信號(hào)事件記錄日志,記錄了調(diào)度員對(duì)聯(lián)鎖開關(guān)位置的要求和指示以及列車運(yùn)行的相應(yīng)信號(hào).事故發(fā)生當(dāng)天上午,信號(hào)事件記錄器日志顯示:BN 5532次在挪威通過了聯(lián)鎖(MP 249.1)3:21:57,OWY?9062次在03:22:33通過了MP 254.2的絕對(duì)信號(hào),KCS 735次在03:22:37收到了挪威MP 249.1的明確信號(hào)并在03:24:21進(jìn)入了下一個(gè)區(qū)間

系統(tǒng)記錄顯示:事故區(qū)域內(nèi)沒有因閃電或風(fēng)暴而導(dǎo)致的斷電影響信號(hào)系統(tǒng)的運(yùn)行.NTSB調(diào)查人員在兩個(gè)主軌道上對(duì)MP 256.5和MP 249.1間的兩個(gè)方向的信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行了操作測(cè)試,確定所有信號(hào)都按照設(shè)計(jì)的方式工作

操作信息

BN報(bào)道稱,該公司每天在聯(lián)盟和內(nèi)布拉斯加州拉文納之間運(yùn)營約51趟列車.1993年在沙山分局運(yùn)營的年總噸位約為1.2億噸

聯(lián)盟和拉文納間的列車運(yùn)行受通用操作規(guī)則(GCOR)的管理,聯(lián)盟鐵路局時(shí)間表編號(hào)和BN系統(tǒng)的特別指令于1994年4月10日生效.OWY 9062,BN 5532和BN 6782次貨車各有兩名機(jī)組人員,1名機(jī)車乘務(wù)員和1名列車長.東行列車從聯(lián)盟運(yùn)行到拉文納,西行列車與其剛好相反

操作信息

BN鐵路公司報(bào)告稱,該公司每天在聯(lián)盟和內(nèi)布拉斯加州拉文納間運(yùn)營約51趟列車.在1993年沙山分局每年的總噸位約為1.2億噸

聯(lián)盟和拉文納之間的列車運(yùn)行受《通用運(yùn)營規(guī)則》(GCOR)管轄,即聯(lián)盟分區(qū)時(shí)刻表第1號(hào).二是1994年4月10日生效的BN系統(tǒng)“特別指示”,列車OWY 9062,BN 5532和BN 6782次各有2名乘務(wù)員:1名機(jī)車乘務(wù)員和1名列車長.東行列車由聯(lián)盟開往拉文納.西行列車由拉文納開往聯(lián)盟

根據(jù)BN的GCOR第6.21條規(guī)定,列車員要保護(hù)列車和發(fā)動(dòng)機(jī)免受任何可能影響安全的情況的影響.使用第一種可用的通信手段通知列車調(diào)車員.5列列車乘務(wù)員都沒有通知調(diào)度員任何不利的天氣狀況,《技規(guī)》5.9.1部分規(guī)定:當(dāng)接近或通過相鄰軌道上列車的頭部或尾部時(shí),機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)調(diào)暗機(jī)車頭燈.OWY 9050次的機(jī)車乘務(wù)員報(bào)告說,當(dāng)列車在MP 254道口以西擦肩而過時(shí),OWY 9062次的頭燈并沒有被調(diào)弱

BN 6782次的列車長表示,在離開聯(lián)盟后他們的列車首先在MP 352停車.因?yàn)榍懊嬗薪煌?然后他們前往阿什比(里程MP 314.5)在那里他們不得不等待4列西行列車通過,此后列車再次停在MP 279.3處.列車長說由于列車間的間隔,他們遇到了不少接近信號(hào)當(dāng)他們?cè)贛P 267.3時(shí)BN 6782次的乘務(wù)員從調(diào)度員那里偷聽到KCS 735東部的無線電信息,建議:“KCS 735次在挪威會(huì)車

聯(lián)盟調(diào)度員在6月8日凌晨2:27-4:37間的傳輸磁帶顯示:他在03:00:27與KCS 735次聯(lián)系,建議列車工作人員在挪威與列車會(huì)車.03:04:45,OWY 9050次貨車在MP 247.9通過挪威設(shè)備缺陷檢測(cè)器,BN 5532次貨車在03:15:20通過挪威設(shè)備缺陷檢測(cè)器

操作測(cè)試

BN要求GCOR管理的每個(gè)活躍員工都要接受由指定BN官員進(jìn)行的合格操作測(cè)試.其目的是消除人為錯(cuò)誤造成的事故,提高和保持員工的警覺性以及對(duì)規(guī)則的了解和遵守程度并提高承運(yùn)人對(duì)員工表現(xiàn)出需要改進(jìn)的領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)

OWY 9062次的機(jī)車乘務(wù)員測(cè)試記錄顯示:在事故發(fā)生前的5年里共接受了42次共計(jì)220條規(guī)則的測(cè)試.他有18次失敗記錄,比如沒有檢查過往的火車,通過道口時(shí)鳴笛不當(dāng),沒有報(bào)告列車延誤,沒有在停止信號(hào)前停車.正如之前的報(bào)告部分所提到的,他沒有因?yàn)橥＼囆盘?hào)而停車,這導(dǎo)致他被停職了大約半年

對(duì)OWY 9062次的列車長的BN測(cè)試記錄表明:在事故發(fā)生前的5年里他進(jìn)行了35次總共181次的測(cè)試.他有18次故障記錄,包括開關(guān)操作不當(dāng),列車延誤和一般列車操作規(guī)則等

氣象信息

最近的氣象雷達(dá)站在聯(lián)盟,氣象雷達(dá)疊加數(shù)據(jù)顯示:1994年6月8日凌晨3:19,事故區(qū)域處于強(qiáng)天氣回波(雷達(dá)反射)中雷暴和強(qiáng)陣雨正向東部的塞德福德移動(dòng).在凌晨3:25天氣回聲轉(zhuǎn)為中等,有中等的降水量

醫(yī)學(xué)及病理資料

OWY 9062次貨車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長的遺體他們被帶到內(nèi)布拉斯加州斯科茨布拉夫的西方病理顧問實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行尸檢

尸檢報(bào)告顯示:這位列車長的死因是鈍性創(chuàng)傷,頭部,頸部,胸部,腹部,骨盆和左腿有多處撕裂傷.機(jī)車乘務(wù)員的死因是腹部,骨盆和雙腿的大面積鈍器傷,右肱骨骨折以及右股骨復(fù)合骨折

