以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1999年1月17日,美國(guó)東部標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間凌晨1:58左右,三列聯(lián)合(Conrail)鐵路公司貨物列車在俄亥俄州布萊恩附近的一條雙線非電氣化線路上發(fā)生事故:下行的Mail-9次貨物列車在1道上以接近最高授權(quán)速度行駛,當(dāng)列車運(yùn)行至MP 337.22處時(shí)與前方緩行的TV-7這次碰撞導(dǎo)致3個(gè)機(jī)車和Mail-9的前13輛貨車以及TV-7次貨物列車發(fā)生追尾沖突.事故造成TV-7次貨物列車最后3輛貨車脫軌,隨后脫軌車輛侵入上行2道并與正在通過(guò)的MGL-16次貨物列車機(jī)后第12位貨車相撞.該列車在相鄰的軌道上向東行駛.這次撞擊導(dǎo)致MGL-16次貨物列車18輛貨車脫軌.Mail-9次貨物列車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)當(dāng)場(chǎng)死亡;TV-7和MGL-16的機(jī)組人員沒(méi)有受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失損失約530萬(wàn)美元,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1999年1月17日凌晨24:15,一列的CR鐵路公司的PIEL-6A次重載集裝箱聯(lián)運(yùn)貨物列車從托萊多站出發(fā),沿著CR芝加哥雙線的1道向西行駛.不到半小時(shí)后從凌晨24:41開(kāi)始,三列下行的貨物列車TV-99,TV-7和Mail-9次分別在大約10-17min內(nèi)從托萊多依次發(fā)車.列車離開(kāi)托萊多后調(diào)度員將它們安排在1道的PIEL-6A次后面

下表按發(fā)車時(shí)間,原指定軌道,類型和授權(quán)速度列出了各列列車

大約凌晨1:28分,PIEL-6A次通過(guò)了3341W號(hào)信號(hào)機(jī),距離事故現(xiàn)場(chǎng)約3.12mile.PIEL-6A次貨車的機(jī)車乘務(wù)員用無(wú)線電通知調(diào)度員:“只是想讓你們知道,這里的能見(jiàn)度大約是100ft,有很多霧,視線很不好."

前兩列貨物列車TV-99和TV-7的機(jī)車乘務(wù)員均表示當(dāng)他們接近3341W號(hào)信號(hào)機(jī)時(shí),該信號(hào)機(jī)顯示了清晰的指示(綠燈)東北運(yùn)營(yíng)規(guī)則咨詢委員會(huì)(NORAC)運(yùn)營(yíng)規(guī)則第281號(hào)規(guī)定:在遇到明確的指示時(shí)機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)該“不超過(guò)正常授權(quán)速度”

列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:TV-99次貨車的機(jī)車在凌晨1:38:14通過(guò)3341W號(hào)信號(hào)機(jī)時(shí),列車的速度約為55mph.當(dāng)TV-7次貨車機(jī)車在凌晨1:45:12通過(guò)時(shí),它的速度為60mph.根據(jù)與PIEL-6A次貨車的車機(jī)聯(lián)控?cái)?shù)據(jù),TV-99次貨車機(jī)車乘務(wù)員隨后減速,以42mph的速度通過(guò)了3351W號(hào)信號(hào)機(jī).當(dāng)TV-7的機(jī)車乘務(wù)員看到3351W信號(hào)機(jī)顯示進(jìn)近指示時(shí)他繼續(xù)放慢車速,因?yàn)樗f(shuō)他只有在“接近它們的頂部”或“大約2輛車廂長(zhǎng)度”(約100ft)的距離才能看到信號(hào),他認(rèn)為下一個(gè)信號(hào)(3381W)將顯示停止和前進(jìn)指示.NORAC操作規(guī)則第285號(hào)規(guī)定:在遇到進(jìn)近信號(hào)指示時(shí),機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)該“繼續(xù)準(zhǔn)備在下一個(gè)信號(hào)前停車”如果列車超過(guò)中速“一旦發(fā)動(dòng)機(jī)通過(guò)進(jìn)近信號(hào)就開(kāi)始降至中速(不超過(guò)30mph)”NORAC第291號(hào)規(guī)則部分規(guī)定:在收到停止和前進(jìn)指示后機(jī)車乘務(wù)員必須停車,然后以“限制速度”繼續(xù)行駛，直到整個(gè)列車通過(guò)更有利的固定信號(hào).在3351W以西約1mile處,TV-7以6mph的速度緩行.大約凌晨1:47左右,TV-99次貨車的機(jī)車乘務(wù)員通過(guò)無(wú)線電通知TV-7次:他的列車已經(jīng)超過(guò)了PIEL-6A次貨車并按照342控制點(diǎn)的停止信號(hào)指示停止了

TV-7次貨車的機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),當(dāng)他看到下一個(gè)信號(hào)3381W顯示進(jìn)近指示時(shí),他從使用電阻制動(dòng)切換到使用動(dòng)力,列車開(kāi)始緩慢加速

與此同時(shí)第3列貨車:Mail-9次行包列車?yán)^續(xù)以或接近最高授權(quán)速度運(yùn)行.列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:當(dāng)“行包列車”在凌晨1:55:39通過(guò)3341W號(hào)信號(hào)機(jī).此時(shí)信號(hào)顯示接近.指示列車功率手柄8檔運(yùn)行,時(shí)速為56mph.此時(shí)距離次一架信號(hào)機(jī)3341W 約1.8mile.在到達(dá)信號(hào)3341W前約1/4mile,坡度為0.1-1.4‰的下坡.隨著Mail-9次貨車下降到這個(gè)高度,它的速度逐漸從55mph上升到58mph.在信號(hào)處約12mile處達(dá)到最高點(diǎn),然后列車操作員分4步(8-5-6-3-惰轉(zhuǎn))將功率手柄位置從8檔降低到惰轉(zhuǎn).在經(jīng)過(guò)11s的空轉(zhuǎn)后車速降到了57mph.列車現(xiàn)在正在接近軌道從下降坡度過(guò)渡到上升坡度0.3‰的MP 335.3處并進(jìn)一步上升到上升坡度0.20%的MP 335.9處.機(jī)車乘務(wù)員分6個(gè)步驟(惰轉(zhuǎn)-1-2-3-4-5-8)將油門(mén)從惰轉(zhuǎn)增加到8檔.隨著Mail-9次貨車爬坡,速度最初下降到54mph但又恢復(fù)到56mph

《技規(guī)》要求機(jī)車乘務(wù)員在列車接近鐵路道口時(shí)按喇叭.在3341W號(hào)信號(hào)機(jī)和碰撞點(diǎn)間大約3mile的軌道上有6個(gè)道口(3個(gè)被動(dòng)和3個(gè)主動(dòng))對(duì)列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的檢查發(fā)現(xiàn),在這段軌道上有23次喇叭被打開(kāi)或關(guān)閉.將鳴笛的位置與鐵路道口位置進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn):在前5個(gè)道口喇叭在每個(gè)道口之前響一次或多次并一直持續(xù)到或略過(guò)道口,縣道的道口沒(méi)有鳴笛

這距離碰撞點(diǎn)大約14mile,直到機(jī)車駛過(guò)道口大約200ft.當(dāng)Mail-9次行包列車通過(guò)后,在碰撞點(diǎn)前的2s內(nèi)喇叭聲再次響起.碰撞發(fā)生在距離3351W號(hào)信號(hào)機(jī)約1.32mile處

兩信號(hào)機(jī)間的三個(gè)道口探測(cè)器的數(shù)據(jù)顯示:Mail-9次貨車?yán)^續(xù)以接近最高速度通過(guò)該地區(qū).通過(guò)3351W號(hào)信號(hào)機(jī)時(shí)顯示停止和繼續(xù)指示,速度為55mph此后不久以56mph的速度行駛的Mail-9次貨車撞上了以8mph速度緩行的TV-7次貨車.列車運(yùn)行監(jiān)控顯示:Mail-9次貨車的機(jī)車乘務(wù)員在接近信號(hào)3341W和碰撞點(diǎn)間既沒(méi)有使用電阻制動(dòng)也沒(méi)有使用自動(dòng)制動(dòng)

TV-7的機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),當(dāng)他感到“磨合”時(shí)他的機(jī)車超過(guò)了3381W號(hào)信號(hào)機(jī).列車的制動(dòng)進(jìn)入緊急狀態(tài).隨后TV-7次貨車的列車長(zhǎng)走到列車尾部看到發(fā)生了碰撞和脫軌

大約在TV-7西行接近信號(hào)3381w的同時(shí)MGL-16次貨車由空敞車組成,正在2道上通過(guò).MGL-16機(jī)組人員表示:當(dāng)他們剛剛經(jīng)過(guò)TV-7次貨車的尾部時(shí),他們看到Mail-9次貨車的機(jī)車從霧中出現(xiàn).兩名MGL-16次貨車的機(jī)組人員都表示,考慮到他們剛剛經(jīng)過(guò)的貨物列車的速度和距離,他們認(rèn)為Mail-9的速度“對(duì)這種情況來(lái)說(shuō)”太快了(TV-7)MGL-16列車的列車長(zhǎng)說(shuō),隨后他聽(tīng)到了撞擊聲,緊接著列車緊急制動(dòng)

Mail-9與TV-7次貨車相撞后導(dǎo)致3臺(tái)機(jī)車和Mail-9次貨車的前13輛貨車以及TV-7次后3輛貨車脫軌.相撞時(shí)上行的MGL-16次貨車在相鄰軌道上以49mph的速度行駛.Mail-9和TV-7次貨車的設(shè)備脫軌后侵入鄰線,撞上了正在通過(guò)的MGL-16次貨車機(jī)后第12位敞車并導(dǎo)致MGL-16次貨車的第12-29位貨車脫軌

凌晨1:59:10,MGL-16次貨車的機(jī)車乘務(wù)員向CR調(diào)度員報(bào)告了一個(gè)緊急情況并建議派一輛救護(hù)車前往現(xiàn)場(chǎng).調(diào)度員詢問(wèn)他們的位置但機(jī)組人員無(wú)法告訴他他們?cè)谀睦?MGL-16次貨車的列車長(zhǎng)說(shuō)他下了機(jī)車想確定他們的位置但由于大霧,他“看不到任何方向超過(guò)10-15ft”他說(shuō)他試圖找到他們剛剛走過(guò)的道口但起初沒(méi)有找到與此同時(shí)在凌晨2:04:56,CR調(diào)度員打電話給威廉姆斯縣911調(diào)度員建議“可能發(fā)生鐵路事故……大概在CR 16.25-CR?18間”911調(diào)度員詢問(wèn)列車是否裝有?；窌r(shí),CR鐵路公司的調(diào)度員告訴他沒(méi)有

凌晨2:05,911調(diào)度員通過(guò)無(wú)線電發(fā)送信息要求所有巡邏警員進(jìn)行調(diào)查.幾名威廉姆斯縣治安官部門(mén)的官員以及布萊恩和斯特萊克警察局的官員向大區(qū)域走去,官員們后來(lái)告訴NTSB濃霧延誤了他們的反應(yīng).威廉姆斯縣的一名副警長(zhǎng)表示當(dāng)他距離事故現(xiàn)場(chǎng)大約1.5mile時(shí)“能見(jiàn)度可能比我的巡邏車遠(yuǎn)15-20ft”他說(shuō)他的平均速度約為20mph,他認(rèn)為這“有時(shí)有點(diǎn)太快了”他估計(jì)事故現(xiàn)場(chǎng)的能見(jiàn)度約為10-15ft

與此同時(shí)縣調(diào)度員在凌晨2:11分通過(guò)無(wú)線電通知威廉姆斯縣緊急醫(yī)療服務(wù)中心并在凌晨2:12通知布萊恩消防部門(mén),準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的脫軌和事故.消防隊(duì)長(zhǎng)于凌晨2:14分在家中做出回應(yīng)稱當(dāng)時(shí)的情況是“大霧非常非常重”他進(jìn)一步說(shuō):“你真的什么都看不見(jiàn)”他估計(jì),在前往事故現(xiàn)場(chǎng)的路上最大能見(jiàn)度最多不到25ft.他說(shuō)他住在離事發(fā)地點(diǎn)12mile的地方;他補(bǔ)充說(shuō):“我花了10min到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),我可能比我應(yīng)該開(kāi)得快....

凌晨2:14事故現(xiàn)場(chǎng)附近的一名居民撥打了威廉姆斯縣911報(bào)警電話說(shuō)她聽(tīng)到了“一聲巨響”還能看到“鐵路旁的天空中有一道紅光”利用她的信息威廉姆斯縣調(diào)度員向該地區(qū)指揮資源并請(qǐng)求斯普林菲爾德鎮(zhèn)-斯特賴克村消防部門(mén)(斯特賴克消防部門(mén))提供待命支持.與此同時(shí)凌晨2:18布萊恩消防部門(mén)負(fù)責(zé)人在前往現(xiàn)場(chǎng)的途中下令布萊恩消防部門(mén)的所有資源全面響應(yīng)

凌晨2:24一名正在趕往C.R 19的警員通過(guò)無(wú)線電說(shuō)他聽(tīng)到了“爆裂聲”然后他報(bào)告說(shuō)一種不明的,類似灰燼的物質(zhì)“向他傾瀉而下”他正在“后退”因?yàn)榱熊嚻鸹鹆恕皣?yán)重爆炸”正在發(fā)生.此后不久布萊恩消防隊(duì)長(zhǎng)到達(dá)了CR. 19的鐵路道口,在那里他遇到了MGL-16次貨車的列車長(zhǎng)

列車長(zhǎng)告訴消防隊(duì)長(zhǎng)集裝箱內(nèi)可能有危化品,消防隊(duì)長(zhǎng)在凌晨2:33通知所有單位事故涉及?；凡⒁笈汕参ｋU(xiǎn)物品小組前往現(xiàn)場(chǎng),此后不久凌晨2:38警察通過(guò)無(wú)線電說(shuō),他們?cè)谲噹孕凶邥r(shí)發(fā)現(xiàn)貨物上貼著“腐蝕性”的標(biāo)牌

凌晨2:53在對(duì)殘骸的初步搜索未能找到兩名失蹤的機(jī)組人員后布萊恩消防隊(duì)長(zhǎng)以事故指揮官的身份確定:爆炸飛行的碎片,不明?；坟浳?潛在的有毒煙霧以及火災(zāi)的規(guī)模.當(dāng)時(shí)對(duì)消防員構(gòu)成了太大的危險(xiǎn);此外積雪的深度嚴(yán)重限制了消防設(shè)備到現(xiàn)場(chǎng)的運(yùn)輸.消防隊(duì)長(zhǎng)指示應(yīng)急人員轉(zhuǎn)移到距離殘骸現(xiàn)場(chǎng)約12mile的交匯處.他將這里作為主要集結(jié)區(qū)和事故指揮地點(diǎn),事故指揮官隨后啟動(dòng)了威廉姆斯縣危險(xiǎn)材料應(yīng)急響應(yīng)和備災(zāi)計(jì)劃并開(kāi)始設(shè)計(jì)和組織將于黎明滅火

