間葉型軟骨肉瘤是軟骨肉瘤的一種罕見類型，僅占所有軟骨肉瘤的2-10％；在兒童和青少年中，間葉型軟骨肉瘤占所有軟骨肉瘤的25％。這種類型的軟骨肉瘤可發(fā)生在骨骼和軟組織中，并具有晚期局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移傾向。

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以下數(shù)據(jù)來源于1990年1月1日-2014年5月30日，于美國圣裘德兒童醫(yī)院治療的12名間葉性軟骨肉瘤患兒的治療情況。

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這些患兒在確診時(shí)的中位年齡為14.5歲（1.2-19.7歲），9名為女孩。患兒均在術(shù)前和術(shù)后接受了化療和放療組成的輔助治療。

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研究結(jié)論表明，對(duì)于罕見的小兒間葉型軟骨肉瘤的治療來說，輔助治療對(duì)于改善預(yù)后，延長生存期具有極為重要的意義。

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<發(fā)病部位>

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從這些患兒的發(fā)病部位來看，大多數(shù)病變發(fā)生在頭頸部，尤其是眼眶。其余發(fā)病部位包括胸壁、腹腔和腰椎旁。另有5名患兒的腫瘤起源于骨骼。

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12名患兒中，11名為局限性病變，1名患兒有肺轉(zhuǎn)移。

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診斷時(shí)的臨床癥狀包括疼痛、腫脹和突眼癥狀，其中兩名患有椎管內(nèi)病變的患兒表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，包括肢體無力和大小便障礙。

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<影像學(xué)特征>

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放射學(xué)表現(xiàn)（CT）包括：伴有鈣化的軟組織腫塊，主要或相鄰骨骼結(jié)構(gòu)的骨質(zhì)破壞，以及不同的增強(qiáng)表現(xiàn)。

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MRI（磁共振）的表現(xiàn)包括：病變與肌肉信號(hào)強(qiáng)度等信號(hào)，T1加權(quán)像的信號(hào)強(qiáng)度低于脂肪，T2加權(quán)像信號(hào)強(qiáng)度高于肌肉信號(hào)。腫瘤邊緣清晰、光滑，偶見分葉。

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<基因檢測(cè)特征>

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六名患兒提供了腫瘤組織標(biāo)本用于FISH分析，結(jié)果都被發(fā)現(xiàn)有NCOA2基因融合。HEY1-NCOA2融合基因?qū)﹂g葉型軟骨肉瘤的診斷非常重要，并且可能在未來的治療中發(fā)揮作用。

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HEY1是Notch信號(hào)通路的下游靶基因。Notch-Hey1軸的異常信號(hào)已被證明會(huì)阻礙細(xì)胞分化，并促進(jìn)胚胎型橫紋肌肉瘤細(xì)胞的增殖能力。

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而NCOA2基因突變已被發(fā)現(xiàn)與很多癌癥相關(guān)，例如成人的黑色素瘤、肺癌和前列腺癌等。在兒童腫瘤中，急性白血病和橫紋肌肉瘤中能夠發(fā)現(xiàn)NCOA2基因重排。

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因此，通過研究HEY1和NCOA2基因之間的重排和融合機(jī)制，未來可能會(huì)找到靶向治療來治療間葉型軟骨肉瘤的新方法。

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<手術(shù)治療>

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對(duì)于兒童間葉型軟骨肉瘤，手術(shù)切除是常見的治療方法。12名患兒中有6名接受了手術(shù)治療，1名患兒完全切除且切緣陰性，2名患兒有微小殘余病變，1名有明顯殘余腫瘤。

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一名有肺轉(zhuǎn)移的患兒對(duì)原發(fā)于胸壁的腫瘤進(jìn)行了切除，切緣為陰性，但手術(shù)無法清除肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。

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<術(shù)前新輔助治療>

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6名患兒由于腫瘤太大或位置原因，被認(rèn)為無法手術(shù)切除，因此在術(shù)前接受了新輔助治療（術(shù)前放療或化療）。

