以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2000年3月28日上午6:40左右(日出時間是6:33)1列時速51mph的CSX鐵路公司貨物列車運(yùn)行至田納西州科納索加境內(nèi)的一個無人看守鐵路道口時與佐治亞州默里縣的1輛校車.事故發(fā)生時校車正以大約15mph的速度通過道口.在事故發(fā)生期間,校車司機(jī)和3個孩子被彈射出去,2名被彈射出來的學(xué)生1人重傷1人輕傷;事故發(fā)生時司機(jī)受了輕傷,留在車內(nèi)的4名學(xué)生中2人死亡,1人重傷后經(jīng)搶救無效死亡,1人因系安全帶只受了輕傷,列車上2名乘務(wù)員沒有受傷

實(shí)時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2000年3月28日上午6:35左右,校車司機(jī)按常規(guī)第一次接車.當(dāng)校車在411號公路上向北行駛時,右轉(zhuǎn)(東)進(jìn)入了佐治亞州的自由教堂路(見圖1)校車司機(jī)通常在自由教堂路上搭載乘客穿過鐵路,然后在田納西州的411號公路上下車,向南行駛,距離佐治亞州邊界約0.2mile

校車在接近鐵路道口時遇到了2個警示標(biāo)志:第一個是圓形的鐵路預(yù)警標(biāo)志,上面寫著“單行道”第二個是菱形的警告標(biāo)志,上面寫著“視力有限”在第二個標(biāo)志下面是一個速度提示標(biāo)志,上面寫著“限速10mph”在鐵路道口的右側(cè)還有一個鐵路道口警示標(biāo)志(crossbucks)

2000年3月28日事故發(fā)生后,在田納西州地方檢察官辦公室的采訪中,校車司機(jī)說她“正從山上下來,完全停下來”;左顧右盼;拉開門又關(guān)上

她說她看了看車內(nèi)后視鏡,確定所有的孩子都坐好了,然后又看了看左右.火車不知從哪里冒出來了.她說:“它就像從天上掉下來一樣”

S-213-25次貨車停在自由教堂路以北約9.5mile的Ocoee側(cè)線,列車長和機(jī)車乘務(wù)員于凌晨2:20被叫去執(zhí)勤

他們在凌晨4:00左右到達(dá)側(cè)線.到達(dá)后列車長緩解了制動裝置.機(jī)車乘務(wù)員檢查了那臺機(jī)車并對空氣制動器進(jìn)行了設(shè)置和釋放測試,然后將列車?yán)絺?cè)線的南端使用列車制動器將其停下來以衡量制動器的有效性.列車?yán)^續(xù)在側(cè)線上停留直到早上6:18左右,機(jī)組人員從側(cè)線南端的調(diào)度員控制的信號中收到了“中等清晰”的8號信號,列車運(yùn)行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示,在最后1輛貨車進(jìn)入干線后,列車駛出了側(cè)線并加速.在事故現(xiàn)場前機(jī)組人員在每個后續(xù)信號位置都遇到了“清晰”信號

在通過路邊的缺陷探測器后,乘務(wù)員收到了探測器發(fā)出的自動語音無線電信號表明列車沒有缺陷.探測器記錄的時間是早上6:25,速度是35mph.列車在下降的斜坡上行駛時速度提高到56mph.此后當(dāng)它上升到3173ft的高度時速度逐漸下降到51mph左右.列車運(yùn)行監(jiān)控顯示,在到達(dá)自由教堂路前,機(jī)車?yán)葧趲讉€道口響起

當(dāng)列車駛近自由教堂路時,機(jī)車乘務(wù)員突然發(fā)現(xiàn)1輛校車正駛近鐵路道口,他就喊道:“嘿!嘿!!快下去!!!”此時列車長跳了起來,他們都很關(guān)心校車的動作.列車長說黃色的校車被陽光照亮了,他注意到后面塵土飛揚(yáng).這名機(jī)車乘務(wù)員說,他一直按住喇叭閥門試圖“把她轟下去”但校車沒有停下來的意思.該機(jī)車乘務(wù)員表示,當(dāng)校車?yán)^續(xù)向道口行駛時,他使用自閥手柄使列車進(jìn)入緊急制動狀態(tài).據(jù)列車長說,他當(dāng)時在列車左側(cè),在校車駛出軌道前就看到了它,司機(jī)在駛出軌道時眼睛直視前方.機(jī)車乘務(wù)員說,當(dāng)校車在通過鐵路道口時司機(jī)轉(zhuǎn)身看了看火車.就在碰撞前列車長和機(jī)車乘務(wù)員都表示他們注意到車門是關(guān)著的

列車撞上了校車乘客一側(cè)的車軸間,在事故發(fā)生過程中校車車身和底盤撞到了鐵路道口并分開,底盤掉在了道口中心西南偏西64ft處;底盤朝東.校車車身的前部包括司機(jī)座位所在的部分與車身的其余部分分離,與底盤保持在一起,底盤在乘客側(cè)滾動后來又滾動起來.車身被機(jī)車推下軌道然后旋轉(zhuǎn),順時針旋轉(zhuǎn)約180°后停在道口中心西南偏西192ft處