BN 5532次貨車

在列車與脫軌的OWY 9062次貨車相撞前幾秒,機(jī)車乘務(wù)員和列車長從列車左側(cè)(副司機(jī)側(cè))跳車.他們被送往位于內(nèi)赫斯卡北部普拉特的大平原醫(yī)療中心治療,機(jī)車乘務(wù)員因頭皮小撕裂傷和多處擦傷接受治療,列車長則因頭部,胸部和四肢多處擦傷接受治療

毒理學(xué)測(cè)試

當(dāng)他到達(dá)聯(lián)盟公司上班時(shí),OWY 9062次的機(jī)車乘務(wù)員根據(jù)聯(lián)邦隨機(jī)測(cè)試要求被BN選中進(jìn)行藥物測(cè)試.他的尿液樣本被送往北卡羅來納州的計(jì)算機(jī)化學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行測(cè)試.檢查確定:大麻,可卡因,苯環(huán)利定(PCP)阿片類藥物(嗎啡:和可待因)和安非他明不存在于體內(nèi)

根據(jù)聯(lián)邦鐵路局事故后毒理學(xué)靜存要求,機(jī)車乘務(wù)員的血液和售票員的血液和玻璃液被送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析.根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的檢測(cè)方案,機(jī)車乘務(wù)員的血液樣本和列車長的樣本均為陰性

在安全管理局的要求下,OWY 9062次貨車機(jī)車乘務(wù)員和列車長的標(biāo)本被送往猶他州鹽湖城的赫曼毒理學(xué)中心(CHT)進(jìn)行檢測(cè).機(jī)車乘務(wù)員的血液樣本沒有毒品和酒精由于無法獲得血液,列車長的大腦和肝臟組織在CHT進(jìn)行了測(cè)試.腦組織對(duì)毒品和酒精檢測(cè)呈陰性他的肝組織含有濃度為0.27g/100g肝臟的酒精

BN 5532和BN 6782次的機(jī)組人員和聯(lián)盟調(diào)度員根據(jù)FRA要求進(jìn)行了毒理學(xué)測(cè)試,所有的藥物測(cè)試結(jié)果都是陰性包括酒精

生存方面

反應(yīng)活動(dòng)反應(yīng)人員發(fā)現(xiàn)2名OWY 9062次機(jī)組人員躺在9062號(hào)機(jī)車內(nèi)的電氣面板底部.在他們的遺體被找到前機(jī)車必須被移動(dòng)

災(zāi)難準(zhǔn)備

托馬斯縣的災(zāi)難計(jì)劃沒有啟動(dòng),因?yàn)槭鹿蚀_實(shí)不符合重大災(zāi)難的標(biāo)準(zhǔn).在事故發(fā)生前的3年里,BN鐵路公司在馬倫為當(dāng)?shù)叵啦块T舉辦了培訓(xùn)班.為期一天的課程包括危險(xiǎn)品識(shí)別和與列車危險(xiǎn)物質(zhì)工作人員的互動(dòng)

測(cè)試與研究

NTSB有來自owY 9062的事件記錄儀

調(diào)查人員還獲得了信號(hào)記錄器數(shù)據(jù)和乘務(wù)員狀態(tài)并進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

測(cè)量和信號(hào)測(cè)試

NTSB利用這些信息來確定功率手柄位置,制動(dòng),旋塞時(shí)間,信號(hào)方面以及事件之間的時(shí)間和距離以便能夠重建各自的列車運(yùn)動(dòng)并進(jìn)行模擬測(cè)試.列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:BN 6782次在03:19:40左右在MP 250.8信號(hào)不足時(shí)停車并在6.5-7min后緊急制動(dòng)

信號(hào)記錄儀數(shù)據(jù)顯示:OWY 9062次跟隨BN 6782次約40mile.兩列車間隔約10-12min.記錄信息還顯示:OWY 9062東在03:20:20通過中間信號(hào)在MP 256.5(這將顯示一個(gè)進(jìn)近介質(zhì)指示)速度為48mph.功率手柄位置在惰轉(zhuǎn)/1/2檔并緩解制動(dòng).隨后列車在03:22:33通過MP 254.2信號(hào)(這將顯示接近指示)以48mph的速度行,功率手柄位于5檔并緩解制動(dòng).在撞擊點(diǎn)前3800-3500ft左右列車制動(dòng)的壓力為6psi.隨后增加了一系列制動(dòng)但速度沒有下降,在3500ft到撞擊點(diǎn)間列車的制動(dòng)作用和速度如下:3500-3050ft——10psi和47mph;3050到2640ft(14 psi和47 mph):2.640到2.229英尺(18 psi和47 mph)OWY 9062次然后通過中間信號(hào)在MP 252.4(這將顯示一個(gè)限制前進(jìn)指示)在03:24:56以44mph的速度行駛,功率手柄位置在惰轉(zhuǎn)/1/,制動(dòng)減少22 psi.列車緊急制動(dòng)的時(shí)間最長為6.3s.大約在03:25:11,列車以42mph的速度行駛,功率手柄處于惰轉(zhuǎn)/1/2檔,追尾BN 6782次

記錄資料顯示:第二列西行列車BN 5532次于3:18:30左右通過MP 249.1(挪威)的絕對(duì)訊號(hào)(即顯示進(jìn)路分流指示)功率手柄位于6檔并緩解制動(dòng).大約03:25:24列車以25mph的速度撞上了脫軌的OWY 9062次的本務(wù)機(jī)車.這次碰撞發(fā)生在OWY 9062次撞上BN 6782次尾部約13s后.數(shù)據(jù)還顯示:在BN 5532次與OWY?9062次相撞前約8s,BN 5532次貨車的機(jī)車乘務(wù)員緊急制動(dòng)

視距測(cè)試

1994年6月11日清晨,在黑暗,晴朗的天氣條件下進(jìn)行了測(cè)試.在撞擊點(diǎn)調(diào)查人員放置了一輛帶有后置EOT設(shè)備的敞車,使用類似的機(jī)車向東運(yùn)行,他們確定從機(jī)車乘務(wù)員的位置大約1189ft處可以看到照明的EOT設(shè)備.MP 252.4的信號(hào)至少在2mile外可見