凌晨2:59,托萊多愛(ài)迪生電力公司(Toledo Edison)接到通知要切斷這些電線的電力供應(yīng).凌晨3:12事故指揮官通知俄亥俄天然氣公司發(fā)生事故,天然氣公司人員于3:45分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)天然氣管道壓力,在積雪中開(kāi)辟了一條通往殘骸的通道并建立了一個(gè)(水)罐車集結(jié)區(qū)

與此同時(shí)凌晨4:00左右,威廉姆斯縣治安部門(mén)開(kāi)始對(duì)事發(fā)地點(diǎn)1英里內(nèi)的居民進(jìn)行自愿疏散.這次疏散影響了16個(gè)家庭的38人

大約凌晨4:08事故指揮官?gòu)腃R收到了貨運(yùn)艙單的傳真副本,其中顯示TV-7和Mail-9上的一些集裝箱貨物已被宣布為危險(xiǎn)材料.被撞并脫軌的三節(jié)TV-7次貨車車廂是空的.脫軌的13輛Mail-9次貨車車廂主要裝載的是普通郵件和小型國(guó)內(nèi)快遞包裹,郵件艙單顯示油漆,相關(guān)易燃物質(zhì)和1平方磅液化石油氣的危險(xiǎn)材料”

上午7:50左右滅火工作開(kāi)始了.在大多數(shù)情況下,消防員能夠用水撲滅大火;他們?cè)跉埡∩鲜褂昧?個(gè)5加侖的泡沫容器.到上午9:38大部分火勢(shì)已被撲滅.消防員或救援人員仍留在現(xiàn)場(chǎng),處理繼續(xù)燃燒的小熱點(diǎn)

下午13:04左右,事故指揮官開(kāi)始從現(xiàn)場(chǎng)釋放不需要的設(shè)備,下午16:00救援工作結(jié)束

總共有12個(gè)市和縣的應(yīng)急機(jī)構(gòu)參與了這次事件.消防隊(duì)長(zhǎng)估計(jì):數(shù)百名消防員,緊急醫(yī)療服務(wù)人員,市政警察以及18名治安官的副手趕到了現(xiàn)場(chǎng).大約有42輛消防車和救護(hù)車被用于事故救援.水罐車向現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)送了大約84,700加侖的水

人員信息

資格要求

《聯(lián)邦法規(guī)》第49條第217.11款規(guī)定:每個(gè)鐵路公司必須定期對(duì)其員工進(jìn)行公司運(yùn)營(yíng)規(guī)則的測(cè)試和培訓(xùn),鐵路公司的乘務(wù)員必須參加并成功通過(guò)一項(xiàng)年度筆試,其中包括關(guān)于安全運(yùn)營(yíng)“關(guān)鍵”規(guī)則的多項(xiàng)選擇題.鐵路公司通過(guò)應(yīng)用于日常工作情況來(lái)決定哪些規(guī)則是關(guān)鍵的

CFR 240第49條要求機(jī)車乘務(wù)員每3年進(jìn)行一次認(rèn)證.為了符合聯(lián)邦政府的要求,CR公司的機(jī)車乘務(wù)員資格認(rèn)證計(jì)劃規(guī)定,機(jī)車乘務(wù)員必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成以下要求:

接受并通過(guò)體格檢查包括視力和聽(tīng)力測(cè)試

向系統(tǒng)道路領(lǐng)班提供當(dāng)前和前幾年的鐵路機(jī)車車輛駕駛證記錄的副本.如有最多5年

參加操作規(guī)程課程,通過(guò)關(guān)于操作規(guī)程,?；?人身安全,列車操作和空氣制動(dòng)程序的50道筆試以及關(guān)于主要線路物理特性的10道口試題

在操作機(jī)車或機(jī)車模擬器時(shí)接受并通過(guò)主管的性能技能檢查

通過(guò)口試和筆試的要求是85%的分?jǐn)?shù),即錯(cuò)誤答案不超過(guò)9個(gè).沒(méi)有通過(guò)認(rèn)證考試的機(jī)車乘務(wù)員在參加另一個(gè)規(guī)則課程并通過(guò)考試前不能被允許擔(dān)任機(jī)車乘務(wù)員

本員工背景信息是基于CR公司的人員記錄和TV-7和MGL-16次機(jī)組人員的證詞,以下列出的一些工作人員受雇于1976年與CR鐵路合并的各個(gè)前身鐵路公司

TV-7次貨車

列車長(zhǎng)

TV-7次貨車的列車長(zhǎng)現(xiàn)年55歲,于1965年4月入路,1966年10月他被晉升為列車長(zhǎng).他最后一次參加考試是在1998年11月并通過(guò)了考試.他最后一次公司體檢是在1998年7月;醫(yī)療文件沒(méi)有說(shuō)明任何醫(yī)療限制

機(jī)車乘務(wù)員

這位現(xiàn)年55歲的機(jī)車乘務(wù)員于1962年4月入路成為副司機(jī).1970年9月他被晉升為機(jī)車乘務(wù)員.他最后一次參加考試是在1998年2月,他通過(guò)了考試.他最后一次公司體檢是在1997年4月;醫(yī)療文件沒(méi)有說(shuō)明任何醫(yī)療限制

MGL-16次貨車

列車長(zhǎng)

這位43歲的列車長(zhǎng)于1976年5月入路,1977年5月?lián)?dāng)助理值班員.1993年1月晉升為列車長(zhǎng),1998年3月他最后一次接受并通過(guò)規(guī)則書(shū)考試并通過(guò).他最后一次公司體檢是在1998年11月;醫(yī)療文件沒(méi)有說(shuō)明任何醫(yī)療限制

機(jī)車乘務(wù)員

這位機(jī)車乘務(wù)員現(xiàn)年58歲,于1969年10月入路,1974年2月晉升為機(jī)車乘務(wù)員.他最后一次參加考試是在1998年10月,他通過(guò)了考試.他最后一次體檢是在1996年9月;醫(yī)療文件指出他被限制戴矯正眼鏡駕駛機(jī)車

Mail-9次行包貨車

列車長(zhǎng)

這位53歲的列車長(zhǎng)于1964年9月入路成為制動(dòng)員,1966年5月晉升為列車長(zhǎng).他自1993年以來(lái)一直在芝加哥干線工作,他最后一次參加考試是在1998年3月,他通過(guò)了考試.他最后一次公司體檢是在1998年6月;醫(yī)療文件指出他被限制戴矯正眼鏡駕駛機(jī)車

機(jī)車乘務(wù)員

這位58歲的機(jī)車乘務(wù)員于1965年7月入路成為一名副司機(jī).1971年9月他被晉升為機(jī)車乘務(wù)員.從那以后他一直在芝加哥干線工作,他最后一次考試是在1986年2月.在1998年6月的認(rèn)證中這名機(jī)車乘務(wù)員的操作知識(shí)和能力獲得了及格評(píng)級(jí),這是基于他的規(guī)則測(cè)試結(jié)果和主管在駕駛期間的觀察.在認(rèn)證所需的體檢中醫(yī)務(wù)人員指出機(jī)車乘務(wù)員左眼的遠(yuǎn)視力不符合聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)在49 CFR 121中的認(rèn)證要求,該要求規(guī)定無(wú)論是否配戴矯正鏡片,雙眼的遠(yuǎn)視力都必須至少達(dá)到2040.1998年7月這位機(jī)車乘務(wù)員接受了左眼白內(nèi)障摘除手術(shù).2周后醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他在戴眼鏡后左眼視力下降為2025

CR公司的醫(yī)療記錄顯示:1998年7月30日該機(jī)車乘務(wù)員在醫(yī)學(xué)上“合格”具體的條件是“必須戴矯正眼鏡”

在行包貨車離開(kāi)托萊多前,CR公司的一個(gè)工長(zhǎng)已經(jīng)和機(jī)車乘務(wù)員談過(guò)了.工長(zhǎng)還準(zhǔn)備了一份事故后的聲明,由CR公司提供給NTSB表明機(jī)車乘務(wù)員“看起來(lái)很好適合執(zhí)勤”在NTSB的證詞中工長(zhǎng)重申:他在1月1日觀察該機(jī)車乘務(wù)員時(shí)對(duì)他的健康狀況沒(méi)有任何異議

作息時(shí)間表

Conrail公司提供了事故發(fā)生前60天所有參與事故的乘務(wù)員出勤工記錄.事發(fā)前幾天乘務(wù)員日程安排總結(jié)如下:所有時(shí)間都是24h制.上班和下班的時(shí)間間隔四舍五入到最接近的半小時(shí)

TV-7乘務(wù)員

列車長(zhǎng)在1999年1月15日24:30退勤.1月17日24:05開(kāi)始執(zhí)勤.因此在報(bào)告事故前他已經(jīng)休息了47.5h而在事故發(fā)生時(shí)他值班不到2h

該機(jī)車乘務(wù)員于1999年1月15日1:24退勤.1999年1月17日他在24:05出勤.因此他在報(bào)告事故旅行之前已經(jīng)休息了35h,而在事故發(fā)生時(shí)他值班也不到2h

MGL-16乘務(wù)員

列車長(zhǎng)在1999年1月16日8:05退勤.18:55年執(zhí)勤。因此，他在報(bào)告事故之前已經(jīng)休息了將近11h.在事故發(fā)生時(shí)已經(jīng)值勤約7h

機(jī)車乘務(wù)員于1999年1月16日8:05退勤,18:55出勤.他也休息了近11h.在事故發(fā)生時(shí)已經(jīng)值勤了大約7h

Mail-9乘務(wù)員

該列車長(zhǎng)于1999年1月8日12:15退勤.他申請(qǐng)并獲準(zhǔn)從1月13日21:35到1月14日9:30休假.他于1月17日24:15開(kāi)始執(zhí)勤.因此在報(bào)告事故行程前他已經(jīng)休假約8天半,在事故發(fā)生時(shí)他已經(jīng)值班不到2h

事故發(fā)生前機(jī)車乘務(wù)員的三項(xiàng)任務(wù)都是在夜間完成的.他從1月11日21:15工作到1月12日12:25;從1月14日24:40至10:35

從1月14日20:30到1月15日8:00他于1月17日24:15報(bào)到.因此他在報(bào)告事故前已經(jīng)休息了近40h而在事故發(fā)生時(shí)還不到2h據(jù)這位機(jī)車乘務(wù)員的妻子說(shuō),1月16日下午晚些時(shí)候和傍晚早些時(shí)候他強(qiáng)調(diào)要盡量保證大約30h的睡眠

列車信息

一個(gè)由NTSB調(diào)查員,美國(guó)聯(lián)邦鐵路局調(diào)查員和其他調(diào)查人員組成的機(jī)械小組審查了三輛發(fā)生碰撞的列車的日常檢查表,1000mile制動(dòng)測(cè)試證書(shū)和維護(hù)記錄.下面描述了3列事故列車,它們的路線以及它們?cè)谑鹿拾l(fā)生前接受的測(cè)試

TV-7次貨車

在事故發(fā)生時(shí)TV-7次貨車由2臺(tái)EMD SD80Mac型內(nèi)燃機(jī)車(4129+4115)重聯(lián)牽引,編組48輛,總重3906噸,計(jì)長(zhǎng)199.1;列車于1999年1月15日在馬薩諸塞州的波士頓(比肯公園)發(fā)車.CR的檢查記錄顯示:列車在離開(kāi)燈塔公園前接受了設(shè)備檢查.所有加入伍斯特和春田工廠的車輛都經(jīng)過(guò)了CR卡門(mén)的測(cè)試和檢查,在俄亥俄州的克利夫蘭卡門(mén)進(jìn)行了“1000mile”空氣制動(dòng)中間測(cè)試

Mail-9次行包貨車

在事故發(fā)生時(shí)Mail-9由3臺(tái)GE C40系列機(jī)車組成,本務(wù)機(jī)車C40-8W 6096,重聯(lián)機(jī)車C40-8 6049+6031,編組52輛,總重4966噸,計(jì)長(zhǎng)194;列車起源于賓夕法尼亞州的莫里斯維爾.列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:列車接受了初始終端空氣制動(dòng)測(cè)試,CR檢查記錄顯示列車在離開(kāi)莫里斯維爾前接受了設(shè)備檢查,添加到賓夕法尼亞州哈里斯堡的車輛前已經(jīng)由CR卡門(mén)進(jìn)行了測(cè)試和檢查

在賓夕法尼亞州匹茲堡的CR編組站,列車更換了機(jī)車并進(jìn)行了列車線路連續(xù)性測(cè)試,本務(wù)機(jī)車裝有量子工程公司生產(chǎn)的2500型預(yù)警器但在碰撞中被毀.警示器是一種警覺(jué)性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與本務(wù)機(jī)車控制系統(tǒng)相結(jié)合,當(dāng)在一定時(shí)間間隔內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)“重大移動(dòng)”時(shí)它的司機(jī)室內(nèi)組件就會(huì)通過(guò)電子方式激活聲音和視覺(jué)警告.如果機(jī)車乘務(wù)員未能及時(shí)響應(yīng)警報(bào)就會(huì)發(fā)生自動(dòng)制動(dòng)

2500型預(yù)警器的時(shí)間間隔為3mph或以下的速度為5min大于3mph的速度為2min.最高不超過(guò)20mph對(duì)于超過(guò)20mph的速度,警報(bào)間隔以秒為單位該設(shè)備用2400除以速度計(jì)算.例如在60mph警報(bào)間隔是40s;以30mph的速度間隔80s

MGL-16次貨車

列車由2臺(tái)GP15-1型機(jī)車重聯(lián)牽引(1697和1698)編組63輛,全部為F-50型敞車.總重1889噸,計(jì)長(zhǎng)82.3

MGL-16原產(chǎn)于印第安納州波特奇市的中西部鋼鐵廠.在列車離開(kāi)波特奇前工作人員已經(jīng)進(jìn)行了初步的終端空氣制動(dòng)測(cè)試和設(shè)備檢查,在印第安納州的埃爾克哈特機(jī)車被換掛

線路信息

事故發(fā)生在CR鐵路公司迪爾伯恩鐵路分局管內(nèi)芝加哥干線上,為雙線非電氣化線路.北軌為和南軌是2號(hào)主軌.1道的估計(jì)碰撞點(diǎn)是MP 337.22,在C.R.19中心線以西1228ft