校車車身緊挨著分離點(diǎn)后面的部分與列車車身齊平.在距離道口約112和157ft的樹木上發(fā)現(xiàn)了折斷的樹枝和刮痕.列車沒有脫軌,機(jī)車在距離十字路口1990ft的地方停了下來.在事故發(fā)生的過程中校車的車身刮到了幾根樹枝并撞上了校車停站附近的一棵樹,在軌道內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)了校車車輪胎的摩擦痕跡

人員傷亡

下表為本次事故人員傷亡情況:基于國際民用航空組織的傷害標(biāo)準(zhǔn),NTSB在所有運(yùn)輸方式的事故報告中使用該標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)學(xué)及病理資料

校車司機(jī)當(dāng)時系著安全帶,但在事故發(fā)生時腰帶斷了,導(dǎo)致她被甩出了校車.她的輕傷包括鼻子骨折,挫傷,擦傷和撕裂傷.坐在第二排(2A座位)的乘客也受了輕傷,包括腹部鈍性創(chuàng)傷,有擦傷和挫傷.據(jù)報道這名乘客系著安全帶

其中一名被彈射的乘客(1A座位)在校車與底盤分離后從車身前部的開口彈射出去受了重傷,頭部受到閉合性損傷,頭皮多處撕裂.左臂和腿部骨折,幾塊胸椎被楔入.這名嚴(yán)重受傷的乘客被彈射出來被發(fā)現(xiàn)壓在公交車前排乘客側(cè)的角落(1F座位)下頭部受到閉合性損傷,同時伴有肝臟挫傷,面部多處撕裂傷,擦傷和挫傷

坐在入侵區(qū)域?qū)γ?座位6A)的重傷乘客遭受閉合性頭部損傷伴有腦室內(nèi)出血,右額葉挫傷,右第一肋骨骨折和多處面部撕裂傷

2名死亡的乘客(座位6F和8F)坐在撞擊區(qū)域,每人都遭受了線性顱骨骨折,左側(cè)硬腦膜下出血,大腦皮層挫傷,撕裂傷和挫傷.此外6F座位的乘客右側(cè)肋骨后部骨折伴右側(cè)血胸,腹腔積血和脾臟撕裂傷.8F座位的乘客還出現(xiàn)嚴(yán)重面部骨折,蛛網(wǎng)膜下腔出血和左側(cè)股骨骨折.坐在最后一排(12A座位)的死亡乘客被彈射出來,主動脈橫斷;右心房,肝臟和脾臟撕裂傷;雙邊血胸;左外側(cè)心包積血;左肋骨,右鎖骨,右脛骨-腓骨骨折;還有多處挫傷.撕裂傷和擦傷！這名乘客還有擦傷和線性挫傷，從胸部中線向兩側(cè)延伸到胸部中線的左右。

毒理學(xué)測試

聯(lián)邦法規(guī)(CFR) 382.303第49條《聯(lián)邦汽車運(yùn)輸安全條例》要求,在事故后對司機(jī)進(jìn)行事故后酒精和藥物檢測;49 CFR 40.21規(guī)定對大麻,可卡因,阿片,安非他明和苯環(huán)利等藥物進(jìn)行測試

田納西州查塔努加的厄蘭格醫(yī)療中心對事故司機(jī)進(jìn)行了事故后的毒理學(xué)檢測結(jié)果為陰性.根據(jù)聯(lián)邦汽車運(yùn)輸安全條例該測試是無效的,因為它沒有測試苯環(huán)克利丁

安全委員會調(diào)查人員將校車司機(jī)的血液和尿液樣本送往民用航空醫(yī)學(xué)研究所進(jìn)行進(jìn)一步檢測.結(jié)果顯示在血液和尿液中存在偽麻黃堿和麻黃堿,尿液中有苯丙醇胺但血液中沒有.所有這些物質(zhì)都是非處方感冒藥和減肥產(chǎn)品的常見成分,在這兩個樣本中都沒有發(fā)現(xiàn)酒精或非法藥物的證據(jù).無論是聯(lián)邦法規(guī)還是CSXT的政策,都不要求在發(fā)生交叉碰撞后對機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行毒理學(xué)測試.但機(jī)車乘務(wù)員和列車長自愿接受檢測,2名鐵路職工的藥物和酒精檢測結(jié)果均為陰性

應(yīng)急響應(yīng)

當(dāng)一名司機(jī)從411號公路轉(zhuǎn)向自由教堂路來到事故現(xiàn)場時,她在早上6:41分用手機(jī)給默里縣911中心打了911電話.她說1輛校車和火車在一個鐵路道口相撞,但她不知道確切的位置.因為那里沒有標(biāo)志(這不是她經(jīng)常走的路線)她認(rèn)為事故發(fā)生在圣克萊爾加油站以北0.5mile處.早上6:45她再次撥打了911中心的電話,這次是在411號公路上的圣克萊爾加油站,她得知事故現(xiàn)場的道路是自由教堂路.這一信息隨后被轉(zhuǎn)達(dá)給消防救援和緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)部門,這些部門已于上午6:44被派往現(xiàn)場并已在前往現(xiàn)場的途中.波爾克縣警長部門沒有接到任何報告這起事故的電話,早上6:56波爾克縣警長部門接到默里縣911中心的電話,要求2輛急救救護(hù)車協(xié)助救援