信號(hào)測(cè)試

事故發(fā)生后對(duì)信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行的測(cè)試表明系統(tǒng)按設(shè)計(jì)運(yùn)行.模擬3列東行及兩列西行列車的運(yùn)行,正確地復(fù)制了MP?252.4及MP 250.8的中間信號(hào)在意外發(fā)生當(dāng)日上午應(yīng)顯示的信號(hào).也就是說當(dāng)一輛東行列車(例如BN 6782次)在MP 252.4次中間信號(hào)以東的下一段信號(hào)時(shí),該信號(hào)會(huì)顯示限制行駛(紅燈)指示.下一個(gè)信號(hào)是道口MP 254.2處的東行絕對(duì)信號(hào),顯示進(jìn)近(紅黃燈)指示.有關(guān)信號(hào)缺陷的報(bào)告顯示意外地區(qū)的信號(hào)系統(tǒng)并沒有受到閃電造成的電力中斷的影響

第二次測(cè)試表明:OWY 9062次可以在與BN 6782 East的碰撞點(diǎn)前停車.測(cè)試顯示:在MP 256.5的中間信號(hào)上應(yīng)用列車電阻制動(dòng),顯示出接近中等指示在MP 254.2的絕對(duì)信號(hào)上顯示出接近指示時(shí),列車從大約49mph降至34mph.在電阻制動(dòng)仍在使用的情況下列車?yán)^續(xù)減速,在達(dá)到中間信號(hào)252.4時(shí)列車以約6mph的速度行駛,這顯示了一個(gè)限制前進(jìn)的指示.列車剎的一次服務(wù)應(yīng)用使列車在距離列車尾部1180ft的地方停車,距離BN 6782號(hào)列車的尾部還差9062ft

機(jī)車空氣制動(dòng)部件測(cè)試

NTSB將空氣制動(dòng)部件從每個(gè)脫軌的機(jī)車部件上拆下送到內(nèi)布拉斯加州林肯市進(jìn)行測(cè)試.在測(cè)試時(shí)有一些部件出現(xiàn)了小問題;然而,這些問題并不是會(huì)影響機(jī)車乘務(wù)員制動(dòng)能力的類型

警惕按鈕

所有涉及事故的車頭都配備了警惕按鈕,可以監(jiān)測(cè)機(jī)車乘務(wù)員的行動(dòng)以判斷他是否因睡眠,昏迷或死亡而喪失行動(dòng)能力.如果機(jī)車乘務(wù)員沒有通過操縱各種控制裝置(如功率手柄,3個(gè)制動(dòng)系統(tǒng),喇叭,鈴鐺,倒車器,手動(dòng)撒砂開關(guān)或警示器復(fù)位開關(guān))重置系統(tǒng),警示器上的警示燈和警報(bào)將在給定的時(shí)間內(nèi)激活之后系統(tǒng)將觸發(fā)懲罰制動(dòng)

1994年6月7日,一名BN機(jī)械師和一名機(jī)電工頭檢查和測(cè)試了OWY 9062警報(bào)裝置并向NTSB提供了一份聲明.說他們檢查警報(bào)裝置時(shí)警報(bào)裝置處于正常工作狀態(tài),事故發(fā)生后NTSB恢復(fù)了警報(bào)裝置——脈沖哨兵II (Pulse Sentry II)用于事故后測(cè)試.但發(fā)現(xiàn)由于碰撞造成損傷它無法運(yùn)用

列車末端(EOT)設(shè)備

NTSB調(diào)查人員恢復(fù)了BN 5782次的EOT,脈沖列車鏈路II(BNRQ7605)檢車員和列車長的報(bào)告顯示:該裝置安裝在BN 6782次的后車廂DDJX 8559上,BN 6782次的機(jī)車乘務(wù)員說,他正在接受制動(dòng)管壓力和機(jī)車司機(jī)室遙測(cè)裝置上的標(biāo)記燈指示.他還報(bào)告說,當(dāng)他的機(jī)車進(jìn)入緊急狀態(tài)時(shí),頭部遙測(cè)單元與EOT后方單元失去了聯(lián)系

記錄信息顯示:第二列西行列車BN 5532次在03:18:30以25mph的速度通過了MP 249.1(挪威)的絕對(duì)信號(hào)(這將顯示一個(gè)接近分流指示)功率手柄位于6檔并緩解了制動(dòng).大約03:25:24,列車以25mph的速度撞上了脫軌的OWY 9062次的本務(wù)機(jī)車.這次碰撞發(fā)生在OWY 9062次撞上BN 6782次尾部約13s后.數(shù)據(jù)還顯示:在BN 5.532西線列車與OWY 9062次貨車相撞前約8s,BN 5532次貨車的機(jī)車乘務(wù)員緊急制動(dòng)

視距試驗(yàn)

試驗(yàn)于1994年6月11日清晨在黑暗,晴朗的天氣條件下進(jìn)行.在撞擊點(diǎn)調(diào)查人員放置了一輛帶有后置EOT設(shè)備的敞車,使用類似的機(jī)車向東運(yùn)行,他們確定從機(jī)車乘務(wù)員的位置大約1189ft處可以看到照明的EOT設(shè)備.MP 252.4的信號(hào)至少在2mile外可見

信號(hào)測(cè)試

事故發(fā)生后對(duì)信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行的測(cè)試表明系統(tǒng)按設(shè)計(jì)運(yùn)行.模擬三列東行及兩列西行列車的運(yùn)行情況,正確地復(fù)制了MP 252.4及MP 250.8的中間信號(hào)在意外發(fā)生當(dāng)日上午應(yīng)顯示的信號(hào),也就是說當(dāng)一輛東行列車(例如BN 6782次)在MP 252.4東行中間信號(hào)以東的下一段信號(hào)時(shí)該信號(hào)會(huì)顯示限制行駛(紅燈)指示.下一個(gè)信號(hào)是MP 254.2處的東行絕對(duì)信號(hào),顯示進(jìn)近(黃紅燈)指示.有關(guān)信號(hào)缺陷的報(bào)告顯示,意外地區(qū)的信號(hào)系統(tǒng)并沒有受到閃電造成的電力中斷的影響