事故發(fā)生時(shí)CR公司擁有芝加哥主干線并對(duì)兩條軌道進(jìn)行了檢查和維護(hù),使其達(dá)到或超過(guò)了聯(lián)邦鐵路管理局第49章第213條規(guī)定的第4類安全標(biāo)準(zhǔn).根據(jù)CR迪爾伯恩分局的時(shí)間表,兩條軌道旅客列車限速79mph,貨物列車限速50mph

干線在地理上是東西向的并按時(shí)間安排為東西交通運(yùn)動(dòng).里程碑編號(hào)沿時(shí)間表向西方向增加.事故發(fā)生后曼尼克和史密斯公司,一家來(lái)自俄亥俄州莫米的咨詢公司進(jìn)行了一次現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,記錄了康瑞爾的路權(quán),軌道概況,公用事業(yè)的位置和其他相關(guān)信息.該咨詢公司的部分發(fā)現(xiàn)總結(jié)如下:在MP 290.0-337.22間,1道的垂直走向起伏平緩,沒(méi)有上升超過(guò)3.3‰或下降超過(guò)2.1‰,在3341W號(hào)信號(hào)機(jī)前約1/4mile軌道從下降坡度0.1‰-1.4‰下降.從MP 335.3開(kāi)始軌道從下降等級(jí)過(guò)渡到0.3‰的上升等級(jí),在MP 335.9等級(jí)上升到2‰,水平軌道對(duì)齊在MP 290.3-358.8間.在3341W即列車人員第一次報(bào)告有霧的地點(diǎn)和碰撞點(diǎn)間有6個(gè)鐵路道口(3個(gè)主動(dòng)和3個(gè)被動(dòng))

鐵路信號(hào)

在芝加哥主干線上的交通控制系統(tǒng)(TCS)下列車運(yùn)行由安裝在每個(gè)軌道“塊”或段的路邊的彩色燈光信號(hào)授權(quán),信號(hào)的外觀或“方面”傳達(dá)了一種“指示”或指定塊內(nèi)允許移動(dòng)的信息

芝加哥干線TCS內(nèi)的信號(hào)要么是CPS要么是帶有進(jìn)場(chǎng)照明操作的自動(dòng)站間閉塞信號(hào).路邊的CPS一直都是照明的,盡管它們的指示會(huì)根據(jù)該閉塞區(qū)間是否有列車而變化.CPS由位于密歇根州迪爾伯恩的CR調(diào)度辦公室控制和監(jiān)控.CPS也是TCS中的位置,調(diào)度員可以在這里指揮列車從一條軌道穿越到另一條軌道

在CPS間TCS具有帶有接近照明操作的自動(dòng)閉塞信號(hào),這意味著當(dāng)軌道電路感知到列車接近時(shí)信號(hào)就會(huì)發(fā)光.鋼軌上的列車不僅會(huì)影響被占用區(qū)域的信號(hào)還會(huì)影響被占用區(qū)域后面兩個(gè)區(qū)域的信號(hào).在一個(gè)被占用的閉塞區(qū)間后緊接著的塊的信號(hào)顯示一個(gè)紅色方面而在一個(gè)被占用的塊之后的第二個(gè)塊的信號(hào)顯示一個(gè)黃色方面

TCS的其他功能包括路邊缺陷探測(cè)器,許多型號(hào)的探測(cè)器向操作人員廣播有關(guān)列車的信息MP 320.0-339間的事故區(qū)域有幾個(gè)路邊缺陷探測(cè)器.兩個(gè)站點(diǎn)MP 320.0和MP 339有缺陷探測(cè)器,實(shí)際上是三個(gè)探測(cè)器裝置在一個(gè):一個(gè)“熱箱”探測(cè)器.它確定是否任何滑動(dòng)軸承過(guò)熱;“拖拽設(shè)備”探測(cè)器用于檢測(cè)是否有任何設(shè)備(如制動(dòng)裝置或機(jī)械連接)被拖拽或是否有任何可能損壞軌道連接,枕木或開(kāi)關(guān)的碎片落在列車下面;還有一個(gè)“熱輪”探測(cè)器;它可以確定是否有車輪過(guò)熱,這是由閘瓦卡住引起的.此外MP 334有一個(gè)拖拽設(shè)備檢測(cè)器.一些缺陷探測(cè)器配備了列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)記錄無(wú)線電發(fā)送給機(jī)組人員的信息.在CP 329和CP 340間(包括事故區(qū)域)分別位于MPD?334.8;335.3和335.8的3個(gè)-鐵路道口路口安裝了列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)

布萊恩附近的信號(hào)

事故區(qū)域的一些信號(hào)安裝在地面桅桿上,距離地面約17ft.其他人則在支架桅桿上離地約28ft,信號(hào)332iW和3321E為地桅桿信號(hào).信號(hào)3341W是一個(gè)28ft高的支架桅桿信號(hào)安裝在距離軌道24ft的地方.信號(hào)3351W是一個(gè)17ft高的地面桅桿信號(hào),安裝在距離軌道20ft3in的地方

操作規(guī)程

迪爾伯恩分局記錄顯示:1998年CR公司在1道上運(yùn)輸了5700萬(wàn)噸貨物.在2道上運(yùn)輸了6020萬(wàn)噸.在1999年1月10日至16日的一周內(nèi)平均每天有66趟列車在這兩條軌道上運(yùn)行,其中包括6列Amtrak鐵路公司的旅客列車

在事故發(fā)生時(shí)列車通過(guò)事故區(qū)域的一般書(shū)面指示是日期為1997年1月1日的NoRAc操作規(guī)則和日期為1999年1月15日的CR系統(tǒng)時(shí)間表第7號(hào),列車運(yùn)行由TC信號(hào)指示授權(quán)

完全基于TC的操作系統(tǒng)不具有冗余特性,例如用于控制列車運(yùn)動(dòng)的自動(dòng)列車控制系統(tǒng).有關(guān)列車控制系統(tǒng)的詳細(xì)信息請(qǐng)參閱“其他信息”)使用TCS安全操作取決于機(jī)車乘務(wù)員看到并遵守信號(hào)方面和時(shí)間表所指示的速度和動(dòng)作

操作規(guī)則及慣例

CR操作規(guī)則包含無(wú)線電使用程序包括在不同地點(diǎn)使用的頻道和所需的消息流量工作人員在院子內(nèi)操作時(shí)使用2道,在公路軌道上操作時(shí)使用通道.列車乘務(wù)人員必須在檢波器廣播后立即在廣播中宣布MP號(hào)碼和列車名稱以確認(rèn)收到檢波器信息.如果列車組的無(wú)線電傳輸沒(méi)有被另一列火車的廣播“干擾”或覆蓋那么調(diào)度中心的錄音機(jī)就會(huì)記錄下這一確認(rèn)

調(diào)度中心記錄器是一臺(tái)MagnaSync/Moviola多軌道“專家”記錄了CR迪爾伯恩分局40個(gè)獨(dú)立軌道的無(wú)線電,電話和各種其他通信

當(dāng)NTSB調(diào)查人員審查l頻道廣播的錄音記錄時(shí)一些無(wú)線電傳輸難以識(shí)別或無(wú)法理解

調(diào)查人員將專家記錄儀捕捉到的傳輸內(nèi)容制作成數(shù)字磁帶并將數(shù)字磁帶帶到安全委員會(huì)的音頻實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析(有關(guān)詳細(xì)信息請(qǐng)參閱“測(cè)試和研究”一節(jié))

在操作規(guī)程上有資格并位于本務(wù)機(jī)車或主車廂的員工必須注意影響列車運(yùn)行的信號(hào).他們必須在每個(gè)信號(hào)清晰可見(jiàn)時(shí)以明確的方式相互傳達(dá)信號(hào)的名稱.信號(hào)名稱傳達(dá)后員工必須觀察它直到通過(guò),信號(hào)的任何變化都必須以所需的方式對(duì)其進(jìn)行傳達(dá)

當(dāng)列車到達(dá)距離臨時(shí)限制區(qū)2mile的地方時(shí),符合身體特征且位于本務(wù)機(jī)車或車廂上的員工必須立即與機(jī)車乘務(wù)員溝通確認(rèn)限制區(qū)的要求

如果列車沒(méi)有按照信號(hào)指示或限制的要求運(yùn)行,位于本務(wù)機(jī)車或主車廂的合格員工必須立即與機(jī)車乘務(wù)員聯(lián)系.如有必要他們必須停車

機(jī)組人員的證詞

一名沒(méi)有參與布萊恩事故的當(dāng)值列車長(zhǎng)說(shuō),CR鐵路公司的操作人員通常只打黃色和紅色信號(hào)不打綠色信號(hào).他補(bǔ)充說(shuō)“但是在有霧的時(shí)候或者能見(jiàn)度有限的時(shí)候,我們會(huì)撥打每一個(gè)信號(hào)”以保持“警惕和清醒”

當(dāng)被問(wèn)及是否呼叫了所有信號(hào)時(shí)TV-7次貨車的列車長(zhǎng)說(shuō):“我想公司希望我們這樣做但我只呼叫那些不清楚的信號(hào)”當(dāng)被問(wèn)及機(jī)組人員是否需要呼叫所有信號(hào)時(shí)MGL-16的列車長(zhǎng)說(shuō):“沒(méi)有,但我們……我的機(jī)車乘務(wù)員叫他們出來(lái)”TV-7次和MGL-16次貨車機(jī)車乘務(wù)員都作證說(shuō)他們呼叫了司機(jī)室里的所有機(jī)車信號(hào)

在采訪中CR公司的一名線路工長(zhǎng)表示:他知道機(jī)車乘務(wù)員通常不會(huì)發(fā)出明確的信號(hào)

在低能見(jiàn)度條件下操作:NoRAC操作規(guī)則第9s8號(hào)“能見(jiàn)度降低:調(diào)節(jié)速度”包含以下有關(guān)在惡劣天氣條件下確保安全的說(shuō)明:

如果有任何事情分散了人們對(duì)前方持續(xù)觀察的注意力或者天氣在這種情況下,信號(hào)的觀察無(wú)論如何都是可疑的.機(jī)車乘務(wù)員必須立即調(diào)節(jié)火車的速度以確保運(yùn)行安全

機(jī)組人員的證詞

MGL-16次貨車機(jī)車乘務(wù)員作證說(shuō),事故發(fā)生當(dāng)晚的大霧情況各不相同.一些地區(qū)的霧小但有些地區(qū)的霧很大

在事故現(xiàn)場(chǎng)以西約25mile的印第安納州滑鐵盧.他停下來(lái)等待信號(hào)讓兩列旅客列車通過(guò).他說(shuō)“過(guò)了一會(huì)兒我就看不見(jiàn)信號(hào)了”因?yàn)樗混F籠罩著.他靠近它一看這是一個(gè)接近信號(hào)就等著它變成一個(gè)清晰的信號(hào),因?yàn)樗安幌朐陟F中尋找下一個(gè)信號(hào)”他說(shuō)他把機(jī)車頭燈開(kāi)得很暗,因?yàn)椤叭绻惆阉_(kāi)得很亮你就看不見(jiàn)……我的標(biāo)志燈是開(kāi)著的……那樣你會(huì)看得更清楚”他估計(jì)布萊恩地區(qū)的能見(jiàn)度為100-200ft

MGL-16次貨車的機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他一直在以50mph的速度行駛……當(dāng)然我試著讓它保持在限速.當(dāng)被問(wèn)及CR是否鼓勵(lì)機(jī)車乘務(wù)員在大霧天氣下減速時(shí)他回答說(shuō)“沒(méi)有”當(dāng)被問(wèn)及該公司是否希望列車運(yùn)營(yíng)商在霧天以軌道速度運(yùn)行時(shí)他回答說(shuō)“是的,只要你能看到信號(hào)”

MGL-16次貨車的列車長(zhǎng)作證說(shuō),事故發(fā)生當(dāng)晚的能見(jiàn)度“非常差大霧彌漫”空氣中的冰晶反射了你臉上的大部分光線”

當(dāng)被問(wèn)及火車乘員是否會(huì)在大霧中改變操作程序時(shí)列車長(zhǎng)回答說(shuō):這取決于情況和條件....如果……你看不到哨柱那么你可能想要放慢一點(diǎn)....但如果你有明確的信號(hào)……你知道那里除了交叉路口什么都沒(méi)有所以你就經(jīng)常舉報(bào)

他說(shuō)在事故發(fā)生當(dāng)晚,當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員不確定哨子板在哪里時(shí)他“定期”吹響哨子

這位TV-7次貨車的機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),當(dāng)能見(jiàn)度很低他遇到接近信號(hào)時(shí),他會(huì)把速度“從60mph調(diào)整到10-15mph”他形容事故發(fā)生當(dāng)晚的霧“非常濃”他說(shuō):“能見(jiàn)度這么低我不得不把速度降下來(lái)”他說(shuō)因?yàn)樗?351W處遇到黃色信號(hào)他不知道3381W是黃色還是紅色所以他走得很慢

他估計(jì)在時(shí)速7-10mph的全動(dòng)態(tài)制動(dòng)模式下“需要4-5個(gè)車廂的長(zhǎng)度才能讓列車停車.當(dāng)被問(wèn)及事故發(fā)生當(dāng)晚他是否能從那么遠(yuǎn)的距離看到信號(hào)時(shí)他說(shuō)他看不見(jiàn)

當(dāng)被問(wèn)及迪爾伯恩計(jì)算機(jī)輔助列車調(diào)度員設(shè)施(CATDF)的總調(diào)度員,列車調(diào)度員或其他人員是否鼓勵(lì)機(jī)車乘務(wù)員在惡劣天氣中以軌道速度運(yùn)行時(shí)TV-7次貨車機(jī)車乘務(wù)員說(shuō):“他們希望你這樣做”他表示如果他不這樣做,他們“有時(shí)”會(huì)讓他“不好過(guò)”他補(bǔ)充說(shuō)“他們問(wèn)你,你的問(wèn)題是什么你的引擎出問(wèn)題了嗎?”

他補(bǔ)充說(shuō)“如果有人想減慢速度,調(diào)度員知道原因,我認(rèn)為他不會(huì)說(shuō)什么....”