早些時候當(dāng)列車即將停下來時,列車長使用機(jī)車無線電列調(diào)呼叫了“音調(diào)9”根據(jù)列車調(diào)度員的無線電記錄,調(diào)度員在早上6:43接聽了S-213-25次貨車的緊急呼叫.在確認(rèn)了列車的位置和身份后,調(diào)度員于6:44打電話給CSX鐵道警察通信中心并通知了警方通訊專家這一緊急情況.早上6:47默里縣警長辦公室接到了來自佛羅里達(dá)州杰克遜維爾市CSX警察通信中心的電話報告了事故的性質(zhì)和地點(diǎn),大約2min后穆雷縣警長辦公室的911接線員打電話給CSXT警察通信中心,確認(rèn)了事發(fā)地點(diǎn)的信息現(xiàn)場活動

上午6:50,第1名消防指揮官和發(fā)動機(jī)到達(dá)現(xiàn)場要求提供更多援助并要求提供一架醫(yī)療后送直升機(jī).第一1架直升機(jī)于6:59從田納西州查塔努加的厄蘭格醫(yī)療中心起飛,7:17抵達(dá)事故現(xiàn)場附近.另一架直升機(jī)于上午7:08從田納西州諾克斯維爾起飛,8:03抵達(dá)著陸區(qū).早上7:06所有乘客都已從車上救出.早上7:17,911中心被告知不需要額外的急救人員

總共有17名來自默里縣的消防員響應(yīng),5輛救護(hù)車被派往現(xiàn)場(3輛來自默里縣,2輛來自波爾克縣)救護(hù)車將4名乘客運(yùn)送到Rostex機(jī)場跑道，然后被空運(yùn)到Erlanger醫(yī)療中心.2名乘客被地面交通工具送往默里縣醫(yī)院.直到他們被空運(yùn)到Erlanger醫(yī)療中心,正式的災(zāi)難計劃沒有啟動.默里縣消防局局長向調(diào)查人員報告說,在響應(yīng)過程中沒有發(fā)生任何問題

生存能力

校車司機(jī)受了輕傷,當(dāng)時她系著座位上的三點(diǎn)式安全帶,安全帶在事故中失靈,司機(jī)被彈射出去.而坐在司機(jī)一側(cè)第二排的乘客系了安全帶,在本次事故中受了輕傷

兩名受重傷的乘客就坐在撞擊區(qū),第三名受重傷的乘客坐在校車的最后一排被彈射出去.2名重傷的乘客坐在校車的第一排,他們沒有使用安全帶.2名乘客都被彈射出去,其中一人被發(fā)現(xiàn)在車身右前方的角落.第三名重傷乘客坐在駕駛員一側(cè)正對著撞擊區(qū)

人員信息

校車司機(jī)

1999年5月11日,默里縣學(xué)區(qū)聘請了這位34歲的女校車司機(jī)蘭達(dá)·克羅爾作為全職代課司機(jī).1999-2000學(xué)年開始時,克羅爾成為了一名全職校車司機(jī).1997年9月16日至1998年9月16日她是奧林匹克卡車租賃公司的一名校車司機(jī),該公司與佐治亞州道爾頓市的學(xué)校簽訂了學(xué)生運(yùn)輸合同.她持有有效的佐治亞州商業(yè)駕照(CDL)并附有乘客簽注,該駕照于2001年5月3日到期.駕照上注明了對矯正眼鏡的限制但無法確定事故發(fā)生時司機(jī)是戴眼鏡還是隱形眼鏡.她的駕駛記錄包括1991年9月21日駕駛她的私人車輛時被判超速(在45mph的區(qū)域內(nèi)超速至61mph)

道爾頓市公立學(xué)校的學(xué)生交通官員說,克羅爾在1998年1月20日參加了一個4h的培訓(xùn)課程,包括操作和駕駛程序,包括如何通過鐵路道口

據(jù)官員稱,這名司機(jī)因在課堂上講話而受到口頭警告.她對警告的回應(yīng)是:她不明白為什么她必須參加培訓(xùn),因為她已經(jīng)知道這些材料了

穆雷縣的所有司機(jī)每年都必須參加由州教育部顧問和州巡警提供的8h強(qiáng)制性培訓(xùn)課程以獲得校車司機(jī)的重新認(rèn)證.培訓(xùn)內(nèi)容包括在鐵路道口應(yīng)遵循的正確程序.該事故中克羅爾于1999年8月12日接受培訓(xùn)并獲得年度再認(rèn)證.校長說他沒有收到任何關(guān)于司機(jī)的投訴并指出老師,家長和學(xué)生都很喜歡她.從1999年5月起除了暑假,她一直行駛在同一條路線上