列車模擬停車測(cè)試

NTSB在德克薩斯州沃斯堡進(jìn)行了兩次測(cè)試,以模擬OWY 9062次的運(yùn)行.第一次測(cè)試復(fù)制了導(dǎo)致碰撞的列車事件記錄儀上記錄的列車操作方法,在第二次模擬中OWY 9062次按照操作規(guī)則,時(shí)間表指示和意外發(fā)生當(dāng)日上午顯示的信號(hào)指示操作

第二次測(cè)試表明OWY 9062次可以在與BN 6782 次的碰撞點(diǎn)前停.測(cè)試顯示:在MP 256.5的中間信號(hào)上應(yīng)用列車電阻制動(dòng).顯示出接近中等指示,在MP 254.2的絕對(duì)信號(hào)上顯示出接近指示時(shí),列車從大約49mph降至34mph在動(dòng)態(tài)剎車仍在使用的情況下列車?yán)^續(xù)減速,在達(dá)到中間信號(hào)252.4時(shí)以約6mph的速度行駛,這顯示了一個(gè)限制前進(jìn)的指示.列車制動(dòng)的一次應(yīng)用使列車在距離列車尾部1180ft的地方停車,距離BN 6782以東的尾部OWY 9062 East不遠(yuǎn)

警惕按鈕

所有涉及事故的車頭都配備了警報(bào)器,它可以監(jiān)測(cè)機(jī)車乘務(wù)員的行動(dòng)以檢測(cè)他是否因睡眠,昏迷或死亡而喪失行動(dòng)能力.如果機(jī)車乘務(wù)員沒有通過控制各種控制裝置(如功率手柄,3個(gè)制動(dòng)系統(tǒng),喇叭,鈴鐺,倒車器,手動(dòng)撒砂機(jī)或警惕按鈕復(fù)位開關(guān))重置系統(tǒng),警示器上的警示燈和警報(bào)將在給定時(shí)間內(nèi)激活,之后系統(tǒng)將觸發(fā)懲罰制動(dòng)應(yīng)用

1994年6月7日,1名BN機(jī)械師和一名機(jī)電工長檢查和測(cè)試了OWY 9062次貨車的警報(bào)裝置并向NTSB提供了一份聲明:說他們檢查警報(bào)裝置時(shí)警報(bào)裝置處于正常工作狀態(tài).事故發(fā)生后NTSB恢復(fù)了警報(bào)裝置——脈沖哨兵II (Pulse Sentry II)用于事故后測(cè)試但發(fā)現(xiàn)由于碰撞造成的損傷,它也無法正常運(yùn)行

列尾(EOT)裝置

NTSB調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)BN 5782次的EOT:一個(gè)脈沖列車連接II (BNRQ7605)檢車員和列車長的報(bào)告顯示:該設(shè)備安裝在BN 6782次的后車廂DDJX 8559號(hào)上,BN 6782次的機(jī)車乘務(wù)員說,他正在接受制動(dòng)管壓力和機(jī)車司機(jī)室遙測(cè)裝置上的標(biāo)記燈指示.他還報(bào)告說當(dāng)他的列車緊急制動(dòng)時(shí),頭部遙測(cè)單元與EOT后方單元失去了聯(lián)系

原因分析

一般

NTSB調(diào)查顯示:列車設(shè)備,軌道和信號(hào)系統(tǒng)正常運(yùn)行,列車調(diào)度員的工作也正常.人員陳述,檢查報(bào)告和列車運(yùn)行監(jiān)控讀數(shù)顯示沒有設(shè)備故障的證據(jù).事故前和事故后的軌道檢查和測(cè)量顯示沒有缺陷或偏離聯(lián)邦鐵路局的軌道安全標(biāo)準(zhǔn),事故前后的觀察,信號(hào)系統(tǒng)的測(cè)試和檢查表明:其功能與設(shè)計(jì)一致

事故后的毒理學(xué)測(cè)試結(jié)果顯示調(diào)度員和BN 6782,OWY 9062和BN 5532次的機(jī)組人員因酒精或藥物而受損.OWY 9062次列車長的血液和玻璃液中沒有酒精,這表明他肝臟標(biāo)本中的酒精并沒有因攝入而消失.因此NTSB得出結(jié)論:在肝臟標(biāo)本中檢測(cè)到的酒精是死后產(chǎn)生的,與事故無關(guān).OWY 9062次機(jī)車乘務(wù)員和列車長的總體健康狀況和身體狀況良好,他們也受過充分的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)也能夠勝任他們的職責(zé)

此外天氣并不是事故發(fā)生的原因,事故發(fā)生時(shí)的能見度足以讓東OWY 9062次的機(jī)車乘務(wù)員看到并對(duì)信號(hào)指示作出反應(yīng).無論是OWY 9062 East的機(jī)車乘務(wù)員還是其他在附近地區(qū)運(yùn)行的其他乘務(wù)員,都沒有向調(diào)度員報(bào)告任何與天氣有關(guān)的能見度問題.BN 5532次的機(jī)車乘務(wù)員表示:他可以清楚地看到信號(hào)并“提前對(duì)信號(hào)指示做出反應(yīng)或采取行動(dòng)”

事故序列

三列東行列車中的第一列:KCS 735次被信號(hào)指示停在挪威(MP 249.1)允許2列西行貨物列車通過.第2列東行列車BN 6782次在同一軌道上沿KCS 735東行駛,遭遇限行

在MP 250.8的中間信號(hào)處進(jìn)行信號(hào)指示,這一信號(hào)指示導(dǎo)致KCS 735次出發(fā)停在前方下一個(gè)信號(hào)區(qū).BN 6782次的機(jī)車乘務(wù)員以限制速度前進(jìn)并在中頻處停止.當(dāng)列車運(yùn)行至MP 250.8時(shí),他看到前方列車的EOT設(shè)備(KCS 735次)

當(dāng)?shù)谌袞|行列車OWY 9062次駛近事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)發(fā)出信號(hào).MP 254.2顯示進(jìn)近指示:OWY 9062次的機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)該立即減速到35mph并準(zhǔn)備在次一架信號(hào)機(jī)前停車.相反他以48mph的速度通過了這個(gè)信號(hào).列車運(yùn)行監(jiān)控顯示制動(dòng)應(yīng)用略有增加;然而列車的速度保持在47mph左右.當(dāng)OWY 9062次經(jīng)過信號(hào)MP 252.4時(shí),該信號(hào)顯示前進(jìn)受限其速度約為42mph.列車制動(dòng)在22psi的位置.機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)該減速到限制速度也就是說,他應(yīng)該放慢列車的速度并準(zhǔn)備在他一半的視野范圍內(nèi)(在這種情況下前面的車)停車前不超過20mph.盡管他緊急制動(dòng)但為時(shí)已晚,列車與停止向東行駛的BN 6782次貨車追尾并脫軌.OWY 9062次車組休息時(shí),機(jī)車乘務(wù)員的車組橫穿并擋住了相鄰的干線.約13s后BN 5532次西行與OWY 9062次脫軌后侵入正線的本務(wù)機(jī)車相撞