列車長(zhǎng)形容在霧中工作是一段“艱苦的旅程”讓工作人員都緊張得要命非常疲勞.他說(shuō):“有時(shí)你甚至看不到十字路口也看不到一個(gè)標(biāo)志性的景觀特征”他解釋說(shuō),他試圖在霧中發(fā)現(xiàn)信號(hào)的策略是“把你的臉貼在擋風(fēng)玻璃上”“如果你以60mph的速度行駛,你知道在接下來(lái)的一兩分鐘內(nèi)你就會(huì)看到信號(hào)”他補(bǔ)充說(shuō)當(dāng)情況“非常糟糕”時(shí),他會(huì)嘗試用手表計(jì)算到信號(hào)的距離.如果你要放慢速度,直到你看到信號(hào)或者到達(dá)下一個(gè)目的地”

一名沒(méi)有參與事故的機(jī)車乘務(wù)員作證說(shuō),盡管有霧機(jī)組人員通常以軌道速度運(yùn)行.不過(guò)他表示他并不認(rèn)為為了保持航速而對(duì)機(jī)組人員施加了明顯的壓力.他說(shuō):“我認(rèn)為我們或多或少是靠自己在霧中保持軌道速度這是一種驕傲....

調(diào)度程序的程序

當(dāng)被問(wèn)及乘務(wù)人員是否有向調(diào)度員報(bào)告大霧情況的習(xí)慣時(shí)一名列車員表示:乘務(wù)員會(huì)盡量向調(diào)度員報(bào)告大霧情況以便調(diào)度員能夠相應(yīng)地管理交通.他說(shuō)向列車發(fā)送天氣報(bào)告的做法“取決于調(diào)度員但我們并沒(méi)有這樣做”他進(jìn)一步表示“如果有霧我會(huì)通知其他進(jìn)入我的區(qū)間的列車.在某些地區(qū)可能會(huì)有零星的霧并給出位置但并不總是這樣”CR的規(guī)則和操作慣例主管說(shuō)CR沒(méi)有要求調(diào)度員向操作人員報(bào)告大霧等天氣信息.他說(shuō)CFR要求調(diào)度員在列車時(shí)刻表上記錄任何可能影響列車運(yùn)行的情況包括天氣.他說(shuō):“讓調(diào)度員知道他所在地區(qū)的天氣狀況是一個(gè)好主意...…

但是……因?yàn)殪F是斷斷續(xù)續(xù)的,我們把減速或停車的決定留給機(jī)車乘務(wù)員的判斷”

操作測(cè)試

CR員工效率測(cè)試手冊(cè)《CR操作規(guī)則促進(jìn)安全》(CoRPs)討論了公司監(jiān)測(cè)和評(píng)估“基于當(dāng)時(shí)適用的情況,員工對(duì)規(guī)則的應(yīng)用理解和遵守”的政策.對(duì)員工操作程序和技能的監(jiān)督監(jiān)控有兩種形式:一種是未經(jīng)宣布的操作效率測(cè)試,另一種是由主管進(jìn)行的船上旅行或?qū)嵉赜^察測(cè)試.手冊(cè)規(guī)定“如果員工失敗了則必須立即采取行動(dòng)確定失敗的原因并必須采取什么措施來(lái)補(bǔ)救這種情況”手冊(cè)還建議主管:“一貫遵守所有操作規(guī)則的員工也應(yīng)定期被告知,他們?cè)谧罱牟僮鳈z查中被發(fā)現(xiàn)符合有關(guān)規(guī)定”

在1月16日至12月3日18日期間,Mail-9次貨車列車長(zhǎng)總共進(jìn)行了101次規(guī)則測(cè)試,沒(méi)有收到任何故障.他的程序?qū)彶榘?0項(xiàng)關(guān)于遵守限制性信號(hào)指征的測(cè)試

在1998年1月8日至1999年1月14日期間,Mail-9次貨車機(jī)車乘務(wù)員總共接受了177次規(guī)則測(cè)試.他在正確使用收音機(jī)方面有4次失誤結(jié)果不是接受咨詢就是受到口頭警告.他的程序?qū)彶榘ㄗ袷?個(gè)紅色信號(hào)和14個(gè)黃色信號(hào),該機(jī)車乘務(wù)員通過(guò)了在限制性信號(hào)指示下有關(guān)適當(dāng)操作程序的所有測(cè)試

氣象信息

在距離撞擊地點(diǎn)約12mile的迪法恩斯(俄亥俄州)紀(jì)念機(jī)場(chǎng),一個(gè)自動(dòng)地面觀測(cè)系統(tǒng)(Asos)在1999年1月17日凌晨24:53-2:31之間錄下了4次天氣數(shù)據(jù).記錄顯示當(dāng)時(shí)的天氣是冰霧,能見(jiàn)度為14mile或更低,溫度為2℉.風(fēng)速在3mph間,露點(diǎn)在23到25℉間

凌晨1:07北印第安納州國(guó)家氣象局發(fā)布了短期預(yù)報(bào)警告:密歇根州南部,印第安納州北部和俄亥俄州西北部地區(qū)將出現(xiàn)“零星濃霧”其中包括布萊恩地點(diǎn).天氣預(yù)報(bào)建議駕車者格外小心“因?yàn)橐恍┑胤降哪芤?jiàn)度將接近零”

根據(jù)從國(guó)家氣候數(shù)據(jù)中心獲得的信息,包括布萊恩在內(nèi)的地區(qū)有“濃霧”也就是說(shuō)霧將能見(jiàn)度限制在14mile以下,平均每年17.8天

醫(yī)學(xué)及病理資料

這名Mail-9次貨車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)的遺體被運(yùn)送到威廉姆斯縣布萊恩醫(yī)院的太平間在那里進(jìn)行了病理檢查并采集了血液樣本進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試.在威廉姆斯縣法醫(yī)的要求下,遺體都被送往托萊多盧卡斯縣法醫(yī)辦公室進(jìn)行更詳細(xì)的病理檢查.盧卡斯縣法醫(yī)辦公室的尸檢摘要顯示機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)都死于“顱腦損傷”

毒理學(xué)測(cè)試

聯(lián)邦法規(guī)要求鐵路公司確保所有直接參與事故的員工提供血液和尿液樣本進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試.CFR 219.203 (b)標(biāo)題4“及時(shí)收集樣本”規(guī)定:“(1)鐵路應(yīng)盡一切合理努力確保在事故或事件發(fā)生后盡快提供樣本”

1999年1月17日上午10:00-11:00間TV-7和MGL-16次貨車機(jī)組人員在布萊恩醫(yī)院提供了血液和尿液標(biāo)本.這些標(biāo)本被運(yùn)到聯(lián)邦鐵路局的合同實(shí)驗(yàn)室西北毒理學(xué)實(shí)驗(yàn)室.在那里這些標(biāo)本被發(fā)現(xiàn)對(duì)酒精和非法藥物呈陰性反應(yīng)

盧卡斯縣法醫(yī)辦公室的尸檢報(bào)告顯示,死亡的機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有任何酒精的證據(jù).應(yīng)NTSB調(diào)查人員的要求,法醫(yī)辦公室將機(jī)組人員的血液和組織樣本送往民用航空醫(yī)學(xué)研究所(CAMI)進(jìn)行獨(dú)立的毒理學(xué)測(cè)試.CAMI報(bào)告說(shuō)對(duì)酒精和一組合法和非法藥物的檢測(cè)均為陰性.這些藥物包括大麻,可卡因,苯環(huán)克利丁(PCP)鴉片類藥物(嗎啡和可待因)和安非他命(安非他命和甲基苯丙胺)排除了酒駕和毒駕的嫌疑

損毀情況

6096號(hào)機(jī)車,即Mail-9次貨車的本務(wù)機(jī)車在事故中報(bào)廢,機(jī)車的碰撞柱總成已經(jīng)就位;然而短罩結(jié)構(gòu),操作室組件,電控箱,柴油機(jī),主發(fā)電機(jī)和空氣壓縮機(jī)設(shè)備在底架組件的表面被撞毀,柴油機(jī)和主發(fā)電機(jī)被發(fā)現(xiàn)靠近底架組件.柴油機(jī)車燃料箱和兩個(gè)卡車組件都已從機(jī)組中分離.調(diào)查人員注意到殘骸周圍有大量柴油殘?jiān)?/p>

在6096號(hào)機(jī)車底盤(pán)殘骸前10ft處,機(jī)車司機(jī)室被撞破壓碎并從底盤(pán)組件中移開(kāi),幾乎倒在一輛敞車車廂上.司機(jī)室內(nèi)部沒(méi)有火災(zāi)損壞的跡象.列車運(yùn)行監(jiān)控是在殘骸下發(fā)現(xiàn)的.由于損壞嚴(yán)重,NTSB和調(diào)查各方同意不試圖在現(xiàn)場(chǎng)下載相關(guān)信息.列車運(yùn)行監(jiān)控被送到制造商量子工程公司(QuantumEngineering)在那里一名NTSB調(diào)查員,一名美國(guó)聯(lián)邦鐵路局檢查員和一名CR代表監(jiān)督從設(shè)備中下載數(shù)據(jù)

6049號(hào)機(jī)車是該機(jī)車組的重聯(lián)機(jī)車,與前車和后車分離損壞嚴(yán)重,前后隔板明顯變形但司機(jī)室基本完好.該裝置尾部的框架已經(jīng)彎曲,柴油機(jī)艙受到了火災(zāi)的破壞.這輛車已經(jīng)掛在轉(zhuǎn)向架上向右側(cè)傾斜并向軌道右側(cè)傾斜了大約30°

6031號(hào)機(jī)車也就是Mail-9次貨車的第3臺(tái)機(jī)車已經(jīng)與第2臺(tái)機(jī)車及其后面的貨車分離并被大火燒毀.司機(jī)室部分與車體分離,車體嚴(yán)重受損.列車靠在右側(cè)幾乎與1號(hào)軌道平行傾斜.該裝置的前端位于估計(jì)的彈著點(diǎn)以西約30ft處

防災(zāi)減災(zāi)

1993年8月發(fā)布并于1997年12月修訂的《威廉姆斯縣應(yīng)急管理局應(yīng)急行動(dòng)計(jì)劃》除其他備災(zāi)主題外還涉及危險(xiǎn)識(shí)別,業(yè)務(wù)和管理,通信和通知,后勤和資源管理

威廉斯縣環(huán)境管理局還保留了一項(xiàng)應(yīng)對(duì)危險(xiǎn)物質(zhì)緊急情況的計(jì)劃.該計(jì)劃的最近一次更新是在1998年8月

威廉姆斯縣的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu),包括布萊恩和斯特萊克消防部門(mén),在布萊恩事故發(fā)生前大約5年進(jìn)行了一次涉及貨運(yùn)列車(交叉碰撞)的現(xiàn)場(chǎng)演習(xí).然而兩個(gè)消防部門(mén)的官員表示在過(guò)去的幾年里,他們的人員應(yīng)對(duì)了許多在道口發(fā)生的汽車碰撞和機(jī)車火災(zāi).因此他們的人員對(duì)貨運(yùn)鐵路設(shè)備和程序比較熟悉.威廉斯縣應(yīng)急機(jī)構(gòu)上一次接受涉及鐵路客運(yùn)設(shè)備的應(yīng)急程序的正式現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)培訓(xùn)是在1997年8月

測(cè)試與研究

列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)

安全委員會(huì)的調(diào)查人員從本務(wù)機(jī)車上拿走了列車運(yùn)行監(jiān)控,交給制造商量子工程公司(Quantum Engineering)進(jìn)行讀取.打印輸出顯示:除其他信息外,速度,油門(mén)位置和操作以及喇叭操作.記錄儀和信號(hào)專家將運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)與CATDF日志和路邊缺陷檢測(cè)器記錄進(jìn)行了比較.從錄音中摘錄的部分被用來(lái)作為附錄B的年表

無(wú)線電磁帶研究

正如早些時(shí)候報(bào)道的那樣,列車與CATDF間的一些無(wú)線電傳輸記錄被混淆和無(wú)法理解.NTSB的音頻實(shí)驗(yàn)室對(duì)錄音的無(wú)線電通信進(jìn)行了聲波波形分析以尋找任何能表明是誰(shuí)發(fā)出這些信號(hào)的證據(jù).在對(duì)頻譜及其能量含量進(jìn)行粗略審查后,NTSB音頻實(shí)驗(yàn)室仔細(xì)檢查了傳輸.研究結(jié)果表明:4次傳輸無(wú)法理解;其中一種傳輸部分可以聽(tīng)到但沒(méi)有呼號(hào)或列車識(shí)別;有兩次可以確定是來(lái)自Mail-9;另外4次傳輸似乎來(lái)自4個(gè)不同的列車機(jī)組,4種無(wú)法理解的傳輸都發(fā)生在MP 300間區(qū)域的缺陷檢測(cè)器傳輸記錄后以及MP 334.1,包括意外地區(qū).4個(gè)無(wú)法理解的傳輸中有兩個(gè)發(fā)生在探測(cè)器(MP 300.0和320.0)廣播軸數(shù)322后,這與Mail-9次貨車的軸數(shù)組成相匹配

視距觀測(cè)

NTSB調(diào)查人員在白天到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng),當(dāng)時(shí)消防員仍在滅火.當(dāng)調(diào)查員到達(dá)時(shí)天氣大霧彌漫;然而,當(dāng)救援結(jié)束時(shí)霧已經(jīng)消散了.調(diào)查人員隨后于1999年1月17日晚上22:40在3341W及3351W號(hào)信號(hào)機(jī)進(jìn)行視距測(cè)試.在晴朗的夜間測(cè)試中在筆直的軌道上,調(diào)查人員可以在10000ft或更遠(yuǎn)的距離上通過(guò)前一個(gè)閉塞區(qū)間的信號(hào)后立即分辨出下一個(gè)閉塞區(qū)間信號(hào)的顏色

信號(hào)檢查與測(cè)試

在接到事故通知后CR有關(guān)部門(mén)檢查了信號(hào)箱是否被篡改并根據(jù)公司協(xié)議將其密封.當(dāng)NTSB的調(diào)查人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)他們目視檢查了信號(hào)3341W和3351W號(hào)信號(hào)機(jī)是否被篡改并觀察到外殼上的密封完好無(wú)損

信號(hào)操作檢查

1月19日中午12:00-1月20日下午15:30期間,信號(hào)組成員維持在3351W信號(hào)的警戒位置以觀察列車通過(guò)該街區(qū)時(shí)信號(hào)的運(yùn)作情況.1999年1月20日,信號(hào)組在信號(hào)3341W及3351W安裝運(yùn)行監(jiān)控.在6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)記錄信號(hào)繼電器的位置以確保信號(hào)運(yùn)作正常,根據(jù)聯(lián)邦鐵路局檢查員準(zhǔn)備的報(bào)告磁帶顯示在監(jiān)測(cè)期間未發(fā)生故障

列車運(yùn)動(dòng)模擬

調(diào)查員利用迪爾伯恩CATDF日志中捕獲的信息2次使用類似的機(jī)車設(shè)備或分流器或兩者兼有,在事故區(qū)域進(jìn)行了列車運(yùn)動(dòng)模擬.第一次模擬是在事故發(fā)生后的第二天進(jìn)行的,復(fù)制了TV-99,TV-7和Mail-9從CP 329向CP 340的運(yùn)行過(guò)程

