以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

簡介

2011年3月23日下午16:25,BNSF鐵路公司上行的G-CRKINB9-16H次貨車運(yùn)行至華盛頓州克爾索境內(nèi)一無人看守鐵路道口時(shí)與一輛從朗維烏樞紐站出發(fā)的2008款雪佛蘭Suburban相撞,一位美國長途汽車公司(Coach America)與BNSF簽訂了運(yùn)送鐵路職工的合同)的司機(jī),一名BNSF列車長,一名學(xué)員和一名機(jī)車乘務(wù)員是小客車上的乘客.汽車司機(jī),學(xué)員和機(jī)車乘務(wù)員當(dāng)場死亡,列車長受重傷.被送往位于俄勒岡州波特蘭市的俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)醫(yī)院.BNSF列車內(nèi)沒有受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失3萬美元,事故機(jī)車維修費(fèi)2000美元.事發(fā)時(shí)天氣多云,氣溫約59℉

事故發(fā)生經(jīng)過

事故順序美國長途客車公司司機(jī)在事故發(fā)生當(dāng)天下午15:30值班.他的家在華盛頓羅克堡,距離事故地點(diǎn)大約15mile.他開車到朗維尤樞紐站值班.下午16:15左右在朗維尤貨場南端接列車長和學(xué)員.然后駕車向北行駛,與他右邊的貨場軌道平行.在前方鐵路道口有3條從西向東的軌道:2條干線和1條牽出線.1道上有車廂,鐵路車廂遮擋了2道的視線,2道與1道在道口前平行

當(dāng)司機(jī)在停車標(biāo)志和鐵路警告標(biāo)志前稍微猶豫了一下后,沒有停車直接左轉(zhuǎn),然后向右拐到第一組軌道上繼續(xù)行駛.這條干線上停著靜止的車廂,距離鐵路道口以南34ft.然后他繼續(xù)以11mph的速度穿過2道時(shí),與上行正在通過的貨物列車以47mph的速度相撞

列車信息

上行的G-CRKINB9-16H次貨車由2臺機(jī)車牽引,編組106節(jié)輛,總重15126噸,計(jì)長180.2;本務(wù)機(jī)車ES44DC 7363.全列為運(yùn)送糧食的漏斗車.機(jī)車配備了列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng).從運(yùn)行監(jiān)控圖像中獲得的信息與機(jī)車乘務(wù)員和列車長事后的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),情況完全吻合.

該名機(jī)車乘務(wù)員表示,他看到這輛車闖越道口后緊急制動.根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)記錄:在緊急制動后,列車?yán)^續(xù)運(yùn)行約2472ft.事發(fā)前列車以47mph的速度行駛.事故后的檢查和測試證實(shí),列車制動系統(tǒng)工作正常

機(jī)車乘務(wù)員沒有被要求也沒有按喇叭通過私人道口.然而他確實(shí)按響了機(jī)車上鈴鐺(運(yùn)行監(jiān)控證實(shí)了這一點(diǎn))

機(jī)動車信息

這輛小客車是2008年的雪佛蘭Suburban.它沒有配備專門的事件數(shù)據(jù)記錄器但是它配備了安全氣囊控制模塊(ACM)和翻車傳感器(ROS).ACM是一種“感知”碰撞并“決定”是否應(yīng)該打開安全氣囊的電子儀器.該模塊使用內(nèi)部加速計(jì)來監(jiān)測突然的速度變化還記錄了有關(guān)碰撞的數(shù)據(jù).這些數(shù)據(jù)包括碰撞前的數(shù)據(jù)如車速,油門位置,發(fā)動機(jī)每分鐘轉(zhuǎn)數(shù)和制動位置以及碰撞后縱向速度變化信息,司機(jī)使用信息和一般安全氣囊展開命令參數(shù).長途客車公司聘請了一名顧問來下載數(shù)據(jù).NTSB的調(diào)查人員獲得了電子數(shù)據(jù),其中包含了約2.5s的Suburban碰撞前數(shù)據(jù).數(shù)據(jù)以0.5s的間隔存儲,那輛Suburban以6mph的速度行駛