OWY 9062次乘務(wù)員表現(xiàn)

NTSB試圖確定為什么OWY 9062東高速通過三個(gè)限制性信號(hào)指示而沒有明顯減速,以及列車組特別是機(jī)車乘務(wù)員是否故意這樣做.在調(diào)查過程中出現(xiàn)了兩種對(duì)機(jī)組人員行為的合理解釋:事故發(fā)生時(shí),他們?nèi)菀资艿狡诘挠绊?機(jī)車乘務(wù)員可能是利用外圍線索來預(yù)測(cè)信號(hào)變化

疲勞因素

事故發(fā)生在凌晨3:25,這是乘務(wù)員生理周期中的一個(gè)點(diǎn),在這個(gè)點(diǎn)上他們的警覺性和執(zhí)行能力會(huì)降低這種晝夜節(jié)律的不協(xié)調(diào),加上不同程度的失眠可能會(huì)對(duì)乘務(wù)員的表現(xiàn)產(chǎn)生不利影響

由于這位列車長要花45-50min往返于聯(lián)盟站.他休息的時(shí)間可能經(jīng)常減少.此外他的消耗和警覺性可能已經(jīng)嚴(yán)重受損或者他可能已經(jīng)睡著了在事故發(fā)生的時(shí)候,結(jié)果他未能監(jiān)督機(jī)車乘務(wù)員的行動(dòng)和進(jìn)展,這消除了列車長為確保列車安全運(yùn)行而應(yīng)該提供的人力冗余

盡管這位機(jī)車乘務(wù)員在事故發(fā)生前的晚上(實(shí)際上是凌晨)睡了大約7h.但他也很容易受到疲勞的不利影響。事故發(fā)生前72h內(nèi)他的整個(gè)睡眠時(shí)間表如下:6月5日,他在下午13:45上班前,在一個(gè)離家終點(diǎn)站的酒店里休息了大約7h.6月5日晚22:25-6月7日晚20:55他在家中休假.事故發(fā)生前19h他一直是清醒的.他的疲勞主要是由于晝夜節(jié)律不協(xié)調(diào)造成的但長時(shí)間不休息可能加劇了他的疲勞.NTSB的結(jié)論是:盡管機(jī)車乘務(wù)員有足夠的警覺來操縱機(jī)車的控制但疲勞可能對(duì)他的判斷產(chǎn)生了不利影響并導(dǎo)致了事故的發(fā)生

行業(yè)行動(dòng)對(duì)抗乘員疲勞

NTSB對(duì)1988年1月14日在賓夕法尼亞州湯普森鎮(zhèn)附近發(fā)生的兩列聯(lián)合鐵路公司(Conrail)貨物列車正面沖突事故進(jìn)行調(diào)查后提出的建議,使鐵路行業(yè)在工作/休息周期和列車乘員疲勞方面采取了一些積極的行動(dòng).CR在與主要工會(huì)領(lǐng)導(dǎo)人和勞資關(guān)系官員的會(huì)議上解決了這些問題;該公司還啟動(dòng)了一項(xiàng)數(shù)百萬美元的計(jì)劃以完成網(wǎng)絡(luò)分析和戰(zhàn)略需求計(jì)劃

機(jī)車乘務(wù)員兄弟會(huì)(BLE)正在與其他鐵路組織合作解決與工作有關(guān)的問題和環(huán)境問題.AAR鼓勵(lì)其成員改善工作/休息周期向員工提供有關(guān)健康養(yǎng)生和避免睡眠不足的教育和咨詢并評(píng)估出租車警示器的設(shè)計(jì),BLE和AAR還成立了一個(gè)聯(lián)合工作組以確定和統(tǒng)計(jì)評(píng)估列車乘務(wù)員的工作/休息問題,其他幾家公司.包括UP,BN,CSX和ATSF鐵路公司,正在為他們的機(jī)組人員提供小冊(cè)子和安全視頻來解決這些問題

使用外圍線索

另一種可能的解釋是,機(jī)車乘務(wù)員的行為是利用外圍線索來預(yù)測(cè)列車的運(yùn)動(dòng)和信號(hào)變化,列車運(yùn)行監(jiān)控記錄下的控制動(dòng)作表明:在事故發(fā)生前機(jī)車乘務(wù)員是清醒的并在控制著列車,盡管這種控制是不恰當(dāng)?shù)?當(dāng)他操作機(jī)車的控制裝置時(shí)他傳遞了一系列三個(gè)限制性信號(hào),指示他降低列車速度.列車運(yùn)行監(jiān)控讀數(shù)進(jìn)一步證實(shí):他沒有采取任何行動(dòng)來明顯降低火車的速度來回應(yīng)信號(hào).這名機(jī)車乘務(wù)員沒有對(duì)信號(hào)做出反應(yīng)也沒有遵守信號(hào),這表明他可能是在使用其他信息來預(yù)測(cè)他所跟蹤的兩列車的位置和行駛情況,這是有經(jīng)驗(yàn)的機(jī)車乘務(wù)員常見做法,盡管他有各種各樣的線索來評(píng)估當(dāng)時(shí)的操作情況但他對(duì)信號(hào)系統(tǒng)的依賴導(dǎo)致了一個(gè)雖然合乎邏輯但錯(cuò)誤的評(píng)估

BN的運(yùn)營部門經(jīng)理證實(shí):機(jī)車乘務(wù)員使用外圍線索,如聽覺傳輸和順序信號(hào)指示來估計(jì)其他列車的位置并預(yù)測(cè)信號(hào)的變化.設(shè)備缺陷探測(cè)器的無線電傳輸,其位置是固定的,可識(shí)別的,熟悉的就是這樣一種外圍線索,可以用來判斷列車的位置.NTSB認(rèn)為:這名機(jī)車乘務(wù)員為了監(jiān)測(cè)自己前面列車的行駛情況,已經(jīng)養(yǎng)成了使用外圍信號(hào)預(yù)測(cè)信號(hào)變化和估計(jì)其他列車位置的習(xí)慣以避免他的列車完全停車