對(duì)于TV-99次貨車的移動(dòng),測(cè)試人員首先在每個(gè)信號(hào)塊的末端應(yīng)用分流器然后逐步移除分流器.分流器從3321W以東開(kāi)始一直持續(xù)到3381W.調(diào)查人員在3381W以西留下了一個(gè)分流器以模擬TV-99占據(jù)該閉塞區(qū)間.對(duì)于TV-7的運(yùn)動(dòng)一輛測(cè)試機(jī)車從CP 329開(kāi)始向西行駛,直到它在3351W處遇到雙紅燈,表明前方閉塞區(qū)間被占用

測(cè)試人員隨后將分流器提升到3381W以西,信號(hào)顯示為黃色.同時(shí)3351W因“TV-7”測(cè)試列車占用街區(qū)而顯示紅色方向,3341W顯示黃色方向.對(duì)于Mail-9的移動(dòng)測(cè)試人員應(yīng)用并拆除了從3321W到3381W的分流器

在1月18日的模擬測(cè)試中使用分流器來(lái)復(fù)制TV-7的運(yùn)動(dòng)并使用機(jī)車來(lái)復(fù)制Mail-9的運(yùn)動(dòng),機(jī)車乘務(wù)員,NTSB調(diào)查員和聯(lián)邦鐵路局檢查員在測(cè)試列車通過(guò)區(qū)域時(shí)觀察了3321W,3341W,3351W和3381W的焦點(diǎn),對(duì)齊,亮度,預(yù)覽和運(yùn)行情況.當(dāng)測(cè)試Mail-9次貨車在3351W以西時(shí)該信號(hào)顯示為紅色而3341W顯示為黃色

1999年1月21日調(diào)查人員進(jìn)行了另一系列模擬,包括三列西行列車和一列東行MGL-16次.以確定2道上的列車運(yùn)動(dòng)是否會(huì)影響1道上的信號(hào).同樣的在Mail-9的“移動(dòng)”過(guò)程中,信號(hào)3341W顯示黃色相位.3351W顯示紅色相位.在所有測(cè)試中信號(hào)系統(tǒng)均按設(shè)計(jì)進(jìn)行

視角測(cè)量

根據(jù)事故區(qū)域路邊信號(hào)的高度差異以及機(jī)組人員關(guān)于他們?cè)陟F中觀察信號(hào)的能力的證詞,NTSB安排了1臺(tái)GE C40-8W型機(jī)車的事故后特別檢查以確定從司機(jī)室的前視角.由于本務(wù)機(jī)車被毀Ns提供了一個(gè)機(jī)車樣本供檢查.NTSB調(diào)查人員測(cè)量了從坐著的機(jī)車乘務(wù)員眼睛位置到擋風(fēng)玻璃頂部,底部和兩側(cè)的距離.調(diào)查員還測(cè)量了從機(jī)車乘務(wù)員的眼睛位置到鋼軌球的垂直距離.根據(jù)這些測(cè)量結(jié)果NTSB計(jì)算出在晴朗天氣下從駕駛室到路邊信號(hào)的可視區(qū)域和距離,這些信號(hào)分別比軌道高17ft(如信號(hào)3351w)和28ft(如信號(hào)3341W)下圖顯示了機(jī)車乘務(wù)員在接近28ft高的信號(hào)時(shí)的視角

能見(jiàn)度測(cè)試確定

在晴朗的天氣下17和28ft高的信號(hào)都能在超過(guò)10000ft的距離從機(jī)車司機(jī)室第一次看到.根據(jù)計(jì)算的視角當(dāng)機(jī)車移動(dòng)到距離信號(hào)83ft以內(nèi)時(shí),一個(gè)28ft高的高柱信號(hào)機(jī)就會(huì)開(kāi)始移出機(jī)車乘務(wù)員的視角.在大約80ft的高度計(jì)算表明:機(jī)車乘務(wù)員看到的信號(hào)將完全被窗戶頂部擋住

空氣制動(dòng)試驗(yàn)

1999年1月17日NTSB調(diào)查人員與地區(qū)聯(lián)邦鐵路局動(dòng)力和設(shè)備檢查員以及CR公司機(jī)械人員一起參加了事故后對(duì)未在事故中脫軌的機(jī)車設(shè)備進(jìn)行的氣閘檢查和測(cè)試.在對(duì)TV-7次碰撞中未受損的汽車進(jìn)行初始終端空氣制動(dòng)測(cè)試和設(shè)備檢查時(shí)，機(jī)械組施加和釋放制動(dòng)器并測(cè)量活塞行程。該小組發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)不足之處:一輛車的尾部緩沖裝置壞了,另一輛車的車鉤壞了.在對(duì)Mail-9次貨車進(jìn)行測(cè)試時(shí)調(diào)查人員注意到:其中一輛貨車的制動(dòng)閘瓦無(wú)法啟動(dòng)和緩解

聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)49 CFR 232.1規(guī)定:對(duì)于任何使用動(dòng)力制動(dòng)器的列車不少于85%的車廂必須具有正常工作的制動(dòng)器

其他信息

列車控制系統(tǒng)

一些運(yùn)營(yíng)商在其系統(tǒng)的某些部分使用某種類型的電氣或機(jī)電設(shè)備來(lái)幫助確保列車安全運(yùn)行.目前在鐵路工業(yè)中使用的列車控制系統(tǒng)包括自動(dòng)機(jī)車信號(hào),自動(dòng)列車?？亢妥詣?dòng)列車控制.系統(tǒng)的屬性總結(jié)如下:

通過(guò)自動(dòng)機(jī)車信號(hào)指示被傳送到司機(jī)室或機(jī)車駕駛室并顯示在司機(jī)室內(nèi).該系統(tǒng)不要求列車操作員確認(rèn)接收到的限制性信號(hào)或?qū)π盘?hào)指示作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng),該系統(tǒng)也不執(zhí)行時(shí)刻表或調(diào)度員制定的速度限制.自動(dòng)機(jī)車信號(hào)設(shè)備被安裝在許多CR機(jī)車上,包括TV-7和Mail-9次貨車的本務(wù)機(jī)車;然而迪爾伯恩鐵路分局的線路上并沒(méi)有安裝自動(dòng)機(jī)車信號(hào)接收裝置

列車自動(dòng)停車是一種軌道旁系統(tǒng),它與安裝在機(jī)車上的設(shè)備一起工作.當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員在通過(guò)信號(hào)后8s內(nèi)沒(méi)有識(shí)別到限制性的路邊信號(hào)時(shí)它會(huì)自動(dòng)應(yīng)用制動(dòng)并停車.列車自動(dòng)停車系統(tǒng)不執(zhí)行速度限制或確保遵守信號(hào)指示.因?yàn)橹灰熊嚥僮鲉T承認(rèn)信號(hào)指示系統(tǒng)就不會(huì)啟動(dòng),即使列車操作員沒(méi)有采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng)回應(yīng)信號(hào)

未來(lái)的系統(tǒng)

自1987年以來(lái)NTSB一直主張列車控制系統(tǒng)具有防撞能力,UP和BNSF鐵路公司在俄勒岡州和華盛頓州的一些主要線路上使用了“PTS”(列車正分離)這個(gè)術(shù)語(yǔ)來(lái)測(cè)試他們的碰撞避免系統(tǒng).聯(lián)邦鐵路局對(duì)PTS的定義是:“應(yīng)用技術(shù)控制列車運(yùn)行以防止發(fā)生碰撞”聯(lián)邦鐵路局將PTS列為積極列車控制的一個(gè)組成部分,該機(jī)構(gòu)將其描述為一個(gè)概念而不是單一的PT(列車正向控制)涉及數(shù)字?jǐn)?shù)據(jù)通信,自動(dòng)定位系統(tǒng),路側(cè)接口單元(與開(kāi)關(guān)和路側(cè)探測(cè)器通信)車載和控制中心計(jì)算機(jī)以及其他先進(jìn)的顯示,傳感器和控制技術(shù)的應(yīng)用以管理和控制鐵路運(yùn)營(yíng)

聯(lián)邦鐵路局在其網(wǎng)站上保留了有關(guān)列車積極控制實(shí)施工作的現(xiàn)狀和該技術(shù)所帶來(lái)的好處的信息來(lái)源,通知緊急響應(yīng)人員危險(xiǎn)物質(zhì)的程序在了解到CR調(diào)度員在通知911調(diào)度員之前沒(méi)有檢查Mail-9艙單后NTSB詢問(wèn)CR官員該公司是否有書(shū)面程序供調(diào)度員在通知緊急響應(yīng)機(jī)構(gòu)時(shí)使用.CR負(fù)責(zé)操作規(guī)則和慣例的主管表示:該公司認(rèn)為檢查危險(xiǎn)品運(yùn)輸艙單是一個(gè)“常識(shí)”程序在CR的手冊(cè)中沒(méi)有具體規(guī)定.NTSB調(diào)查了和其他一級(jí)鐵路公司以確定他們?cè)谶@方面有什么書(shū)面程序如果有的話,所有接受調(diào)查的鐵路公司都表示:他們有正式的書(shū)面程序來(lái)檢查危險(xiǎn)材料運(yùn)輸?shù)慕M成并向應(yīng)急機(jī)構(gòu)提供建議.例如美國(guó)國(guó)家安全局的《危險(xiǎn)物質(zhì)事故應(yīng)急行動(dòng)計(jì)劃》要求火車調(diào)度員在得知火車事故或事件后,通知總調(diào)度員由其檢查列車上是否有載有危險(xiǎn)物質(zhì)的車廂.然后列車總調(diào)度員將信息提供給NS警察局后者負(fù)責(zé)呼叫應(yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu).除了有書(shū)面的行動(dòng)計(jì)劃供參考外NS調(diào)度員還接受關(guān)于正確應(yīng)對(duì)緊急情況進(jìn)行年度培訓(xùn)

原因分析

除外責(zé)任

在起飛前的機(jī)械和空氣制動(dòng)測(cè)試,事故后的設(shè)備檢查或從列車運(yùn)行監(jiān)控中下載的數(shù)據(jù)表明:沒(méi)有任何數(shù)據(jù)表明Mail-9次貨車發(fā)生了設(shè)備故障.在Mail-9次貨車離開(kāi)莫里斯維爾后4名操作人員都沒(méi)有報(bào)告列車有任何問(wèn)題.事故后對(duì)兩條干線軌道的檢查和測(cè)試沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷或偏離聯(lián)邦鐵路局的IV級(jí)軌道安全標(biāo)準(zhǔn).每個(gè)乘務(wù)員都接受了必要的操作培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)以勝任其職責(zé).此外每個(gè)成員都通過(guò)了康雷公司的身體和視覺(jué)檢查以及規(guī)則測(cè)試并在停止信號(hào)和操作動(dòng)作方面接受了觀察和測(cè)試.事故發(fā)生后乘務(wù)員的酒精和一組合法和非法藥物毒理學(xué)測(cè)試均呈陰性

NTSB的結(jié)論是Mail-9次貨車設(shè)備和2條干線軌道按照設(shè)計(jì)運(yùn)行,列車乘務(wù)員經(jīng)過(guò)合格培訓(xùn)和規(guī)則測(cè)試,能夠正確履行他們的職責(zé).此外由于這一事故而進(jìn)行的檢測(cè)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何個(gè)人因酒精或藥物而受損

對(duì)事故區(qū)域的信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行了檢查和測(cè)試未發(fā)現(xiàn)異常情況,在模擬列車運(yùn)行的信號(hào)系統(tǒng)運(yùn)行測(cè)試中未觀察到誤開(kāi)信號(hào).在所有測(cè)試中信號(hào)系統(tǒng)均按設(shè)計(jì)和預(yù)期運(yùn)行,沒(méi)有證據(jù)顯示在事故發(fā)生時(shí)不能正常工作和顯示正確的信號(hào)指示.因此NTSB得出結(jié)論:事故區(qū)域的信號(hào)系統(tǒng)按照設(shè)計(jì)運(yùn)行并沒(méi)有導(dǎo)致或促成這次事故

事故分析

1999年1月17日凌晨24:15-1:08間,4列向西行駛的CR貨運(yùn)列車從托萊多出發(fā),一列接一列進(jìn)入芝加哥主干線1道.當(dāng)領(lǐng)頭的PIEL-6A次貨車駛出托萊多一個(gè)多小時(shí)時(shí)機(jī)車乘務(wù)員用無(wú)線電通知調(diào)度員,他在信號(hào)3341W處遇到了大霧.調(diào)度員沒(méi)有也沒(méi)有要求他,通知尾隨的貨物列車能見(jiàn)度情況或建議他們根據(jù)大霧調(diào)整速度

前2列列車TV-99和TV-7次以接近最高授權(quán)速度運(yùn)行.根據(jù)明確指示間隔不到5分鐘通過(guò)信號(hào)3341W,根據(jù)與PIEL-6A的無(wú)線電通信TV-99次貨車機(jī)車乘務(wù)員隨后放慢了列車的速度以42mph的速度通過(guò)了3351W號(hào)信號(hào)機(jī).由于大霧TV-7次貨車機(jī)車乘務(wù)員把車速?gòu)?0mph減慢

在3351W號(hào)信號(hào)機(jī)時(shí)速度為39mph.當(dāng)他看到3351W顯示進(jìn)近指示時(shí)他繼續(xù)放慢車速,因?yàn)橹钡剿翱煲竭_(dá)它們的頂部”他才看到信號(hào)他認(rèn)為下一列(3381W)會(huì)顯示停止和前進(jìn)指示

在與PIEL-6A次貨車機(jī)車乘務(wù)員的另一次無(wú)線電通信后TV-99次貨車機(jī)車乘務(wù)員用無(wú)線電通知TV-7,他正在緩慢地向CP 342移動(dòng).大約2min后由于PIEL-6A次占據(jù)了前面的閉塞區(qū)間.TV-99次的機(jī)車乘務(wù)員不得不在CP 342處停車.TV-99次機(jī)車乘務(wù)員用無(wú)線電通知他被攔下了.由于霧的密集TV-7次貨車機(jī)車乘務(wù)員在通過(guò)3351W后放慢了速度,在3351W以西約1mile處TV-7以6mph的速度運(yùn)行