克羅爾在1999年5月9日的就業(yè)前藥物篩查中被檢測出毒品和酒精呈陰性;自那時以來沒有對她進(jìn)行過隨機(jī)藥檢.1999年7月14日她接受了年度體檢,體檢結(jié)果證明她有駕駛校車的資格.從她的私人醫(yī)生那里獲得的醫(yī)療記錄顯示:克羅爾于1999年11月5日被診斷患有II型糖尿病但不需要胰島素治療.她在1999年10月和12月有高血壓發(fā)作;此后沒有反復(fù)出現(xiàn)高血壓,2000年1月,2月和3月血壓正常.這些條件都沒有使她喪失持有CDL駕駛證的資格.她每晚都乘公交車回家,因為她的住處離公交路線很近.她通常在早上6:10左右離開佐治亞州查茨沃斯的家;開車到自由教堂路地區(qū),在早上6:35左右搭載了第一批乘客;并于早上7:30到7:40間抵達(dá)佐治亞州查茨沃斯的西北小學(xué).下午14:00左右,她從西北小學(xué)出發(fā)走上了下午的路線

列車乘務(wù)員

事故發(fā)生當(dāng)天凌晨2:20,列車長和機(jī)車乘務(wù)員被叫到田納西州埃托瓦執(zhí)勤.機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)按規(guī)定休息了10h,而列車長已經(jīng)休息了超過10h.2名乘務(wù)員都表示他們在事故發(fā)生前一晚睡得很好.機(jī)車乘務(wù)員和列車長向車場辦公室報告.在收到文件后于凌晨3:45乘出租車離開,前往列車?？康膴W科伊支線,那里位于埃托瓦以南19mile處

這位50歲的機(jī)車乘務(wù)員于1972入路,從參加工作以來一直是埃托瓦地區(qū)的鐵路職工.1975年成為一名列車長,1995年他參加CSX機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)項目,1996年晉升為機(jī)車乘務(wù)員.CSX的記錄顯示該機(jī)車乘務(wù)員的體檢合格沒有任何限制,上一次參加CSX操作規(guī)則7級考試是在2000年1月6日,上一次通過18級機(jī)車乘務(wù)員的認(rèn)證是在1998年12月31日

這位51歲的列車長1977年入路,1984年晉升為列車長.他說他職業(yè)生涯的大部分時間都在埃托瓦地區(qū)工作,因此他對這個地區(qū)很熟悉.CSX的員工記錄顯示列車員的體檢合格,沒有任何限制.這位列車長上一次參加CSXT操作規(guī)程課程是在2000年1月23日

校車信息與損毀情況

1999年的藍(lán)鳥公司72座校車采用了國際卡車和發(fā)動機(jī)公司的底,安裝有柴油發(fā)動機(jī),動力轉(zhuǎn)向,自動變速器和制動防抱死裝置.電子控制模塊不能記錄車輛運(yùn)行數(shù)據(jù)但可以提供系統(tǒng)故障和診斷信息,事故發(fā)生后經(jīng)檢查數(shù)據(jù)顯示:無故障碼或異常.里程表的讀數(shù)是24219mile.校車長約452in,總重量為26384磅

校車兩側(cè)有12排3人座的長凳.第一排前面有遮板,前兩排在所有指定的座位位置都配備了安全帶.這輛校車配備了7個緊急出口:2個車頂通風(fēng)口,4個側(cè)窗出口(兩邊各2個)和1個后應(yīng)急門.司機(jī)座位上裝有安全帶,閂板接收器安裝在副駕駛側(cè)的座椅框架上并系在司機(jī)座位下方的地板錨固處以與接收器相同的方式,將帶有自由滑動閂板的連續(xù)環(huán)帶安裝在駕駛座左側(cè)并在地板上系住.連續(xù)回路穿過d環(huán)并在緊急鎖定牽開器處終止,該牽開器安裝在客車車身側(cè)壁板上,位于后部車頂線.司機(jī)左肩位置上方,位于座椅后16in處.司機(jī)座椅和安全帶固定裝置安裝在校車上

根據(jù)國家學(xué)校運(yùn)輸規(guī)范和程序手冊的設(shè)計規(guī)范以及當(dāng)前的行業(yè)慣例,使用螺栓和車身到底盤的安裝夾將校車車身固定在底盤上.校車車身的前部(司機(jī)座位下方)與底盤相連,由4個8級螺栓(比其他螺栓等級更高)固定”車身罩板由25個螺栓和鎖緊螺母固定在底盤上

校車配備了AM/FM卡帶收音機(jī)和綜合公共廣播系統(tǒng)和4個頭頂揚(yáng)聲器.1個揚(yáng)聲器位于駕駛座的上方和后部,其余揚(yáng)聲器位于第4排,第7排和第11排上方的頂板上.事故發(fā)生后,調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)揚(yáng)聲器的撥動開關(guān)處于“INT”位置.這表明所有四個揚(yáng)聲器都處于活動狀態(tài),位于司機(jī)上方的兩個內(nèi)部頂板內(nèi)襯了減音材料

這輛校車配備了一個“沉默的證人”車載攝像頭安裝在車前部距離地面約71in的中線處.事故發(fā)生時錄像機(jī)是開著的

該校車配備了兩個291in長的開放式架空存儲架安裝在車身兩側(cè)的窗戶上方,有角度的襯墊保護(hù)了機(jī)架的過道一側(cè).5根金屬棒沿著校車的長度組成了架子,據(jù)藍(lán)鳥公司稱這些架子高出地面61.13in