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其中2名患兒最開始只接受了化療。這其中包括一名男孩，由于鼻腔原發(fā)性腫瘤快速增大，他在術(shù)前接受了單次化療以控制病情。

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其余4名患兒在術(shù)前接受了化療和放療，其中1名患兒對(duì)初始化療沒有反應(yīng)，之后接受了50Gy的外放療，并在術(shù)后接受了20Gy額外劑量的放療。剩余3名患兒接受了放化療聯(lián)合治療。

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在新輔助治療后，4名患兒得已完全切除腫瘤并獲得陰性邊緣。在診斷后隨訪中位時(shí)間為6.5年時(shí)，仍然未發(fā)生疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展。

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1名有微小殘余腫瘤的患兒，在診斷后42個(gè)月出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移，并接受了多種二線化療。

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<術(shù)后輔助治療>

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所有12名患兒在手術(shù)切除后，均接受了輔助治療。其中8名患兒接受了術(shù)后輔助化療，接受術(shù)后化療的對(duì)象是原發(fā)腫瘤大于5cm或診斷時(shí)無法手術(shù)的患兒。常用化療方案是依托泊苷和阿霉素。

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9名患兒在術(shù)后進(jìn)行了放療，放療劑量中位數(shù)為59.4Gy（范圍為45-70Gy）。接受術(shù)后放療的大多數(shù)患兒有微小或可見腫瘤殘余。

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2名診斷時(shí)腫瘤大于10cm的患兒，在術(shù)后即做了化療也進(jìn)行了放療。5名術(shù)后切緣陽性的患兒在術(shù)后只進(jìn)行了放療，而沒有進(jìn)行同步化療。另外2名手術(shù)完全切除的患兒在術(shù)后僅接受了輔助化療，而沒有進(jìn)一步放療。

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診斷時(shí)存在肺轉(zhuǎn)移的1名患兒，在切除胸壁原發(fā)腫瘤后，接受了依托泊苷和阿霉素化療，顯示肺轉(zhuǎn)移數(shù)量減少。之后，盡管該患兒進(jìn)行了胸腔鏡手術(shù)以移除肺部腫瘤，但病情之后迅速惡化，在診斷后15個(gè)月去世。

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<預(yù)后>

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兒童間葉型軟骨肉瘤的5年無病生存率為68.2％，總生存率為88.9％。確診時(shí)，腫瘤僅限于局部，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患兒5年無病生存率為75％，5年總生存率為100％。

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沒有患兒發(fā)生局部復(fù)發(fā)，但有2名患兒發(fā)生了肺部轉(zhuǎn)移和多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。還有1名患兒發(fā)生了與治療相關(guān)的骨髓增生異常綜合征和急性髓系白血?。∕DS / AML），因此接受造血干細(xì)胞移植，目前沒有顯示腫瘤復(fù)發(fā)。

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<結(jié)論>

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無論手術(shù)的切緣狀態(tài)如何，實(shí)現(xiàn)腫瘤整體切除是延長總生存期的必要條件。其他因素，例如性別，腫瘤大小，發(fā)病部位和新輔助治療方式等，與無病生存率或總生存率無關(guān)。

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術(shù)前的新輔助治療、完全手術(shù)切除和術(shù)后輔助治療的聯(lián)合治療，有助于降低兒童間葉型軟骨肉瘤晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性。

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另外，對(duì)于患兒的長期生存來說，關(guān)注放化療引起的繼發(fā)性惡性腫瘤和疾病復(fù)發(fā)很重要，因?yàn)檫@可能會(huì)降低患兒的長期生存率。

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文獻(xiàn)來源：Bishop MW, Somerville JM, Bahrami A, Kaste SC, Interiano RB, Wu J, Mao S, Boop FA, Williams RF, Pappo AS, Samant S. Mesenchymal Chondrosarcoma in Children and Young Adults: A Single Institution Retrospective Review. Sarcoma. 2015;2015:608279. Epub 2015 Jun 3. PMID: 26146478; PMCID: PMC4469840.