能見距離的觀察

NTSB調(diào)查人員使用列車運(yùn)行監(jiān)控和Suburban車上恢復(fù)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了事故后的視距觀察.因?yàn)镾uburban每隔0.5s捕捉一次數(shù)據(jù),所以每0.5s記錄一次列車和Suburban的運(yùn)行情況.下表是根據(jù)這些觀察期間的測量結(jié)果得出的數(shù)據(jù)

能見距離標(biāo)準(zhǔn)

美國州公路和運(yùn)輸官員協(xié)會提供了一份出版物，名為《公路和街道幾何設(shè)計(jì)政策》用于確定無障礙物的被動平交道口的視線距離.在這種情況下在計(jì)算適當(dāng)或必要的視距之前,將使用策略中的以下事件:

1. 司機(jī)可以用視線觀察駛來的列車,以便車輛安全通過道口

2. 司機(jī)可以在視線范圍內(nèi)觀察駛來的列車以便車輛在駛?cè)脒^境區(qū)域前停車

對于這次事故,我們采用了兩個(gè)假設(shè):(1)車輛速度為6mph(2)列車速度為47mph.在這些假設(shè)下一輛移動的車輛在沒有障礙物的情況下安全通過或停在線路上所需的視線距離被計(jì)算為756ft.

第二次計(jì)算是在以下假設(shè)下進(jìn)行的:(1)車輛在穿越軌道前停止(2)列車以47mph的速度接近.在這些假設(shè)下車輛從靜止位置出發(fā),在沒有障礙物的情況下穿過線路所需的視線距離為902ft

在任何一種情況下只有在計(jì)算的距離內(nèi)1道上沒有放置鐵路車列時(shí),機(jī)動車司機(jī)才能暢通地看到駛來的火車

鐵路運(yùn)營

鐵路機(jī)組人員受2010年4月7日發(fā)布的通用操作規(guī)則(GCOR)第六版管理;BNSF西北分部時(shí)間表第4號,日期為2009年6月17日星期三;以及2011年3月1日的BNSF系統(tǒng)特別指示

乘務(wù)員運(yùn)輸業(yè)務(wù)

美國長途客車公司的合同是在俄勒岡州波特蘭,華盛頓州溫哥華和華盛頓州西雅圖間的鐵路上和下班地點(diǎn)之間運(yùn)送鐵路職工

美國長途客運(yùn)公司和BNSF間的合同還專門針對鐵路站場內(nèi)的平交道口.在站場內(nèi)道口為司機(jī)提供的指示如下:

在站場內(nèi)司機(jī)應(yīng)在離道口最近的鋼軌不少于15ft的地方停車并做到一停,二看,三通過

以下材料摘自救生行動公司在事故發(fā)生時(shí)適用車輛安全通過鐵路道口的正確程序:

1. 了解道口并正確評估

2. 減速,輕踩剎車

3.保持在右側(cè)車道或車道的右側(cè)

4. 停車距離鋼軌不小于15ft

5. 把腳踩在離合器和剎車上以防溜車熄火

6. 關(guān)掉收音機(jī)和有噪音的設(shè)備,在你完成橫越并離開線路前不要再打開

美國長途客運(yùn)公司司機(jī)

2009年11月11日,美國長途客運(yùn)公司雇傭了這位60歲的司機(jī).他沒有其他的工作,除了美國長途客運(yùn)公司的工作.他可以在俄勒岡州波特蘭和華盛頓州西雅圖間的任何地方接送鐵路職工.工作記錄顯示朗維尤樞紐站是他的業(yè)務(wù)范圍.