它們位于聯(lián)邦機(jī)動車安全標(biāo)準(zhǔn)(FMVSS) 222 (49 CFR 571.222.5.3.1.1)定義的頭部保護(hù)區(qū)域之外,因此不需要遵守頭部保護(hù)要求

維修記錄顯示車輛沒有經(jīng)常性的維修問題或最近的維修.NTSB的調(diào)查人員在事故發(fā)生后對車輛進(jìn)行了檢查,沒有發(fā)現(xiàn)機(jī)械缺陷

損毀情況

校車的車身在發(fā)動機(jī)艙與底盤分離

整流罩和擋風(fēng)玻璃上方的前頂板.駕駛座,擋風(fēng)玻璃,發(fā)動機(jī)罩,入口樓梯間,防火墻和儀表板控制裝置仍然附著在車身的底盤上.底盤的主要框架軌道從驅(qū)動橋向后向右變形;最大變形為44.63in.驅(qū)動橋向左偏移了7.8in.框架橫梁和鋼軌構(gòu)件后保險杠支架也損壞了

在直接撞擊區(qū)域車身受到了廣泛的損傷,最大侵入量為44.85in.此外以車身結(jié)構(gòu)彎曲形式出現(xiàn)的誘導(dǎo)損傷也非常嚴(yán)重.車的右后角向右傾斜42.67in向前傾斜40.85in

事故后檢查顯示司機(jī)的座位向乘客側(cè)傾斜,左邊的搭接帶段從座墊邊緣延伸到客車地板是緊繃的,而右邊的搭接帶段從座墊邊緣延伸到客車地板是松弛的.司機(jī)座位和地板固定裝置仍然連接到車身地板上,而車身地板又連接到底盤上.肩帶穿過D環(huán),而D環(huán)和應(yīng)急牽開器位于客車車身側(cè)壁,肩帶的織帶被撕裂了,一部分留在了駕駛座上其余的留在了側(cè)壁安裝的牽開器上

除了最容易侵入的區(qū)域,坐墊都固定在座椅框架上.在入侵最嚴(yán)重的區(qū)域座椅框架附件被注意到損壞;座椅框架沒有從地板上脫臼

客車側(cè)墻和車頂?shù)膿p壞導(dǎo)致車架旋轉(zhuǎn)了大約90°進(jìn)入車架的開口正對著車頂.盡管在事故發(fā)生后車架扭曲彎曲,但仍牢牢地固定在車身上.除了6號和7號座位附近出現(xiàn)誘導(dǎo)變形外客車駕駛座一側(cè)的機(jī)架幾乎完好無損

列車信息與損毀情況

事故列車

S-213-25次貨物列車由1臺機(jī)車牽引,編組33輛,全部為裝載商品車的雙層汽車運(yùn)輸車.總重2465噸,計長88.0;本務(wù)機(jī)車是1臺6軸的通用電氣C40-8型 7580號內(nèi)燃機(jī)車.該機(jī)車由一臺16缸柴油機(jī)提供動力,額定功率為4000HP.機(jī)車重39.5萬磅,機(jī)車在2000年3月26日完成了年度制動維修

機(jī)車警報裝置包括1個氣動鈴鐺,1個安裝在車頭頂部的五音鐘內(nèi)森“Airchime”高音風(fēng)笛,1個標(biāo)準(zhǔn)的雙燈泡頭燈以及兩個位于走廊前緣的標(biāo)志燈.喇叭一響,標(biāo)志燈就以交替閃爍,聽力計測試顯示:當(dāng)在機(jī)車前方100ft測量時,喇叭超過了聯(lián)邦49 CFR 229.129規(guī)定的96dB的要求

損毀情況

CSX C40-8 7580號機(jī)車左前方的臺階向后偏移了約4in,排障器和車鉤上有黃色油漆脫落,機(jī)車2盞標(biāo)志燈都壞了,燈架向后彎曲了約2in.前走廊上的扶手向后彎.CSX鐵路公司估計機(jī)車的損失為1500美元.機(jī)后的第1位汽車運(yùn)輸車小破;CSXT估計維修費(fèi)用為200美元,軌道沒有損壞

道口信息

事故公路

自由教堂路是一條18ft寬的雙車道公路且沒有中心線,從佐治亞州的411號公路蜿蜒約1.8mile,回到田納西州的411號公路.在田納西州波爾克縣沒有任何路牌標(biāo)明這是自由教堂路也沒有任何路牌標(biāo)明其他道路.事故發(fā)生時車輛駛近道口時,有2個警告標(biāo)志.1個是在最近的鐵軌以東314ft處的圓形鐵路預(yù)警標(biāo)志,另一個是在最近的鐵軌以東200英尺處的菱形警告標(biāo)志,上面寫著“視線有限”下面是一個補(bǔ)充的速度警告標(biāo)志.上面寫著“限速10mph”在道路的右側(cè)有一個鐵路道口標(biāo)志(crossbucks)根據(jù)波爾克縣公路主管的說法,關(guān)于自由教堂路平交道口預(yù)警標(biāo)志和標(biāo)牌的選擇和放置的工程研究尚未進(jìn)行