與此同時(shí)Mail-9次貨車正以或接近最高授權(quán)速度接近減速列車.盡管能見(jiàn)度下降但Mail-9次貨車的機(jī)組人員并沒(méi)有降低列車速度他們似乎沒(méi)有意識(shí)到前面的列車正在停止或大幅減速.他們繼續(xù)開(kāi)火車就好像一切狀況都很正常,就好像這段軌道上所有列車之間保持了適當(dāng)?shù)拈g距.就好像他們能夠看到并遵守所有的信號(hào)指示。Mail-9從未偏離最高授權(quán)速度超過(guò)幾英里每小時(shí),列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:從列車通過(guò)3341W號(hào)信號(hào)機(jī)的進(jìn)近指示:直到與TV-7次貨車追尾.都沒(méi)有使用動(dòng)態(tài)制動(dòng)或自動(dòng)空氣制動(dòng),根據(jù)調(diào)查NTSB確定本次事故中的以下主要安全問(wèn)題:

在能見(jiàn)度較低情況下的火車運(yùn)動(dòng)

正面列車控制避免碰撞

還有事故后分析記錄信息的充分性

此外NTSB還審議了事故的緊急應(yīng)對(duì)措施

Mail-9次貨車機(jī)車乘務(wù)員的行動(dòng)

2名Mail-9次貨車機(jī)組人員都在CR公司或其前身的鐵路公司工作了30多年.他們都對(duì)事故領(lǐng)域有豐富的經(jīng)驗(yàn),事故發(fā)生前不到1年2人都通過(guò)了最近一次考試.它們都經(jīng)過(guò)并成功地完成了幾次業(yè)務(wù)效率測(cè)試,Mail-9次貨車機(jī)車乘務(wù)員通過(guò)了在限制性信號(hào)指示下處理適當(dāng)操作程序的所有測(cè)試.Mail-9次貨車都具有執(zhí)行任務(wù)的資格但限制機(jī)車乘務(wù)員駕駛機(jī)車時(shí)須配戴矯正眼鏡.事故發(fā)生前72h內(nèi)他們的作息時(shí)間表幾乎沒(méi)有顯示疲勞可能是造成事故的一個(gè)因素.尤其是這位機(jī)車乘務(wù)員.在事故發(fā)生前一周他的工作班次與之相當(dāng);在開(kāi)始上班前他還特別努力地睡了幾個(gè)小時(shí),在事故發(fā)生的那天晚上在列車離開(kāi)托萊多前工長(zhǎng)與Mail-9次貨車機(jī)車乘務(wù)員交談過(guò),他對(duì)這位機(jī)車乘務(wù)員的健康狀況毫無(wú)異議.列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:Mail-9次貨車在從信號(hào)3341W到碰撞點(diǎn)的3分1/4min內(nèi)進(jìn)行了33次油門(mén)或喇叭控制變化,平均每6s進(jìn)行一次控制動(dòng)作.所有的控制變化在邏輯上都可以與環(huán)境的特征相關(guān)聯(lián).NTSB的結(jié)論是Mail-9次貨車機(jī)車乘務(wù)員在接近碰撞地點(diǎn)時(shí)積極地控制著列車,除了機(jī)組人員沒(méi)有遵守3341W和3351W的信號(hào)指示外他的控制行動(dòng)是對(duì)該地區(qū)的物理特征做出反應(yīng)的.NTSB試圖確定為什么列車的工作人員通過(guò)了兩個(gè)限制性信號(hào)指示而沒(méi)有明顯地減慢列車的速度

Mail-9次貨車的機(jī)組人員都在CR公司或其前身的鐵路公司工作了30多年.他們都對(duì)事故領(lǐng)域有豐富的經(jīng)驗(yàn),事故發(fā)生前不到一年兩人都通過(guò)了最近的一次考試.他們都已經(jīng)成功地完成了幾次運(yùn)行效率測(cè)試.Mail-9次貨車機(jī)車乘務(wù)員在限制性信號(hào)指示下通過(guò)了所有操作程序的測(cè)試“2名操作人員都具有執(zhí)行任務(wù)的醫(yī)療資格但只能配戴矯正鏡片.在事故發(fā)生前72h內(nèi)他們的作息時(shí)間表幾乎沒(méi)有顯示疲勞可能是造成事故的一個(gè)因素,尤其是這位機(jī)車乘務(wù)員.在事故發(fā)生前一周他的工作班次與之相當(dāng);上班前他還特別努力地睡了幾小時(shí).在事故發(fā)生的那天晚上在火車離開(kāi)托萊多前一位工長(zhǎng)與機(jī)車乘務(wù)員交談過(guò)他對(duì)機(jī)車乘務(wù)員的健康狀況沒(méi)有任何異議

列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:Mail-9次貨車機(jī)車乘務(wù)員在從3341W號(hào)信號(hào)機(jī)到碰撞點(diǎn)的3 1/4min內(nèi)進(jìn)行了33次油門(mén)或喇叭控制變化平均每6s進(jìn)行一次控制動(dòng)作.所有的控制變化都可以在邏輯上與環(huán)境的特征相關(guān)聯(lián),NTSB的結(jié)論是Mail-9次貨車在接近碰撞地點(diǎn)時(shí)積極控制列車,除了機(jī)組人員沒(méi)有遵守3341W和3351W的信號(hào)指示外他的控制行動(dòng)是對(duì)該地區(qū)的物理特征做出反應(yīng)的.NTSB試圖確定為什么Mail-9次貨車的工作人員通過(guò)了兩個(gè)限制性信號(hào)指示而沒(méi)有明顯地減慢列車的速度

信號(hào)的可見(jiàn)性

事件記錄儀數(shù)據(jù)顯示了Mail-9通過(guò)信號(hào)3341W和3351W控制的閉塞區(qū)間的速度.根據(jù)機(jī)車乘務(wù)員在司機(jī)室內(nèi)所處位置的測(cè)量結(jié)果,NTSB的調(diào)查人員確定了機(jī)車接近并通過(guò)信號(hào)時(shí)工程師可能的視野范圍.調(diào)查人員隨后使用時(shí)間和距離計(jì)算來(lái)幫助確定,在低能見(jiàn)度條件下Mail-9次貨車的機(jī)組人員有多少時(shí)間可以在碰撞點(diǎn)之前立即看到和回應(yīng)這兩個(gè)信號(hào)

即使在200ft的能見(jiàn)度下(比現(xiàn)場(chǎng)人士估計(jì)的能見(jiàn)度要高得多)當(dāng)他以56mph的速度通過(guò)時(shí),這名機(jī)車乘務(wù)員未能遵守的28ft高的3341W信號(hào)機(jī)(該信號(hào)顯示出一個(gè)接近或黃色燈光)也會(huì)在他的視野內(nèi)停留約1.5s或更短的時(shí)間.如果機(jī)車乘務(wù)員只是一時(shí)分心或者花幾秒鐘檢查一下車速甚至掃描一下儀表板他很可能會(huì)錯(cuò)過(guò)信號(hào).在100ft的能見(jiàn)度下黃色信號(hào)在機(jī)車乘務(wù)員視野內(nèi)的時(shí)間不到0.21s.17ft高的3351W號(hào)信號(hào)機(jī)(它顯示停車和前進(jìn)或紅色燈光)在機(jī)車乘務(wù)員的視野內(nèi)不到1.2s就從司機(jī)室窗戶右邊過(guò)去了

根據(jù)目擊者的陳述,事故發(fā)生時(shí)的能見(jiàn)度只有10到25ft.在這些條件下Mail-9次貨車的機(jī)車乘務(wù)員根本沒(méi)有看到黃色的信號(hào)就從他的視野中消失了.當(dāng)紅色信號(hào)穿過(guò)擋風(fēng)玻璃的右邊緣,柱子后面和側(cè)窗時(shí)可以看到的時(shí)間不到0.23s.NTSB承認(rèn):無(wú)法得知Mail-9次貨車通過(guò)時(shí)信號(hào)地點(diǎn)的實(shí)際能見(jiàn)度

此外其中一名或兩名機(jī)組人員可能被安置在他們的視角比計(jì)算出的角度大的地方.然而根據(jù)所有可獲得的信息NTSB得出結(jié)論:由于濃霧中的信號(hào)能見(jiàn)度降低以及列車的速度,Mail-9次貨車的工作人員可能沒(méi)有看到表明另一輛列車存在的接近或停止和繼續(xù)的信號(hào)

為了保證在基于TCS的鐵路上安全運(yùn)行,機(jī)車乘務(wù)員必須遵守信號(hào)指示并以適當(dāng)?shù)乃俣冗\(yùn)行.當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員在濃霧中行駛時(shí)他們?cè)噲D預(yù)測(cè)信號(hào)指示或以難以識(shí)別或遵守信號(hào)的速度運(yùn)行列車他們就會(huì)破壞系統(tǒng)

NoRAC第958號(hào)操作規(guī)則規(guī)定:當(dāng)天氣條件“以任何方式懷疑信號(hào)的觀測(cè)”時(shí)機(jī)車乘務(wù)員必須調(diào)節(jié)火車的速度以確保安全.然而盡管霧很濃很難看到或識(shí)別布萊恩地區(qū)的信號(hào)信號(hào)但事故發(fā)生時(shí)大多數(shù)在該地區(qū)操作的貨物列車機(jī)車乘務(wù)員都在以不謹(jǐn)慎的速度駕駛列車

幾名機(jī)車乘務(wù)員描述了事故發(fā)生當(dāng)晚的不安全操作。這名MGL-16的機(jī)車乘務(wù)員說(shuō)當(dāng)他在等待另一列車通過(guò)時(shí),大霧籠罩了他停下來(lái)的路邊信號(hào).他靠近信號(hào)等待信號(hào)散去這樣他就不必在霧中“尋找”下一個(gè)信號(hào)了,然后盡管他的能見(jiàn)度不到200ft他還是以50mph的速度運(yùn)行

作為一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管理措施,所有鐵路運(yùn)營(yíng)人員都應(yīng)被提醒以不適合天氣條件.特別是濃霧的速度運(yùn)行的危險(xiǎn)和潛在后果.因此NTSB認(rèn)為機(jī)車乘務(wù)員兄弟會(huì)和美國(guó)聯(lián)合運(yùn)輸工會(huì)應(yīng)將安全委員會(huì)對(duì)俄亥俄州布萊恩事故的調(diào)查結(jié)果告知其成員并提醒他們?cè)谀芤?jiàn)度降低期間以或接近最高授權(quán)速度運(yùn)行的危險(xiǎn).此外NTSB認(rèn)為美國(guó)鐵路協(xié)會(huì),美國(guó)短線和地區(qū)鐵路協(xié)會(huì)應(yīng)將NTSB對(duì)布萊恩事故的調(diào)查結(jié)果告知其成員鐵路公司并應(yīng)提醒他們?cè)谀芤?jiàn)度降低期間以或接近最高授權(quán)速度運(yùn)營(yíng)的危險(xiǎn)

NTSB擔(dān)心CR公司處理霧的程序不充分,盡管霧在布萊恩地區(qū)并不少見(jiàn)而且它的影響通過(guò)模糊信號(hào)指示.可以破壞安全性.NTSB指出NS公司(目前擁有并運(yùn)營(yíng)事故發(fā)生的Conrail系統(tǒng)部分)的官員已經(jīng)認(rèn)識(shí)到大霧帶來(lái)的危險(xiǎn)并試圖通過(guò)發(fā)布在濃霧等惡劣條件下安全行駛的特別指示來(lái)提高鐵路的安全性,然而NTSB擔(dān)心這些特別指示可能不足以確保操作安全.這些指令仍然允許不同的機(jī)車乘務(wù)員在遇到能見(jiàn)度降低時(shí)做出不同的反應(yīng)而且不一定是可預(yù)測(cè)的

不同工程師操作程序的差異可能會(huì)對(duì)安全造成潛在風(fēng)險(xiǎn).霧的影響是多變的,列車可能會(huì)在濃霧中進(jìn)進(jìn)出出.結(jié)果是由于能見(jiàn)度低而適當(dāng)減速的工程師可能無(wú)法以統(tǒng)一的軌道速度運(yùn)行,如果霧消散了可以讓后面的火車行駛或者后面的火車的工程師以更快的速度行駛他們就會(huì)趕上前面的列車并在后面的幾個(gè)區(qū)間排好隊(duì).如果能見(jiàn)度保持清晰近距離的隊(duì)列并不一定危險(xiǎn);然而如果濃霧籠罩著幾輛相鄰列車所占據(jù)的區(qū)域,乘務(wù)員面臨的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大增加,特別是如果機(jī)車乘務(wù)員不統(tǒng)一地改變操作程序和列車速度的話,在布萊恩事故中缺乏統(tǒng)一的操作程序被證明是致命的.NTSB的結(jié)論是,霧的性質(zhì)和機(jī)車乘務(wù)員的操作風(fēng)格的變化可能會(huì)導(dǎo)致操作缺乏統(tǒng)一性從而在濃霧發(fā)生時(shí)使列車人員處于危險(xiǎn)之中

大多數(shù)主要鐵路的運(yùn)營(yíng)區(qū)域都非常廣闊幾乎所有公司的軌道都有大霧或其他條件可能造成能見(jiàn)度問(wèn)題的區(qū)域.在NTSB看來(lái)如果鐵路管理層要確保其列車乘務(wù)員在能見(jiàn)度降低期間遵循經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的,一致的,統(tǒng)一的和安全的操作規(guī)程.有效的管理監(jiān)督和監(jiān)控程序是必要的但任何監(jiān)督項(xiàng)目都必須輔以效率測(cè)試以確保這些人員能夠在能見(jiàn)度降低的情況下持續(xù)做出反應(yīng)

因此NTSB認(rèn)為所有I類鐵路都應(yīng)在其運(yùn)行(效率)測(cè)試計(jì)劃中包括專門(mén)的信號(hào)測(cè)試以確保這一點(diǎn).他們的列車機(jī)組人員在遭遇事故時(shí)始終遵循統(tǒng)一的操作程序

為避免碰撞的正面列車控制

雖然事故區(qū)域的信號(hào)運(yùn)行正常但信號(hào)控制系統(tǒng)沒(méi)有任何機(jī)制幫助列車乘務(wù)員了解信號(hào)指示也沒(méi)有采取安全措施防止機(jī)車乘務(wù)員意外或故意不遵守限制性信號(hào),大多數(shù)CR機(jī)車包括Mail-9上的本務(wù)機(jī)車都有自動(dòng)機(jī)車信號(hào)設(shè)備用于在機(jī)車駕駛室內(nèi)顯示信號(hào)指示.然而這個(gè)系統(tǒng)并沒(méi)有發(fā)揮作用,因?yàn)檐壍罌](méi)有為它連接.如果系統(tǒng)運(yùn)行正常這次事故中的限制性信號(hào)就會(huì)顯示在Mail-9的司機(jī)室里機(jī)車乘務(wù)員可能會(huì)看到這些信號(hào)并做出反應(yīng)