事故發(fā)生前兩列西行列車在挪威通過了設(shè)備缺陷檢測(cè)儀,第一列(OWY 9050次)在03:04:45,第二列(BN 5532次)在03:15:20,OWY 9062次的機(jī)車乘務(wù)員可能無意中聽到了故障檢測(cè)器的傳輸,誤以為前面兩列向東行駛的列車已經(jīng)開始移動(dòng),前方的信號(hào)區(qū)很快就會(huì)清空.當(dāng)他在MP254號(hào)交叉路口附近經(jīng)過第一列迎面而來的西行列車時(shí)他的猜測(cè)可能會(huì)得到加強(qiáng),因?yàn)樗赡芤呀?jīng)意識(shí)到前面的列車在行駛,他可能預(yù)料到MP 252.4的中間信號(hào)的“限制前進(jìn)”指示即將發(fā)生變化,因此忽略了它.雖然當(dāng)他接近并通過信號(hào)時(shí)他開始降低火車的速度但在與停止的BN 6782東相撞前他無法停車

這位機(jī)車乘務(wù)員的就業(yè)記錄顯示:BN曾2次因他未能遵守絕對(duì)停車信號(hào)指示而制裁他.1983年的一次違規(guī)行為導(dǎo)致他被譴責(zé)和停職;1991年在效率測(cè)試中違規(guī),導(dǎo)致他被開除.BN重新考慮了他的案件并在寬大的基礎(chǔ)上恢復(fù)了他的職務(wù)

NTSB的結(jié)論是,在事故發(fā)生時(shí)機(jī)車乘務(wù)員忽視了信號(hào)指示,而傾向于從外圍線索獲得信息.BN此前曾檢測(cè)和記錄過此類不當(dāng)操作行為的例子.盡管BN對(duì)該工程師采取了紀(jì)律行動(dòng)但他沒有糾正他的操作方法

使用限制前進(jìn)信號(hào)指示

在采訪中聯(lián)盟部門的BN機(jī)車乘務(wù)員建議NTSB進(jìn)行調(diào)查,因?yàn)檐壍狼屎偷匦?一些機(jī)車乘務(wù)員武斷地對(duì)待限制前進(jìn)的信號(hào),比如停止和前進(jìn)信號(hào).因?yàn)樗麄冎狼懊娴牧熊?限行信號(hào)指示并不要求停車.它只要求機(jī)車乘務(wù)員將列車減速到限制速度并準(zhǔn)備停車,一些鐵路已經(jīng)使用了停止和前進(jìn)的信號(hào)并要求列車首先停車,然后以限制速度前進(jìn).出于經(jīng)濟(jì)上的原因和重噸位列車按等級(jí)停車所帶來的問題,一些鐵路將停止前進(jìn)信號(hào)指示改為限制前進(jìn)信號(hào)指示

1983年12月1日,BN從停止前進(jìn)信號(hào)指示改為限制前進(jìn)信號(hào)指示.自1987年以來伯靈頓北方鐵路公司已經(jīng)發(fā)生了21起追尾事故,其中9起事故涉及限制前進(jìn)信號(hào)指示如前所述.在此事故后除特殊情況外BN停止使用限制前進(jìn)信號(hào)指示

一些鐵路要么不使用限制前進(jìn)信號(hào)指示,要么在經(jīng)歷了幾起追尾事故后停止使用.他們已經(jīng)用停止和繼續(xù)的信號(hào)指示取代了限制前進(jìn),要求機(jī)車乘務(wù)員在進(jìn)入信號(hào)控制的軌道區(qū)域前讓列車停車.這有助于提高機(jī)車乘務(wù)員對(duì)列車位置和信號(hào)指示情況的意識(shí)并創(chuàng)造一種環(huán)境,在這種環(huán)境中機(jī)車乘務(wù)員對(duì)意外情況的反應(yīng)將得到改善.CSX鐵路公司從1989年到1992年使用限制前進(jìn),在經(jīng)歷了幾次追尾事故后,1993年1月4日改為停止前進(jìn)的信號(hào)指示

根據(jù)這次事故的情況NTSB得出結(jié)論:使用限制前進(jìn)信號(hào)指示比使用停止和前進(jìn)信號(hào)指示更不安全,不應(yīng)該在控制列車運(yùn)行的一般應(yīng)用中使用.然而NTSB意識(shí)到,在某些應(yīng)用下例如要求重噸位列車在斜坡上停車,取消限制前進(jìn)信號(hào)指示可能會(huì)帶來不合理的操作困難.因此NTSB認(rèn)為,美國鐵路協(xié)會(huì)(AAR)和美國短線鐵路協(xié)會(huì)(American Short Line Railroad Association)應(yīng)該將這次事故的情況告知其成員，并建議在禁止會(huì)帶來不合理操作困難的特殊情況下使用受限前進(jìn)信號(hào)指示.此外NTSB認(rèn)為SOO線(CP鐵路系統(tǒng)重型運(yùn)輸-美國)堪薩斯南方,伊利諾伊中央和諾?？四戏綉?yīng)限制在消除將帶來不合理操作困難的特殊情況下使用受限繼續(xù)信號(hào)指示

先前鐵路事故

NTSB長期以來一直倡導(dǎo)先進(jìn)的列車控制系統(tǒng)(ATCs)這些系統(tǒng)有能力提供積極的列車分離(PTS)具有PTS的ATCS可以自動(dòng)干預(yù)列車運(yùn)行以防止列車相撞

鐵路依靠乘務(wù)員遵守操作規(guī)則來防止碰撞.操作規(guī)則解釋了每個(gè)信號(hào)的含義,對(duì)特定信號(hào)方面的正確反應(yīng),傳送軌道許可的程序,乘務(wù)員的個(gè)人職責(zé)以及安全運(yùn)行列車所需的其他重要信息.運(yùn)行規(guī)則提供了所有必要的指導(dǎo)方針以防止碰撞,只要機(jī)組人員理解并遵守這些指導(dǎo)方針