從西邊靠近軌道的道路寬18.1ft,在交叉路口前窄至15ft,在道口的中心道路有14.5ft寬,在預(yù)警標(biāo)志前它的下坡等級為129‰在鐵路預(yù)警標(biāo)志前為100‰在“限制視線距離”標(biāo)志旁邊為50‰.就在交叉路口前,公路有20‰的下降,過渡到平坦的軌道表面.道路的入口和軌道間鋪著瀝青;線路兩側(cè)都有橡膠過渡處理,這條路在1999年秋天重鋪過.記錄顯示該道口之前沒有發(fā)生事故,事故發(fā)生后道口升級為由燈和門組成的主動設(shè)備,所有標(biāo)志都被移.新的警告標(biāo)志(W10-1)在道口前安裝,2個標(biāo)志(每個方向一個)放置在411號公路上,表明自由教堂路道口

鐵路

事故發(fā)生在Etowah分區(qū)南北軌道MP 362.82處的無人看守鐵路道口,道口警示牌上張貼了免費(fèi)的緊急電話號碼,用于向CSX報告車輛拋錨或緊急情況碰撞發(fā)生前6個月的每日軌道檢查報告顯示:道口附近的軌道沒有問題

運(yùn)營信息

校車運(yùn)營默里縣學(xué)區(qū)擁有并運(yùn)營事故校車.該學(xué)區(qū)包括5所小學(xué),2所初中,1所高中和1所替代學(xué)校,總面積344平方英里.在1999至2000學(xué)年學(xué)生總?cè)藬?shù)為6,559人,其中每日有3,930人乘坐校車上學(xué).該學(xué)區(qū)擁有74輛校車,雇用了54名全職司機(jī)和7名代司機(jī).車輛由1名車間領(lǐng)班,3名全職機(jī)械師和1名兼職機(jī)械師(兼任司機(jī))負(fù)責(zé)維護(hù).根據(jù)州政府的要求,穆雷縣每年為司機(jī)提供強(qiáng)制性培訓(xùn)以獲得再認(rèn)證.在培訓(xùn)期間將提供有關(guān)鐵路道口的信息,2000年2月3日“拯救生命行動”在默里縣舉辦了一個培訓(xùn)班,有8名司機(jī)參加.學(xué)校官員報告說,由于缺乏資金,司機(jī)可能會發(fā)生事故.默里縣學(xué)區(qū)一直在與“拯救行動”合作為鐵路道口提供強(qiáng)制性的,深入的司機(jī)培訓(xùn).現(xiàn)在參加培訓(xùn)的司機(jī)是有報酬的

根據(jù)默里縣學(xué)區(qū)官員的說法,該學(xué)區(qū)有18個鐵路道口,其中15個在事故發(fā)生時被校車穿過.這些數(shù)字不包括自由教堂路道口,因為它不在默里縣.校車路線是幾年前建立的,根據(jù)人口和學(xué)生的位置定期改變.該學(xué)區(qū)的交通主管表示在規(guī)劃路線時考慮了道口,一些路線已經(jīng)改變?yōu)槔弥鲃咏徊婵诙皇潜粍咏徊婵?在農(nóng)村地區(qū)公路有時只能單向進(jìn)出一個地區(qū)而且必須穿過軌道

根據(jù)交通總監(jiān)的說法,自由教堂路校車路線穿過鐵路軌道,因為自由教堂路和411號公路在佐治亞州的道口是這樣的,如果巴士掉頭離開喬治亞州(消除了穿越軌道的需要)巴士將不得不進(jìn)入對面的交通車道轉(zhuǎn)向411號公路.事故車輛是默里縣唯一穿越自由教堂路十字路口的校車,波爾克縣的1輛校車也穿過了道口

NTSB調(diào)查人員在調(diào)查期間審查了默里縣的幾張學(xué)區(qū)路線圖并指出沒有一份地圖記錄了任何道路危險

事故發(fā)生后學(xué)區(qū)修改了一些路線,目前只有一條路線穿過道口.因為該社區(qū)沒有其他出路,自由教堂路和411號公路的交叉路口被重新設(shè)計,這樣校車現(xiàn)在可以在自由教堂路掉頭進(jìn)入411號公路而不會侵占對面的車道

佐治亞州法律第40-6-142條規(guī)定了校車司機(jī)在鐵路/公路平交道口的程序規(guī)定:

載客出租機(jī)動車輛或校車的司機(jī)在穿越道口前無論車輛是否載有學(xué)童或空車都應(yīng)在距離最近的道口50ft但不少于15ft的范圍內(nèi)停車,觀察并聽機(jī)車的聲音并在安全前不要向前行駛