芝加哥鐵路干線曾經(jīng)配備了間歇性列車自動(dòng)停車系統(tǒng).該系統(tǒng)的設(shè)計(jì)目的是如果機(jī)車乘務(wù)員在通過(guò)限制性路邊信號(hào)后的幾秒鐘內(nèi)沒(méi)有聽(tīng)到聲音警報(bào)就會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)空氣制動(dòng)使列車停車.然而在20世紀(jì)70年代初賓夕法尼亞中央鐵路公司和紐約中央鐵路公司合并后經(jīng)聯(lián)邦鐵路局批準(zhǔn)這一特點(diǎn)被取消了

NTSB指出即使一個(gè)正常工作的駕駛室自動(dòng)信號(hào)或列車自動(dòng)停車系統(tǒng)可能有助于防止這次事故但這些系統(tǒng)的有效性也依賴于列車員的警覺(jué)性,判斷力和反應(yīng)能力.例如機(jī)車信號(hào)系統(tǒng)顯示信號(hào)指示但不采取任何措施來(lái)確保乘員作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng).同樣列車自動(dòng)停車系統(tǒng)雖然提供了比機(jī)車信號(hào)更高的安全水平但卻沒(méi)有強(qiáng)制要求遵守限制性信號(hào)指示,只要機(jī)車乘務(wù)員按下按鈕或轉(zhuǎn)動(dòng)杠桿來(lái)確認(rèn)并使系統(tǒng)警報(bào)靜音,自動(dòng)停止系統(tǒng)就不會(huì)啟動(dòng)

長(zhǎng)期以來(lái)NTSB一直是自動(dòng)系統(tǒng)的支持者,當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員不遵守信號(hào)指示的要求時(shí)自動(dòng)在列車運(yùn)行中進(jìn)行調(diào)解防止列車相撞.如果Mail-9次配備了這樣一個(gè)系統(tǒng),當(dāng)列車操作員沒(méi)有對(duì)通過(guò)進(jìn)近信號(hào)指示做出反應(yīng)時(shí)無(wú)論操作員是否確實(shí)看到了信號(hào),該系統(tǒng)都將通過(guò)減慢列車速度進(jìn)行干預(yù),同樣如果操作員沒(méi)有看到或響應(yīng)下一個(gè)信號(hào)的停止和繼續(xù)指示一個(gè)積極的列車控制系統(tǒng)將會(huì)介入自動(dòng)停車

NTSB的結(jié)論是:一個(gè)全面實(shí)施的列車控制系統(tǒng)將阻止Mail-9通過(guò)3351W號(hào)信號(hào)機(jī)的停止和前進(jìn)指示并撞擊TV-7次的后部車廂.布萊恩碰撞事故只是安全委員會(huì)調(diào)查的一長(zhǎng)串碰撞事故中最新的一起.在這些事故中采用積極的列車控制系統(tǒng)包括碰撞避免,本可以避免悲劇的發(fā)生

早在1970年,在對(duì)1969年8月20日發(fā)生在康涅狄格州達(dá)里恩附近的2列賓州中央通勤列車相撞事故(4死45傷)進(jìn)行調(diào)查后NTSB要求聯(lián)邦鐵路局研究要求一種列車自動(dòng)控制的可行性以防止操作人員的失誤和防止列車相撞.在達(dá)里恩事故后NTSB繼續(xù)調(diào)查一個(gè)又一個(gè)由人為失誤引起的鐵路事故并在接下來(lái)的20年里向聯(lián)邦鐵路局或各鐵路公司發(fā)布了許多安全建議,要求采取列車控制措施以防止列車再次相撞

繼1986年5月7日調(diào)查后,波士頓和緬因州公司的通勤列車和康瑞貨運(yùn)列車發(fā)生追尾事故造成153人受傷.NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出以下建議:

頒布聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn),要求在干線軌道上安裝和運(yùn)行列車控制系統(tǒng)使所有列車都能完全分開(kāi)

在1990年6月對(duì)NTSB的答復(fù)中聯(lián)邦鐵路局表示:它完全支持鐵路公司使用自動(dòng)列車控制設(shè)備;然而該機(jī)構(gòu)表示由于現(xiàn)實(shí)原因,不可能“在全國(guó)范圍內(nèi)”發(fā)布此類規(guī)定

在隨后的調(diào)查中NTSB發(fā)現(xiàn)盡管鐵路公司努力培訓(xùn)和測(cè)試乘務(wù)員遵守操作規(guī)則,但人為失誤導(dǎo)致的事故仍在發(fā)生.因此在1990年9月NTSB將PTS(一種提供避免碰撞的列車控制系統(tǒng))列入了“頭號(hào)通緝犯”名單

1991年5月聯(lián)邦鐵路局根據(jù)R-87-16號(hào)安全建議向NTSB提供了一份根據(jù)1988年《鐵路安全改進(jìn)法案》編寫(xiě)的報(bào)告副本.該法案要求聯(lián)邦鐵路局評(píng)估在處理乘客或?；返乃需F路走廊上要求列車自動(dòng)控制的可行性.聯(lián)邦鐵路局的結(jié)論是,考慮到該行業(yè)的預(yù)期成本在所有運(yùn)送乘客或危險(xiǎn)物品的鐵路走廊上要求列車自動(dòng)控制是不可行的.聯(lián)邦鐵路局強(qiáng)調(diào)它關(guān)注列車自動(dòng)控制的問(wèn)題并說(shuō)它正在積極監(jiān)測(cè)需要較低成本系統(tǒng)的工業(yè)發(fā)展

1992年《鐵路安全執(zhí)行和審查法案》要求聯(lián)邦鐵路局對(duì)列車自動(dòng)控制系統(tǒng)進(jìn)行安全調(diào)查其中包括PTS組件.在1993年6月致安全委員會(huì)的信中聯(lián)邦鐵路局列舉了幾個(gè)主要鐵路開(kāi)始安裝的帶有自動(dòng)列車控制系統(tǒng)通信平臺(tái)的試驗(yàn)項(xiàng)目.該機(jī)構(gòu)還引用了一些研究計(jì)劃,這些計(jì)劃將使其能夠評(píng)估鐵路線路,優(yōu)先應(yīng)用自動(dòng)列車控制系統(tǒng).根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的回應(yīng),NTSB將安全建議歸類為“開(kāi)放可接受響應(yīng)”

1993年8月28日在對(duì)蒙大拿州萊杰附近的伯林頓北方鐵路公司發(fā)生的一起正面沖突事故進(jìn)行調(diào)查后NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出以下建議:

與美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)和鐵路進(jìn)步研究所合作,建立一個(gè)嚴(yán)格的時(shí)間表至少包括所需的先進(jìn)列車控制系統(tǒng)硬件的最終開(kāi)發(fā)日期,完全開(kāi)發(fā)的先進(jìn)列車控制系統(tǒng)的實(shí)施日期并承諾在一般鐵路系統(tǒng)上安裝先進(jìn)列車控制系統(tǒng)的日期

在聯(lián)邦鐵路局采取行動(dòng)尋求最終的系統(tǒng)定義,遷移路徑和列車控制系統(tǒng)的時(shí)間表后NTSB建議該為“開(kāi)放可接受的回應(yīng)”

1996年NTSB調(diào)查了1996年2月16日發(fā)生在馬里蘭州銀泉市的事故,當(dāng)時(shí)一列馬里蘭鐵路通勤列車(MARC)的機(jī)組人員沒(méi)有遵守信號(hào)指示與一列Amtrak旅客列車相撞.事故造成造成11人死亡,其中包括MARC列車的機(jī)車乘務(wù)員,另有26人受傷.在事故報(bào)告中NTSB注意到聯(lián)邦鐵路局在完全遵守安全建議R-87-16方面缺乏進(jìn)展并重申了對(duì)聯(lián)邦鐵路局的建議

根據(jù)銀泉事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB向美國(guó)聯(lián)邦鐵路局發(fā)出以下安全建議:

要求在通勤和城際客運(yùn)鐵路運(yùn)營(yíng)的所有列車上實(shí)施積極的列車分離控制系統(tǒng)

1998年2月25日聯(lián)邦鐵路局在回應(yīng)安全建議R中的信中承認(rèn)了基于信號(hào)的列車正控制系統(tǒng)的安全價(jià)值并指出:

創(chuàng)新的列車控制方法正在出現(xiàn)可以滿足委員會(huì)在其建議....中確定的安全需求聯(lián)邦鐵路管理局同意,實(shí)施更強(qiáng)大的列車控制系統(tǒng)可以顯著促進(jìn)客運(yùn)鐵路服務(wù)的安全....為了實(shí)現(xiàn)PTC,聯(lián)邦鐵路局已著手:評(píng)估PTC系統(tǒng)可降低的鐵路走廊風(fēng)險(xiǎn);更新和完善成本效益分析;演示和評(píng)估PTC技術(shù);投資加強(qiáng)東北走廊的列車控制;促進(jìn)電腦系統(tǒng)的互用性;透過(guò)規(guī)管行動(dòng)促進(jìn)引進(jìn)新科技;支持成功的PTC系統(tǒng)所必需的聯(lián)邦政策。

在回復(fù)聯(lián)邦鐵路局的信中NTSB對(duì)列車控制系統(tǒng)的發(fā)展速度表示失望.NTSB還指出一個(gè)有待解決的重要問(wèn)題是,作為客運(yùn)業(yè)務(wù)的強(qiáng)制性組成部分安裝這種系統(tǒng)的時(shí)間表.在要求在通勤和城際客運(yùn)鐵路運(yùn)營(yíng)的地方實(shí)施積極的列車控制系統(tǒng)之前委員會(huì)將安全建議列為“開(kāi)放可接受響應(yīng)”.另外NTSB注意到在改進(jìn)列車控制技術(shù)和解決實(shí)施障礙方面已經(jīng)和正在作出的努力.一些項(xiàng)目被描述為“試點(diǎn)”“示范”“技術(shù)開(kāi)發(fā)”和“商業(yè)安裝”已經(jīng)開(kāi)始專注于積極的列車控制問(wèn)題

在最近的一個(gè)這樣的項(xiàng)目中聯(lián)邦鐵路局正在與AAR和伊利諾斯州交通部合作,在芝加哥-的一段線路上設(shè)計(jì)測(cè)試,建造和安裝一個(gè)列車控制系統(tǒng).1995年聯(lián)邦鐵路局資助了印第安納州波特市和密歇根州卡拉馬祖市之間的列車控制系統(tǒng)示范項(xiàng)目,在聯(lián)邦鐵路局與密歇根州Amtrak和哈蒙工業(yè)公司合作贊助下該系統(tǒng)已在Amtrak擁有的芝加哥-底特律高速走廊71mile的部分上使用了約1年.NTSB還注意到一些鐵路在某些走廊上努力實(shí)施具有避免碰撞部分的列車自動(dòng)控制系統(tǒng).例如在康涅狄格州紐黑文和馬薩諸塞州波士頓間的高密度東北走廊采用這樣的系統(tǒng),NTSB受到了鼓勵(lì).另一個(gè)項(xiàng)目是一個(gè)具有防撞功能的先進(jìn)速度執(zhí)法系統(tǒng)計(jì)劃安裝在新澤西運(yùn)輸公司(New Jersey Transit)擁有的540mile軌道上.此外阿拉斯加州地方鐵路公司正在進(jìn)行一個(gè)四階段項(xiàng)目在600mile的路權(quán)上安裝列車控制系統(tǒng)

NTSB還承認(rèn)聯(lián)邦鐵路局鐵路安全咨詢委員會(huì)正在進(jìn)行的工作,該委員會(huì)于1997年成立了一個(gè)工作組以解決列車控制問(wèn)題.除其他目標(biāo)外該小組正在設(shè)法解決現(xiàn)行聯(lián)邦條例及其對(duì)正在開(kāi)發(fā)的新列車控制系統(tǒng)的適用性并在必要時(shí)起草新的條例,工作組還進(jìn)行了初步工作以確定積極的列車控制系統(tǒng)將產(chǎn)生最大影響的具體位置

盡管在PTS領(lǐng)域有這些部分舉措和其他努力但NTSB仍然對(duì)避碰技術(shù)的開(kāi)發(fā)和實(shí)施速度感到失望.如上所述聯(lián)邦鐵路局和鐵路行業(yè)已經(jīng)成立了許多研究小組開(kāi)展了幾個(gè)示范項(xiàng)目并在一些地點(diǎn)成功地實(shí)施了具有避免碰撞能力的系統(tǒng).然而還沒(méi)有制定全行業(yè)整合的計(jì)劃,盡管主要為貨運(yùn)公司服務(wù)的鐵路線的進(jìn)展特別緩慢但即使是那些客流量很大的鐵路線,在它首次被列入NTSB的“最想要”名單大約11年后的今天,在很大程度上仍然沒(méi)有受到保護(hù).與此同時(shí)NTSB繼續(xù)調(diào)查列車正控制系統(tǒng)本可以避免的事故.NTSB的結(jié)論是如果不安裝列車控制系統(tǒng),可預(yù)防的碰撞事故將繼續(xù)發(fā)生并將繼續(xù)使鐵路員工和旅行公眾處于危險(xiǎn)之中

安全委員會(huì)承認(rèn)這一領(lǐng)域的進(jìn)展但對(duì)14年后仍未建立自動(dòng)列車控制標(biāo)準(zhǔn)感到失望.NTSB將繼續(xù)敦促聯(lián)邦鐵路局要求實(shí)施經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的避碰技術(shù).與此同時(shí)鑒于列車正控的前景NTSB認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局應(yīng)繼續(xù)關(guān)注這一問(wèn)題并為開(kāi)發(fā)和實(shí)施包括防撞在內(nèi)的列車正控系統(tǒng)提供必要的行動(dòng)并要求在主線軌道上實(shí)施列車正控系統(tǒng),制定高風(fēng)險(xiǎn)走廊的優(yōu)先級(jí)要求例如通勤和城際客運(yùn)鐵路運(yùn)營(yíng)的走廊