他的記錄上有4次罰單:一次是在私家車中發(fā)生的事故,一次是超載罰單(僅限于重型貨車)還有兩次超速罰單.根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)395.5》第49篇“營運(yùn)客車的最長駕駛時(shí)間”司機(jī)的工作時(shí)間記錄顯示:加班或工作日沒有例外.事故發(fā)生前5天司機(jī)在2011年3月18日至3月20日的工作記錄顯示有62.5h休息.3月21日休了2天假,早上7:30報(bào)到.他在10:15下班前工作了2h45min.3月22日休息35h后于晚上21:15分開始值班;他工作了6h15min于3月23日凌晨3:30下班.司機(jī)回家后讓他去隆維尤樞紐站接班組.當(dāng)天下午16:15司機(jī)從BNSF M-EVELVJ4-22A次貨車上接乘務(wù)員時(shí),根據(jù)聯(lián)邦服務(wù)時(shí)間規(guī)定他已經(jīng)要休息了

政府監(jiān)管

2008年5月,聯(lián)邦鐵路局發(fā)表了一份題為《私人公路-鐵路道口安全研究與調(diào)查》的報(bào)告.以下是關(guān)于私人鐵路道口安全措施的歷史摘錄:

1993年7月13日,聯(lián)邦鐵路局主辦了一次公開會議,發(fā)起了一場全國性的,全行業(yè)的關(guān)于私人公路和鐵路道口安全的討論

1994年,通過美國交通部在《鐵路公路道口安全行動計(jì)劃》中.美國運(yùn)輸部進(jìn)一步承諾解決私人公路鐵路平交道口的安全問題,提議“制定并提供私人道口的國家最低安全標(biāo)準(zhǔn)并消除私人道口對公路運(yùn)營造成的潛在障礙”

1998年NTSB通過一項(xiàng)名為“被動鐵路道口安全”的研究,公開評論了提高私人道口安全的必要性.該報(bào)告強(qiáng)調(diào)了提高公路和鐵路道口安全的必要性并建議美國交通部與各州一起確定政府對私人公路和鐵路道口安全的監(jiān)督責(zé)任

1999年,NTSB發(fā)布了一份題為《6.18印第安納州北部通勤列車與一輛重型半掛牽引車相撞》的報(bào)告.重申需要提高私人通道的安全性.NTSB建議在提供資金或要求實(shí)施安全改進(jìn)方面,消除公共和私人鐵路道口間的任何差異

2004年美國運(yùn)輸部在《2004年美國運(yùn)輸部公路鐵路道口安全及防止非法侵入行動計(jì)劃》中承諾牽頭界定私人鐵路道口的安全責(zé)任.正如2004年行動計(jì)劃所述,美國交通部承諾確定標(biāo)識的最低標(biāo)準(zhǔn)確定私人鐵路道口的安全需求并加快制定未來聯(lián)邦鐵路局行動的政策考慮

2006年7月27日,聯(lián)邦鐵路局在《聯(lián)邦公報(bào)》上發(fā)布了一份通知:聲明其打算對私人鐵路道口進(jìn)行安全調(diào)查.這一努力包括與各州機(jī)構(gòu)合作,在美國各地舉行一系列公開會議促進(jìn)就私人越境行為,責(zé)任和安全等問題開展公開的,全行業(yè)的對話.此外聯(lián)邦鐵路局還就這些問題公開了一份摘要供有關(guān)各方提交書面意見和公眾參考

2007年聯(lián)邦公路管理局發(fā)布了更新的《鐵路道口手冊》[2007年第二版修訂版]描述了私人鐵路道口的某些安全問題

2009年聯(lián)邦鐵路局發(fā)表了一份報(bào)告:“指出了私人鐵路道口以及那些對這些道口有不同程度規(guī)定的州”以下是該報(bào)告的節(jié)選:

私人鐵路道口既不向公眾開放使用也不由公共當(dāng)局維護(hù).私人通道的典型類型如下:

為鐵路兩側(cè)的土地提供通道的農(nóng)場過境點(diǎn)