田納西州的法律與此相同,只是如果車上沒有兒童司機(jī)不需要停車

在該地區(qū)的《公共汽車司機(jī)手冊:程序和規(guī)則》中在“州法律和政策”一節(jié)中，默里縣的學(xué)校列出了在鐵路十字路口應(yīng)遵循的7個步驟:

a.一定要完全停車

b.停止時不要離最近的欄桿15ft但不超過50ft

c.打開檢修門和左前窗,關(guān)掉收音機(jī),風(fēng)扇和暖氣

d.左右觀察,聽是否有列車鳴笛聲

e.在接近或?？康揽跁r啟動警示燈

f.當(dāng)軌道暢通且安全時繼續(xù)前進(jìn),通過道口時不要換檔

校車司機(jī)必須通過的佐治亞州CDL測試中有一道題是關(guān)于到最近軌道的最小和最大停車距離對司機(jī)看清軌道能力的影響

鐵路線路

每天有30到35趟列車從田納西州的埃托瓦開往喬治亞州的軍人城,距離87.6mile.該區(qū)域沒有旅客列車運(yùn)行.根據(jù)CSX的說法,由于亞特蘭大地區(qū)的瓶頸和定期的軌道維護(hù),埃托瓦分局經(jīng)常擁堵.該分局的鐵路貨運(yùn)量由1998年的4,860萬噸增加至1999年的4,990萬噸,該分局管內(nèi)為單線非電氣化線路,有許多通過的側(cè)線.在事故發(fā)生的地區(qū)CSX亞特蘭大鐵路局1999年10月1日的第1號列車時刻表顯示:聯(lián)運(yùn)列車和由堅固的汽車機(jī)架組成的列車(如事故列車)的最大限速60mph;所有其他列車限速為50mph

列車的時間和運(yùn)行方向沒有固定的時間表;路邊信號指示器控制著列車的運(yùn)行.在事故發(fā)生前,最近的列車經(jīng)過自由教堂路道口大約在早上6:10.信號記錄顯示在事故發(fā)生前的25天內(nèi),有26趟列車在早上6:00至7:00間經(jīng)過事故地點(diǎn)

管理信息

默里縣的監(jiān)督

在“績效評估/評估”中默里縣學(xué)區(qū)的司機(jī)手冊:程序和規(guī)則規(guī)定:“每個員工都根據(jù)工作描述的內(nèi)容對共同因素進(jìn)行評估.如果工作描述中包含了獨(dú)特的因素則對員工進(jìn)行評級”無論是事故司機(jī)的人事檔案還是其他司機(jī)的人事檔案,都沒有文件表明他們的駕駛表現(xiàn)是經(jīng)過評估或評定的

州監(jiān)督

佐治亞州教育部(DOE)的學(xué)習(xí)與成就辦公室,學(xué)生交通服務(wù)包括5名全職顧問,分布在全州各地為學(xué)區(qū)提供幫助.所有顧問都是國家認(rèn)證的學(xué)校交通培訓(xùn)師,擁有高等教育學(xué)位.這些顧問通過美國能源部進(jìn)行協(xié)調(diào)對校車司機(jī)進(jìn)行年度再認(rèn)證培訓(xùn),根據(jù)學(xué)生交通主管的說法該機(jī)構(gòu)的使命是提供服務(wù)而不是履行監(jiān)管職能;它的專業(yè)領(lǐng)域是學(xué)生交通系統(tǒng).能源部為學(xué)生運(yùn)輸業(yè)務(wù)分配資金;大約40%的資金用于購買新校車

喬治亞州的學(xué)生交通總監(jiān)是全國學(xué)生交通服務(wù)總監(jiān)協(xié)會的成員.佐治亞州當(dāng)?shù)貙W(xué)區(qū)的交通主管主要通過強(qiáng)制性的年度在職培訓(xùn)來接收NASDPTS提供的信息

根據(jù)州學(xué)生交通主任辦公室的說法,校車司機(jī)的評估項目不是強(qiáng)制性的而是取決于學(xué)區(qū)的大小;較小的學(xué)區(qū)往往缺乏人力來進(jìn)行這些活動

學(xué)校交通標(biāo)準(zhǔn)

國家。國家公路交通安全管理局(NHTSA)發(fā)布了國家公路安全計劃指南第17號為學(xué)生交通安全制定了最低建議;它包括關(guān)于用于運(yùn)送學(xué)生的校車識別,操作和維護(hù)的建議

該準(zhǔn)則第C-2b節(jié)規(guī)定了校車路線的建議做法,其中指出:

每個州都應(yīng)制定計劃,盡量減少公路使用對學(xué)校的危害

校車及學(xué)校包車乘客,其他高速公路使用者,行人,自行車騎手和財產(chǎn).它們應(yīng)包括但不限于:

(1)認(rèn)真規(guī)劃和年度檢查安全隱患路線

(2)規(guī)劃路線上要保證校車和學(xué)校包車的最大利用率,并且要做到確保這些車輛運(yùn)行時乘客沒有站立

全國學(xué)校交通會議(NCST)每5年舉行1次,目的是制定《全國學(xué)校交通規(guī)范和程序》2000年5月的會議與會者包括來自48個州的NASDPTS成員以及行業(yè)代表.他們開會討論自1995年上次會議以來出現(xiàn)的問題并提出建議