事故后分析的記錄信息

由于Mail-9次貨車的工作人員都沒(méi)有在事故中幸存下來(lái),NTSB只能猜測(cè)他們?yōu)槭裁礇](méi)有在能見(jiàn)度下降時(shí)放慢車速.如上所述他們可能已經(jīng)通過(guò)使用外圍線索(如無(wú)線電上的語(yǔ)音通信或缺陷探測(cè)器的狀態(tài)傳輸)來(lái)預(yù)測(cè)列車的運(yùn)動(dòng)和信號(hào)變化.或者他們的重點(diǎn)可能是保持他們的時(shí)間表而不是安全.盡管列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)表明在事故發(fā)生當(dāng)晚監(jiān)測(cè)到的參數(shù)中沒(méi)有反映出Mail-9次貨車的機(jī)械故障但機(jī)組人員可能被一些真實(shí)的或感知到的機(jī)械問(wèn)題分散了注意力.不幸的是真正的原因可能永遠(yuǎn)都不知道.因此將無(wú)法從中吸取教訓(xùn)從而避免未來(lái)發(fā)生此類事故.在這次事故中調(diào)查人員從列車運(yùn)行監(jiān)控,CATDF日志,無(wú)線電通信磁帶,道口記錄儀,路邊缺陷探測(cè)器記錄儀以及事故幸存者的陳述中獲得了信息.一個(gè)關(guān)鍵的信息來(lái)源——無(wú)線電通信臺(tái)柱(不包含Mail-9次貨車與其他列車或機(jī)車乘務(wù)員與調(diào)度員間可驗(yàn)證的對(duì)話)錄音帶的大部分內(nèi)容都包含了可證實(shí)的對(duì)話內(nèi)容其中包括Mail-9次貨車1道和2道列車上工作人員的對(duì)話和致謝.調(diào)查人員認(rèn)為是Mail-9機(jī)組人員發(fā)出的信號(hào),由于不明原因模糊不清

即使Mail-9次貨車發(fā)出的無(wú)線電信號(hào)可以被人聽(tīng)懂,調(diào)查人員仍然會(huì)遺漏一條可能對(duì)確定事故原因起決定性作用的信息:Mail-9次貨車相撞前幾分鐘內(nèi)機(jī)組人員在司機(jī)室里的對(duì)話,NTSB確信至少需要一個(gè)額外的記錄設(shè)備來(lái)識(shí)別司機(jī)室內(nèi)可能對(duì)鐵路安全產(chǎn)生不利影響的狀況或事件

幾年來(lái)NTSB一直支持安裝和使用機(jī)車駕駛室錄音機(jī)來(lái)幫助確定事故原因.在布萊恩事故中根據(jù)NORAC第94號(hào)規(guī)則的要求:如果機(jī)組人員互相喊出信號(hào)指示音頻記錄就會(huì)捕捉到他們的聲音.根據(jù)CR公司的幾名員工和一名工長(zhǎng)的證詞,許多操作人員都犯了不明確指示的錯(cuò)誤;然而所有接受采訪的CR員工都表示他們稱之為限制性適應(yīng)癥.如果MAIL-9次貨車的操作人員像他們的同行一樣用名字或顏色喊限制性指示,那么機(jī)車司機(jī)室里的錄音機(jī)就會(huì)錄下他們?cè)?341W處喊“接近”或“黃色”的聲音.在3341W沒(méi)有信號(hào)可能意味著他們認(rèn)為信號(hào)很清楚也可能是因?yàn)殪F的密度或他們分心了而沒(méi)有看到信號(hào)

LCAR將捕捉到機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)間的對(duì)話,這將顯示乘務(wù)員是如何互動(dòng)的以及他們是否使用乘務(wù)員資源管理技術(shù)來(lái)操作列車.LCAR可能捕捉到機(jī)組人員在討論設(shè)備問(wèn)題并根據(jù)設(shè)備故障的性質(zhì),捕捉到一些設(shè)備問(wèn)題所產(chǎn)生的噪音.LCAR可能捕捉到了機(jī)車司機(jī)室內(nèi)的其他聲音,這對(duì)重建事故很重要

NTSB的結(jié)論是如果Mail-9配備了LCAR記錄機(jī)組人員通信可能為重建事故提供了有價(jià)值的線索.這反過(guò)來(lái)可能使承運(yùn)人,鐵路工會(huì)和聯(lián)邦鐵路局做出系統(tǒng)性改變以防止類似事故的發(fā)生

1996年2月16日,馬里蘭州銀泉市(Silver Spring)發(fā)生MARC列車與Amtrak旅客列車相撞的事故中,在對(duì)事故的調(diào)查中NTSB確定,列車運(yùn)營(yíng)駕駛室需要安裝語(yǔ)音錄音設(shè)備類似于飛機(jī)駕駛艙中安裝的那種設(shè)備.在銀泉事故的報(bào)告中NTSB指出,在航空領(lǐng)域超過(guò)35年來(lái),司機(jī)室語(yǔ)音記錄儀(CVR)一直是記錄事故發(fā)生情況的關(guān)鍵工具并已被證明在確定航空事故原因和加強(qiáng)航空安全方面具有寶貴價(jià)值

NTSB注意到,盡管目前的列車運(yùn)行監(jiān)控在提供機(jī)械響應(yīng)數(shù)據(jù)方面有很大的實(shí)用性但它們無(wú)法回答有關(guān)機(jī)組人員行為的一些人類行為問(wèn)題.在銀泉事故中NTSB得出結(jié)論,如果MARC機(jī)車配備了LCAR,調(diào)查人員可以從碰撞前的通信中確定可能影響MARC列車操作員行為的因素.因此NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出了以下建議:

修訂《聯(lián)邦法規(guī)》第49章第229部分,要求對(duì)列車機(jī)組人員的語(yǔ)音通信進(jìn)行錄音僅用于事故調(diào)查并對(duì)此類錄音的公開(kāi)進(jìn)行適當(dāng)限制

聯(lián)邦鐵路局于1998年2月25日作出回應(yīng),在部分內(nèi)容上說(shuō):

與事件記錄儀不同的是如建議所建議的,語(yǔ)音記錄儀信息的使用將僅限于事故調(diào)查中使用.列車運(yùn)行監(jiān)控在事故發(fā)生前具有確定規(guī)則符合性的價(jià)值.其他用途將被視為不適當(dāng)?shù)碾娮颖O(jiān)控員工在工作場(chǎng)所的談話,無(wú)論是否與工作有關(guān).在機(jī)車司機(jī)室中捕捉語(yǔ)音記錄可能會(huì)遇到航空中沒(méi)有遇到過(guò)的實(shí)際問(wèn)題.司機(jī)室中具有對(duì)講功能的耳機(jī)是例外而不是普遍現(xiàn)象,限制出租車內(nèi)職業(yè)性噪音暴露的努力與有效記錄談話之間存在著重要的相互關(guān)系

應(yīng)急響應(yīng)

盡管能見(jiàn)度很低而且他們對(duì)脫軌地點(diǎn)只有大致的了解,那是在一個(gè)農(nóng)村地區(qū)但在接到事故通知后的半小時(shí)內(nèi),來(lái)自周邊城市的緊急救援人員就趕到了現(xiàn)場(chǎng)

威廉姆斯縣911調(diào)度員最初被CR調(diào)度員錯(cuò)誤地告知危險(xiǎn)物質(zhì)與脫軌無(wú)關(guān).然而當(dāng)一名縣副警長(zhǎng)報(bào)告該地區(qū)發(fā)生爆炸,空中有不明的類似灰燼的物質(zhì)當(dāng)MGL-16次貨車機(jī)組人員向布萊恩消防部門(mén)報(bào)告列車上可能有危險(xiǎn)物質(zhì)時(shí),事故指揮官謹(jǐn)慎地通過(guò)無(wú)線電通知所有單位.該事件涉及危險(xiǎn)物質(zhì)并啟動(dòng)了縣危險(xiǎn)物質(zhì)應(yīng)急響應(yīng)和防災(zāi)計(jì)劃.煤氣和電力公司都被通知了,作為預(yù)防措施距離事發(fā)地點(diǎn)1mile以內(nèi)的居民都被通知疏散.由于對(duì)殘骸的初步搜索未能找到2名失蹤的機(jī)組人員事故指揮官將滅火工作推遲到天亮

NTSB不認(rèn)為這些行動(dòng)是不恰當(dāng)?shù)?考慮到事故地點(diǎn)偏遠(yuǎn)等情況;厚厚的積雪阻礙了設(shè)備運(yùn)往現(xiàn)場(chǎng);有幾個(gè)條件使消防員處于危險(xiǎn)之中包括火災(zāi)的規(guī)模和性質(zhì),泄漏的柴油燃料的數(shù)量.不明危險(xiǎn)物質(zhì)的貨物,潛在的有毒煙霧以及液化石油氣罐爆炸的金屬飛行的威脅.事故指揮官隨后收到康雷公司的貨物艙單,Mail-9次行包貨車上的貨物包裹含有大量油漆和相關(guān)易燃物質(zhì).由于滅火策略的組織和實(shí)施以及設(shè)備的有效部署消防員能夠在滅火工作開(kāi)始后的2h內(nèi)撲滅大部分火災(zāi)

NTSB的結(jié)論是鑒于此次事故的情況,當(dāng)?shù)貞?yīng)急人員做好了準(zhǔn)備向現(xiàn)場(chǎng)派遣了足夠的應(yīng)急資源和人員并在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了有效管理,整體應(yīng)急工作是及時(shí)適當(dāng)和有效的

調(diào)查結(jié)果

1. Mail-9次貨車設(shè)備和兩條主線軌道按照設(shè)計(jì)運(yùn)行,乘務(wù)員經(jīng)過(guò)合格和培訓(xùn)能夠正確履行他們的職責(zé).此外由于這一事故而進(jìn)行的檢測(cè)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何個(gè)人因酒精或藥物而受損

2. 事故區(qū)域的信號(hào)系統(tǒng)正常運(yùn)行

3. Mail-9次貨車的操作員在接近碰撞地點(diǎn)時(shí)積極控制著他的列車,除了機(jī)組人員沒(méi)有遵守3341W和3351W號(hào)信號(hào)機(jī)指示外,他的控制行動(dòng)是對(duì)該地區(qū)的物理特征作出反應(yīng)的

4. 由于濃霧中的信號(hào)能見(jiàn)度降低加上列車的速度,Mail-9次貨車的工作人員可能既沒(méi)有看到接近的信號(hào),也沒(méi)有看到前面同一軌道上有另一列火車的停止和繼續(xù)的信號(hào)

5. 霧的性質(zhì)和機(jī)車乘務(wù)員的操作風(fēng)格的變化可能會(huì)導(dǎo)致操作的不均勻性從而在濃霧發(fā)生時(shí)將機(jī)車乘務(wù)員置于危險(xiǎn)之中

6. 一個(gè)完全實(shí)施的列車控制系統(tǒng)將防止Mail-9次貨車冒進(jìn)3351W號(hào)信號(hào)機(jī)的停止和前進(jìn)指示并撞擊TV-7次貨車的后部車廂

7. 如果不安裝積極的列車控制系統(tǒng)可預(yù)防的碰撞事故將繼續(xù)發(fā)生并將繼續(xù)使鐵路員工和旅行公眾處于危險(xiǎn)之中

8. Mail-9次貨車是否配備了機(jī)車錄音機(jī)

記錄下的船員通信可能為重建事故提供了有價(jià)值的線索.這反過(guò)來(lái)可能使承運(yùn)人,鐵路工會(huì)和聯(lián)邦鐵路管理局做出系統(tǒng)性的改變以防止類似的事故再次發(fā)生

9. 當(dāng)?shù)貞?yīng)急人員做好了充分的應(yīng)急準(zhǔn)備.資源和人員被派往現(xiàn)場(chǎng)并得到有效管理,整體應(yīng)急響應(yīng)工作根據(jù)事故情況及時(shí),適當(dāng)和有效

可能的原因

NTSB認(rèn)定這起事故的可能原因是Mail-9次貨車在濃霧中以或接近最高授權(quán)速度運(yùn)行時(shí),機(jī)組人員未能遵守限制性信號(hào)指示

造成這次事故的另一個(gè)原因是CR鐵路公司的乘務(wù)員在遇到能見(jiàn)度下降的情況時(shí)在操作操作上缺乏統(tǒng)一性和一致性

此外還有一個(gè)原因是缺乏一個(gè)后備安全系統(tǒng),該系統(tǒng)本可以幫助提醒郵件列車的工作人員注意限制性信號(hào)指示

整改措施

根據(jù)對(duì)1999年1月17日發(fā)生在俄亥俄州布萊恩的事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

新建議

致聯(lián)邦鐵路管理局:

促進(jìn)采取必要行動(dòng)開(kāi)發(fā)和實(shí)施包括防撞在內(nèi)的列車正極控制系統(tǒng)并要求在主線軌道上實(shí)施列車正極控制系統(tǒng),為通勤和城際客運(yùn)鐵路運(yùn)營(yíng)的高風(fēng)險(xiǎn)走廊制定優(yōu)先要求

致所有I級(jí)鐵路:

在運(yùn)行(效率)測(cè)試計(jì)劃中包括特定的信號(hào)測(cè)試以確保列車乘員在遇到能見(jiàn)度下降的情況時(shí)始終遵守統(tǒng)一的操作程序

致聯(lián)合運(yùn)輸聯(lián)盟:

將國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)對(duì)1999年1月17日俄亥俄州布萊恩鐵路事故的調(diào)查結(jié)果以及在低能見(jiàn)度條件下操作時(shí)遵守操作規(guī)則的重要性,告知您的成員

致美國(guó)鐵路協(xié)會(huì):

致美國(guó)短線和地區(qū)鐵路協(xié)會(huì):向會(huì)員鐵路公司通報(bào)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)對(duì)1999年1月17日發(fā)生在俄亥俄州布萊恩的鐵路事故的調(diào)查結(jié)果以及在能見(jiàn)度低時(shí)遵守操作規(guī)則的重要性

本報(bào)告重申的建議

致美國(guó)聯(lián)邦鐵路管理局:

修訂《聯(lián)邦法規(guī)》第49條第229部分,要求在事故中僅使用列車乘務(wù)員的語(yǔ)音通信錄音調(diào)查并對(duì)公開(kāi)此類錄音進(jìn)行適當(dāng)限制

頒布聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn),要求在干線上安裝和運(yùn)行列車控制系統(tǒng),使所有列車都能完全分開(kāi)

與美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)和鐵路進(jìn)步研究所一起建立一個(gè)嚴(yán)格的時(shí)間表,至少包括最終開(kāi)發(fā)所需的先進(jìn)列車控制系統(tǒng)硬件的日期,全面開(kāi)發(fā)先進(jìn)列車控制系統(tǒng)的實(shí)施日期并承諾在某一日期擁有先進(jìn)的列車控制系統(tǒng)

可安裝在普通鐵路上的先進(jìn)列車控制系統(tǒng)

要求在通勤和城際客運(yùn)鐵路運(yùn)營(yíng)的所有列車上實(shí)施積極的列車分離控制系統(tǒng)

安全建議前被分類為“開(kāi)放可接受動(dòng)作”,安全建議前都被分類為“開(kāi)放可接受動(dòng)作”

在本報(bào)告的“正面列車避免碰撞控制”部分中被重新分類為“封閉可接受的動(dòng)作/取代”

事故調(diào)查人員

通過(guò)時(shí)間:2001年5月9日