為鐵路兩側(cè)的工廠設(shè)施提供通道

居住者及其受邀者從另一條道路到達(dá)私人住宅的住宅通道,通常是與鐵路通行權(quán)平行并毗鄰的公共道路

在私人建筑工程或其他季節(jié)性活動期間建立的臨時(shí)通道

在某些情況下,土地使用政策的改變導(dǎo)致這種私人過境點(diǎn)的使用擴(kuò)大到公共過境點(diǎn)的程度,一般公眾經(jīng)常使用證明了這一點(diǎn).無論是否有任何公共機(jī)構(gòu)承擔(dān)維護(hù)或控制過境路線使用的責(zé)任這種情況都會發(fā)生.據(jù)估計(jì)美國鐵路系統(tǒng)中有83129個(gè)私人鐵路道口(來源:美國交通部,聯(lián)邦鐵路管理局等級道口庫存記錄)這些過境點(diǎn)發(fā)生的事故造成的傷亡和財(cái)產(chǎn)損失仍然是一個(gè)持續(xù)關(guān)切的問題.目前并非所有州都有關(guān)閉或處理私人過境點(diǎn)的當(dāng)局.在本章中列出了這些方法.通常在土地所有者和鐵路公司之間存在某種協(xié)議來管理私人過境點(diǎn)的使用

對私人道口擁有有限監(jiān)管權(quán)的22個(gè)州分別是加利福尼亞州、康涅狄格州、衣阿華州、堪薩斯州、緬因州、馬里蘭州、馬薩諸塞州、密歇根州、明尼蘇達(dá)州、密蘇里州、內(nèi)布拉斯加州、新罕布什爾州、新澤西州、紐約州、俄亥俄州、俄克拉荷馬州、俄勒岡州、羅德州、島嶼州、南卡羅萊納州、南達(dá)科他州、猶他州和弗吉尼亞州

根據(jù)《影響公路和鐵路道口的州法律和法規(guī)匯編》(第11-10頁)華盛頓州“沒有與這一主題(私人鐵路道口)相關(guān)的適用法規(guī)”

事故結(jié)論

可能的原因

NTSB認(rèn)定:事故的可能原因是雪佛蘭司機(jī)在駛上道口前沒有停車瞭望,確認(rèn)是否有列車通過時(shí)闖越道口.造成事故的另一個(gè)原因之一是車列停靠位置過于靠近道口,進(jìn)而干擾了機(jī)動車駕駛?cè)藢Φ揽诘牟t望

整改措施

美國長途客運(yùn)公司

在BNSF的要求下,公司實(shí)施了一項(xiàng)安全改進(jìn)計(jì)劃,包括以下行動:

對所有司機(jī)進(jìn)行安全簡報(bào)以加強(qiáng)安全教育.重點(diǎn)是私人的,無人看守鐵路道口

在朗維尤樞紐場舉行會議,專門解決私人鐵路道口的風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)地點(diǎn)和區(qū)域經(jīng)理與司機(jī)進(jìn)行同行

增加對朗維尤區(qū)域司機(jī)的監(jiān)督并進(jìn)行額外的觀察性測試

完成所有剩余車輛的攝像頭安裝

讓所有司機(jī)完成輔助操作救生訓(xùn)練

美國長途客運(yùn)公司還發(fā)布了一項(xiàng)新的鐵路交叉口政策與朗維尤站鐵路道口類似.這項(xiàng)新政策聲明如下:

如果鐵路道口的能見度因任何原因而受到損害以致司機(jī)無法確定一條暢通的道路通過,司機(jī)必須聯(lián)系負(fù)責(zé)道口列車運(yùn)行的調(diào)度員或列車管理員確定該道路是否暢通.如果無法進(jìn)行這種接觸則必須采取另一條可提供明確過境通道的路線.BNSF采取的第一步是限制接近道口的路線.在這次事故中,這輛雪佛蘭是平行于線路行駛的,然后向右轉(zhuǎn)進(jìn)入路口.這種配置允許司機(jī)觀察南行列車但阻礙了他們觀察北行列車的能力,公路與鐵路線路垂直

司機(jī)在橫過道口前可以更容易地向左或向右看是否有列車駛近

BNSF還更加強(qiáng)調(diào):車列應(yīng)遠(yuǎn)離道口至少250ft.尤其是當(dāng)涉及到另一條軌道時(shí)這些車列會讓試圖穿越軌道的司機(jī)看不清駛來的列車

2011年12月BNSF完成了私人道口的主動預(yù)警系統(tǒng)的安裝,現(xiàn)在已有了警示燈,警鈴,電動欄桿/欄門,警示牌,地面減速帶和標(biāo)線來提醒車輛注意駛來的列車;杜絕類似事故再次發(fā)生

? 通過日期:2012年3月29日