在NTSB調(diào)查的所有事故中,70%到80%是人為錯(cuò)誤造成的.鐵路公司盡最大努力培訓(xùn)和測(cè)試他們的列車乘務(wù)員是否遵守操作規(guī)則,但這并不能保證每個(gè)人都會(huì)采取正確的行動(dòng)也不能保證事故不會(huì)發(fā)生.訓(xùn)練有素的個(gè)人仍然會(huì)發(fā)生事故

配備PTS的ATCS為機(jī)車乘務(wù)員提供后備確保列車正常運(yùn)行

NTSB對(duì)1986年5月發(fā)生在馬薩諸塞州布萊頓16的一起追尾事故進(jìn)行調(diào)查后向FRA發(fā)布了以下安全建議:

頒布聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn),要求在主線軌道上安裝和運(yùn)行列車控制系統(tǒng)使所有列車都能有效分離.目前該建議被歸類為“開放-可接受的響應(yīng)”.1990年NTSB將PTS列入其最想改善運(yùn)輸安全的清單

1990年8月9日,2列諾?？四戏借F路公司貨物列車在佐治亞州砂糖谷相撞脫軌,NTSB對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查后向FRA發(fā)布了以下安全建議:

與美國鐵路協(xié)會(huì)和鐵路進(jìn)步研究所合作,擴(kuò)大目前正在開發(fā)和安裝先進(jìn)的列車控制系統(tǒng)的努力以實(shí)現(xiàn)列車的積極分離

根據(jù)FRA提交給國會(huì)的列車控制報(bào)告以及BN和聯(lián)合太平洋公司(UP)在太平洋西北試點(diǎn)項(xiàng)目中的努力程度.NTSB于1994年11月15日將安全建議R-91-25分類為”關(guān)閉-可接受的反應(yīng)”

1993年7月29日,在蒙大拿州萊杰附近發(fā)生了一起B(yǎng)N正面相撞事故,NTSB對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查并向FRA發(fā)布了以下安全建議:

與美國鐵路協(xié)會(huì)和鐵路進(jìn)步研究所合作,制定一個(gè)明確的時(shí)間表,其中至少包括所需的先進(jìn)列車控制系統(tǒng)硬件的最終開發(fā)日期,全面開發(fā)的先進(jìn)列車控制系統(tǒng)的實(shí)施日期以及先進(jìn)列車控制系統(tǒng)準(zhǔn)備安裝到一般鐵路系統(tǒng)的日期

NTSB還向美國鐵路協(xié)會(huì)(AAR)和鐵路進(jìn)步研究所(RPI)發(fā)布了這一建議(分別為安全建議R-93-13和15)

在FRA于1994年底主動(dòng)尋求PTS的最終系統(tǒng)定義,遷移路徑和時(shí)間表后NTSB將安全建議R-93-12歸類為開放-可接受的反應(yīng),此外還根據(jù)AAR的安全建議R-93-13和RPI的R-93-15的答復(fù)將其歸類為開放可接受的答復(fù)

安全委員會(huì)隨后調(diào)查了1993年11月11日在華盛頓凱爾索發(fā)生的列車正面沖突事故.由于該調(diào)查,NTSB重申了FRA的安全建議R-87-16和R-93-12.此外還向FRA發(fā)布了以下新的安全建議:

作為您對(duì)伯靈頓北方鐵路和聯(lián)合太平洋鐵路的列車控制項(xiàng)目的監(jiān)控和監(jiān)督活動(dòng)的一部分,識(shí)別和評(píng)估目前為美國西北部地區(qū)提出的列車控制系統(tǒng)的所有潛在安全和商業(yè)利益.在您對(duì)系統(tǒng)的整體評(píng)估中考慮這些效益的價(jià)值

與AAR相結(jié)合.識(shí)別和評(píng)估所有正列車分離的潛在好處并將其納入對(duì)正列車分離控制系統(tǒng)進(jìn)行的任何成本效益分析

確定正列車分離控制系統(tǒng)數(shù)據(jù)和信息的可能用途并進(jìn)行研究以確定如何使用這些信息來提高道口安全

同時(shí)NTSB向AAR發(fā)出以下安全建議:

與FRA一起,識(shí)別和評(píng)估積極列車分離的所有潛在好處并將其納入對(duì)積極列車分離控制系統(tǒng)進(jìn)行的任何成本效益分析

自1995年8月起,安全建議R-94-13至-16被分類為開放-已收到回復(fù)

1995年6月22日,NTSB工作人員會(huì)見了AAR以了解太平洋西北地區(qū)BN/UP PTS試點(diǎn)項(xiàng)目的最新情況.項(xiàng)目協(xié)調(diào)員說,他們預(yù)計(jì)將在1995年7月授予PTS軟件合同,在1995年8月完成系統(tǒng)規(guī)格要求并在1995年秋季開始實(shí)物試驗(yàn)計(jì)劃.他們指出,預(yù)定在1996年第四季度進(jìn)行全球定位系統(tǒng)繪圖的初步實(shí)地演示,項(xiàng)目完成日期定在1997年初.他們向NTSB建議PTS試點(diǎn)項(xiàng)目還包括其他幾項(xiàng)活動(dòng),例如開發(fā)提高道口安全的技術(shù)以及與華盛頓州交通運(yùn)輸部和Amtrak協(xié)調(diào)性能

通過FRA贈(zèng)款整合高速客運(yùn)服務(wù)的要求

1995年8月21日,美國交通運(yùn)輸部(DOT)發(fā)布了一份新聞稿.聲明作為聯(lián)邦鐵路管理局資助的項(xiàng)目和BN/UP項(xiàng)目的一部分,通用電氣-哈里斯-鐵路電子公司將開發(fā)美國密集的西北鐵路走廊的計(jì)算機(jī)模型.NTSB指出,DOT的發(fā)布表明,該模型將使用戶能夠評(píng)估使用PTS的潛在成本和效益以及在現(xiàn)有貨運(yùn)走廊上增加高速客運(yùn)的影響.NTSB認(rèn)為,FRA和AAR可以利用這個(gè)項(xiàng)目的建模數(shù)據(jù)來對(duì)PTS的利益進(jìn)行自己的評(píng)價(jià).NTSB打算繼續(xù)監(jiān)測(cè)與FRA和AAR有關(guān)的PTS業(yè)務(wù)利益問題

