以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2021年5月19日當?shù)貢r間下午14:15左右,泛美鐵路公司(PAR)D01次列車在新罕布什爾州紐明頓的SubCom Industries(SubCom)設(shè)施附近進行調(diào)車作業(yè)時將61歲的列車長戴爾·詹金斯夾死.他在試圖將一對未制動的軌道車廂連接到固定的車列上時,該列車列車長被夾在兩車中間,這名列車長被救出后送往當?shù)匾患裔t(yī)院.隨后因傷勢過重于當晚搶救無效死亡.事故發(fā)生時天氣晴朗,氣溫72℉,東南風10mph

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

事故發(fā)生當日列車乘務(wù)人員(包括一名機車乘務(wù)員和一名列車長)正在取走3輛空車并將2輛滿載的車廂運往次通訊中心設(shè)施.3輛空車被放置在連接紐明頓和SubCom的專用線上,最靠近專用線的空車需要與第二第三節(jié)空軌車連掛.這2輛空車已經(jīng)掛在了一起

根據(jù)機車乘務(wù)員的說法,工作人員試圖使用重力車鉤組裝列車:利用軌道坡度(重力)讓非列車一部分的軌道車廂滾向列車的末端并結(jié)合.Subcom支線軌道等級從西向東下降,這意味著沒有制動的車列會向東滾動.在這個地點如果沒有制動的軌道車無法與列車對接,機車乘務(wù)員可以將列車向東(下坡)移動,遠離沒有制動的軌道車.這就在列車和未連接的車輛間產(chǎn)生了一個間隙.然后沒有制動的軌道車又開始向東行駛,填補了空隙,允許再次嘗試機械連接.在重力連接過程中與其他連接方法一樣,列車長有時會進入這些間隙來操縱車鉤.例如確保車鉤是打開的,對齊的并準備連掛.在這種情況下需要在車輛間移動的連接員必須遵守PAR安全規(guī)則

美國國家運輸安全委員會(National Transportation Safety Board)調(diào)查人員對機車乘務(wù)員的問話以及對監(jiān)控攝像頭圖像和機車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)的查看顯示:下午14:05左右,機組人員將Local D01(當時由2臺機車和2輛裝載貨物的車輛組成)連接到第一節(jié)空軌道車廂,在成功對接后工作人員5次試圖將列車與兩個空軌車廂連接但均以失敗告終.這名機車乘務(wù)員告訴調(diào)查人員,列車長對2輛車未成功連接感到越來越沮喪,在這5次嘗試中列車長沒有進行額外的介紹.根據(jù)監(jiān)控攝像頭的圖像,在每次嘗試中列車和未連接的車輛間出現(xiàn)了約5ft的間隔

在第6次嘗試時,列車長詹金斯違規(guī)操作,直接站在了道心上,擠進了靜止的列車和未制動的2輛貨車間的空隙,當沒有制動的車輛向下坡的列車駛來時,列車長躲閃不及被夾在停著的最后一輛貨車和較近車列的車鉤中間

此時詹金斯還活著,用無線電把他的受傷情況通報給機車乘務(wù)員,讓他把機車往前開.這個動作使列車長得以從車廂間脫身,躺在附近的草地上,機車乘務(wù)員迅速撥打了911報警,不久后紐明頓消防部門和紐明頓警察局都做出了反應(yīng),1輛警車和一輛救護車在5min內(nèi)趕到了現(xiàn)場.列車長詹金斯被迅速送往當?shù)匾患裔t(yī)院,后來因傷勢過重,失血過多于當晚搶救無效死亡

事故發(fā)生前

工作人員于2021年5月19日上午9:00左右開始值班,本地D01到達.下午14:02左右在專用線進行調(diào)車作業(yè),列車工作人員在試圖摘取空車前完成了工作簡報.列車長把機車下到正線從紐明頓工業(yè)專用線到側(cè)線指導(dǎo)掛車操作

人員信息

列車長

列車長戴爾·詹金斯于2020年7月14日完成了最近一次規(guī)則訓(xùn)練.從2020年7月14日至12月7日該列車長完成了13個認證課程,被認為符合執(zhí)行指定任務(wù)的條件.這位列車長的醫(yī)療記錄還顯示他最近一次完成了聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)要求的視力和聽力測試是在2020年12月7日

機車乘務(wù)員

根據(jù)培訓(xùn)記錄,該機車乘務(wù)員在2020年6月23日至6月26日期間完成了9次培訓(xùn)課程:其中包括機車乘務(wù)員再認證,他曾多次從事SubCom工作但從2020年11月開始定期處理任務(wù).在采訪中他說他和詹金斯斷斷續(xù)續(xù)合作了大約30年

線路情況

SubCom工業(yè)專用線是一條沿東西方向運行的彎曲支線軌道,其等級從西部的SubCom設(shè)施下降到東部的PAR Newington工業(yè)領(lǐng)先軌道,為泛美鐵路公司所管轄

在與調(diào)查人員的采訪中PAR員工表示:由于SubCom支線軌道的曲率,在支線軌道上進行連掛操作存在挑戰(zhàn)

PAR機組人員(在事故發(fā)生前)被允許使用多種策略來掛車,例如將軌道車推入SubCom設(shè)施或?qū)④壍儡囃频絇AR專用線上,那里的軌道是直線的.PAR允許機組人員決定如何進行這些操作;如果符合鐵路規(guī)定,靠重力掛車是允許的

聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定要求PAR維護和運營事故現(xiàn)場附近的軌道為一級軌道,貨運列車的最高運行速度為10mph

毒理學和尸檢結(jié)果

根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)》第49篇第219.2016部分對該導(dǎo)體進行了酒精和其他藥物的事故后毒理學測試.所有測試物質(zhì)的結(jié)果均為陰性

新罕布什爾州首席法醫(yī)辦公室進行的尸檢確定,這名列車員的死因是鈍器傷

操作規(guī)則

在事故發(fā)生時PAR的規(guī)則手冊允許重力連掛但要遵守一些安全規(guī)則”具體來說PAR的規(guī)定禁止員工在設(shè)備之間走動時發(fā)出移動機車或軌道車輛的信號

嚴禁在移動的軌道車輛間行走,不得站立在道心處;不得將身體伸進兩車鉤間;以及當車列或機車即將連掛前手動調(diào)節(jié)車鉤時,必須確保車輛是安全的以防止意外的移動.必須盡可能使用鉤提桿以避免進入軌道車廂之間的空間.任何手動調(diào)整聯(lián)軸器都必須在軌道車靜止且聯(lián)軸器間至少有50ft的距離時進行

原因分析

PAR列車Local D01的列車長被夾在2輛沒有制動的車輛間,這2輛車在調(diào)車過程中沿著下降的斜坡向東滾動,向靜止列車的最后一輛車駛?cè)?工作人員正試圖用重力掛車完成列車編組

在列車長被夾在兩車之間前,他曾5次嘗試利用重力來連掛列車但均以失敗告終,對PAR員工的采訪指出:在彎曲的線路上掛車是困難的,這可能是導(dǎo)致重復(fù)嘗試的原因

這些重復(fù)的嘗試發(fā)生時并沒有暫停進行額外的工作簡報.這些簡報本可以確定替代掛車程序或提供機會重申安全措施.列車長隨后進入移動的軌道車廂之間的小空間(約5ft)這一行為違反了PAR的安全規(guī)則:該規(guī)則禁止在間距離小于50ft且沒有制動的車輛間行走

重力掛車涉及自由滾動的軌道車輛.因此存在著固有的安全風險.PAR的規(guī)則為這些風險提供了行政控制,禁止在沒有制動的軌道車輛間移動,除非它們的移動是安全的.工作人員對沒有制動的車的控制是有限的而安全則取決于與任何自由滾動的電車保持距離,在這起事故中未制動的列車出現(xiàn)時未能遵守程序?qū)е铝熊囬L死亡

事故發(fā)生后PAR改變了規(guī)則:現(xiàn)在禁止SubCom專用線上的重力掛車.PAR還與SubCom合作改變了它的時間表和程序以改進掛車操作.這些變化包括每周增加一次提車時間以及在必須同時提車超過兩輛的情況下修訂提車程序,消除重力掛車并提供替代方案是為了減少與未制動設(shè)備之間潛在的不安全相互作用

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定:2021年5月19日泛美鐵路公司員工死亡的可能原因是連接員沒有遵守泛美鐵路公司的安全規(guī)則,掛車期間在未制動的移動設(shè)備間移動,導(dǎo)致乘務(wù)員被夾死在車輛間

整改措施

事故發(fā)生后PAR和SubCom官員會面討論了相關(guān)的安全問題:包括安全調(diào)車,軌道檢查和維護以及安全步行條件.PAR的一些事故后行動包括:(1)SubCom停止使用重力掛車(2)每周增加一次拾取以便一次只掛2輛車.此外SubCom已經(jīng)安排,只要有3輛車需要聯(lián)掛就會關(guān)閉其設(shè)施內(nèi)的一個區(qū)域,允許PAR拾取把軌道車推回SubCom的設(shè)施讓它們在直線軌道上連接

后記

美國國家運輸安全委員會(NTSB)是美國的一個獨立的聯(lián)邦機構(gòu),該機構(gòu)致力于促進航空,鐵路,公路,海洋和管道安全.該機構(gòu)成立于1967年,由國會通過1974年的《獨立安全委員會法案》授權(quán),負責調(diào)查交通事故以及確定事故的可能原因,發(fā)布安全建議,研究交通安全問題并評估與交通有關(guān)的政府機構(gòu)的安全有效性.NTSB通過事故報告;安全研究特別調(diào)查報告,安全建議和統(tǒng)計審查公開其行動和決定

美國國家運輸安全委員會不會將事故或事件歸咎于過失或責任;相反,正如NTSB規(guī)定的那樣“事故/事件調(diào)查是事實調(diào)查程序,沒有正式問題也沒有敵對方……并不是為了確定任何人的權(quán)利或責任而進行的”(《聯(lián)邦法規(guī)法典》第49篇第831.4節(jié))責任或法律責任的分配與NTSB通過調(diào)查事故和事件并發(fā)布安全建議來改善運輸安全的法定使命無關(guān).此外法定語言禁止將NTSB報告中與報告中所述事項引起的損害賠償民事訴訟中事故有關(guān)的任何部分作為證據(jù)或使用(《美國法典》第49編第1154(b)條)

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通過時間:2022年7月19日