機(jī)車油箱耐撞性

OWY 9062次上的油箱與機(jī)組分離,在碰撞中被壓碎并破裂.BN 5532次的油箱在清理殘骸時(shí)被刺穿,BN危險(xiǎn)材料人員清理了2個(gè)裝置的泄漏總共約5000加侖柴油.雖然事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生了火災(zāi)但火勢(shì)很小,消防員在火勢(shì)蔓延到泄漏之前將其撲滅.這次事故再次加強(qiáng)了NTSB對(duì)鐵路事故中柴油燃料火災(zāi)的關(guān)注,這些火災(zāi)可能會(huì)對(duì)被困的機(jī)組人員造成危險(xiǎn)和傷害,導(dǎo)致列車內(nèi)的危險(xiǎn)物質(zhì)火災(zāi)并危及事故現(xiàn)場(chǎng)附近的生命和財(cái)產(chǎn)

作為1992年機(jī)車油箱完整性安全研究的結(jié)果,NTSB要求聯(lián)邦鐵路局,AAR和兩家主要機(jī)車制造商——EMD和通用電氣進(jìn)行分析.此外建議的做法只適用于貨運(yùn)機(jī)車.NTSB已經(jīng)調(diào)查了幾起客運(yùn)機(jī)車油箱破裂或破裂的事故.NTSB將跟進(jìn)這些建議的接受者,以確定如果有的話正在考慮采取哪些額外措施來改善機(jī)車油箱的完整性,特別是在客運(yùn)機(jī)車上

應(yīng)急響應(yīng)

在接到桑福德緊急醫(yī)療技術(shù)人員和BN聯(lián)盟調(diào)制員的通知后,緊急反應(yīng)人員在30分鐘內(nèi)趕到了現(xiàn)場(chǎng).他們立即撲滅了墜機(jī)后的大火從而防止了5000加侖柴油泄漏引發(fā)更嚴(yán)重火災(zāi)的危險(xiǎn),BN 5532次的2名幸存乘務(wù)員被迅速送往北普拉特的醫(yī)院.緊急救援人員是來自塞德福德和馬倫消防部門的志愿者,他們分別從8mile和22mile的地方趕到事故現(xiàn)場(chǎng).NTSB的結(jié)論是:志愿消防部門人員的反應(yīng)是及時(shí)有效的

調(diào)查結(jié)果

1.列車設(shè)備,軌道和信號(hào)系統(tǒng)正常運(yùn)行,列車調(diào)度員的工作正常.BN 6782,OWY 9062和BN 5532 次的調(diào)度員和機(jī)組人員都沒有因酒精或其他藥物而影響.OWY 9062的機(jī)車乘務(wù)員和列車員都受過足夠的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)

2.天氣不是一個(gè)因素.事故發(fā)生時(shí)的能見度足以讓OWY 9052次的機(jī)車乘務(wù)員看到信號(hào)指示并作出反應(yīng)

3.列車長很可能由于休息不足和晝夜節(jié)律不協(xié)調(diào)而遭受疲勞的不利影響,他的警覺性可能嚴(yán)重受損或者事故發(fā)生時(shí)他可能正在睡覺

4.盡管機(jī)車乘務(wù)員的警惕性足夠高,可以操縱機(jī)車的控制裝置但疲勞很可能對(duì)他的判斷產(chǎn)生了不利影響,最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生

5.在事故發(fā)生時(shí)機(jī)車乘務(wù)員可能忽視了信號(hào)指示而偏向于外圍線索的信息

6.使用限制前進(jìn)信號(hào)指示可能比使用停止和前進(jìn)信號(hào)指示更不安全,在一般應(yīng)用中不應(yīng)用于控制列車運(yùn)行

7.一個(gè)完全實(shí)施的列車正段分離控制系統(tǒng)本可以防止這次事故

8.在這次事故中,碰撞對(duì)主要機(jī)車產(chǎn)生的能量導(dǎo)致每個(gè)控制車廂都缺乏可生存的空間

9.志愿消防人員的反應(yīng)及時(shí)而有效

可能的原因

NTSB認(rèn)為,這起事故可能的原因是OWY 9062次的機(jī)車乘務(wù)員未能遵守限制性信號(hào)指示,因?yàn)樗贿m當(dāng)?shù)匾蕾囃鈬盘?hào),他預(yù)計(jì)信號(hào)會(huì)改變;以及OWY 9062次的列車長因疲勞而不注意訓(xùn)練操作.造成事故的另一個(gè)原因是OWY 9062次的機(jī)車乘務(wù)員疲勞.這對(duì)他的判斷和駕駛機(jī)車的方式產(chǎn)生了不利影響;限行信號(hào)指示的使用;以及缺乏積極的列車分離控制系統(tǒng)

整改措施

根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

致美國短線鐵路協(xié)會(huì):

通知你的成員這次事故的情況并建議他們限制使用限制前進(jìn)信號(hào),對(duì)禁止使用該信號(hào)的特殊情況的說明不合理的經(jīng)營困難

致美國鐵路協(xié)會(huì):

通知你的成員這次事故的情況和建議他們限制使用限制前進(jìn)信號(hào),對(duì)禁止使用該信號(hào)的特殊情況的說明不合理的經(jīng)營困難

致伊利諾伊中央鐵路公司:

限制前進(jìn)信號(hào)指示的使用,在特殊情況下取消它將是不合理的

致堪薩斯城南方鐵路公司:

限制前進(jìn)信號(hào)指示的使用,在特殊情況下取消它將是不合理的

致諾?？四戏借F路公司:

限制前進(jìn)信號(hào)指示的使用,以特殊在不合理的情況下取消使用

致SOO鐵路公司:

限制前進(jìn)信號(hào)指示的使用,限制在特殊情況下使用,在特殊情況下取消限制前進(jìn)信號(hào)指示會(huì)造成不合理的經(jīng)營困難

同樣由于其調(diào)查結(jié)果,NTSB向FRA重申:

頒布聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)要求在干線軌道上安裝和運(yùn)行列車控制系統(tǒng),使所有列車都能完全分開

與美國鐵路協(xié)會(huì)和鐵路進(jìn)步研究所合作,制定一個(gè)明確的時(shí)間表,其中至少包括所需的先進(jìn)列車控制系統(tǒng)硬件的最終開發(fā)日期,完全開發(fā)的先進(jìn)列車控制系統(tǒng)的實(shí)施日期以及將先進(jìn)列車控制系統(tǒng)準(zhǔn)備安裝在一般鐵路系統(tǒng)上的承諾日期

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1995年9月7日