由此產(chǎn)生的文件是由NASDPTS出版的2000年國家學(xué)校交通規(guī)范和程序.該出版物包含的是指導(dǎo)方針而不是要求并包括關(guān)于校車公共廣播系統(tǒng)的建議,它規(guī)定校車可以配備內(nèi)部和外部揚(yáng)聲器但內(nèi)部揚(yáng)聲器不應(yīng)安裝在司機(jī)座椅靠背最后方直立位置的4ft內(nèi).沒有國家反對這一規(guī)范,在通過2000年《全國學(xué)校交通規(guī)范和程序》中所載的校車建造準(zhǔn)則但沒有向當(dāng)?shù)貙W(xué)區(qū)提供關(guān)于無線電揚(yáng)聲器的放置和操作的指導(dǎo),這些學(xué)區(qū)可以選擇就這一問題制定規(guī)范

NASDPTS通過NHTSA的撥款最近開發(fā)了一份“校車路線和危險標(biāo)記系統(tǒng)的識別和評估”文件,該文件被納入了2000年的國家學(xué)校交通規(guī)范和程序.NHTSA根據(jù)NTSB對1995年10月25日伊利諾伊州?？怂购訙?Fox River Grove)校車事故的調(diào)查結(jié)果,向NASDPTS提出以下建議:

鼓勵您的成員制定和實(shí)施一項計劃以識別校車路線的危險并定期監(jiān)測和評估所有正規(guī)和替代校車司機(jī)

建議您的成員在確定校車路線時考慮鐵路道口事故歷史或不尋常的道路特征

這項撥款的目的是研究校車路線危險和標(biāo)記系統(tǒng)的問題,制定識別危險的指導(dǎo)方針,建議如何告知校車司機(jī)危險和如何處理危險并提出向社區(qū)傳播信息的方法,已確定的危險包括鐵路道口

2000年國家學(xué)校交通規(guī)范和程序還建議定期審查校車司機(jī)是否遵守規(guī)定以及校車路線的準(zhǔn)確性和危險道路狀況的存在.在最近的國家科學(xué)技術(shù)會議上NTSB更新了實(shí)踐,建議進(jìn)行強(qiáng)制性審查但沒有具體說明間隔時間

氣象信息

2000年3月28日上午6:00-7:00間,在距離事故現(xiàn)場約30mile的田納西州查塔努加的洛弗爾機(jī)場天氣晴朗,有東南偏南的微風(fēng).氣溫46℉,露點(diǎn)39℉.日出時間是早上6:33,校車正在向西行駛,太陽并沒有擋住司機(jī)視線

測試和研究

校車錄像機(jī)

所有默里縣學(xué)區(qū)巴士都配備了一個視頻監(jiān)控系統(tǒng)，包括錄像機(jī)(VCR)和彩色攝像機(jī).事故巴士上的系統(tǒng)是沉默的證人牌(型號SW210)攝像機(jī)安裝在校車的前部和中央,校車下指向乘客艙的長度,司機(jī)和前兩排座位都不在攝像頭的視線范圍內(nèi).攝像頭的視野范圍包括校車后部,司機(jī)和乘客側(cè)的其余座位和窗戶

學(xué)區(qū)的政策是:每輛校車都有一個單獨(dú)的錄像帶,每個星期的每一天都存儲在車上.每天早上司機(jī)從錄像機(jī)中取出前一天的錄像帶插入當(dāng)天的錄像帶,一旦插入錄像帶,VCR在電力供應(yīng)后(通過打開母線的點(diǎn)火開關(guān))大約6s就會自動開始錄制.當(dāng)車輛熄火時錄像機(jī)停止錄制.據(jù)學(xué)區(qū)官員稱錄像機(jī)和攝像機(jī)是用來記錄乘客行為的,只有在有問題報告時才會進(jìn)行審查

事故巴士上的錄像機(jī)和里面的錄像帶在事故現(xiàn)場找到了.警方還移走了另外1個完好無損的錄像帶,14個在事故中從卡帶外殼中分離的錄像帶卷軸以及7段松動的磁帶.NTSB檢查了從VCR中取出的錄像帶以及重新組裝的錄像帶(由現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的卷軸制成)

調(diào)查人員能夠在錄像中辨認(rèn)出乘客和地標(biāo),確認(rèn)大部分錄像都是在事故公交路線上錄制的.通過錄音他們還能夠在錄像帶上識別出司機(jī),工作人員確定在視頻中,校車12次穿越鐵路.每次都是事故司機(jī)駕駛.包括事故在內(nèi)校車有9次在穿越道口前未停車,其中8次發(fā)生在事故發(fā)生前2周;停了2次(兩次都是在巴士后面有其他車輛時);在一個例子中有太多的眩光導(dǎo)致無法做出判斷.NTSB的工作人員在錄像中確定了自由教堂路的11個十字路口但無法確定第12個道口

事故當(dāng)天的錄像帶顯示:校車沒有停車,收音機(jī)在播放,在錄像中聽不到機(jī)車?yán)嚷?/p>

車輛速度

NTSB的工作人員利用視頻中識別的地標(biāo)確定了事故發(fā)生當(dāng)天校車接近道口時的速度.當(dāng)校車下坡向道口行駛時,計算出的速度為2530mile.公共汽車在接近道口時減速.在距離道口約71ft的車道上以15mph的計算速度行駛.在視頻中可以看到機(jī)車的燈光在撞擊前穿過側(cè)窗欄,這有助于工作人員計算出校車的速度

一輛樣車被用來確定事故公共汽車通過路口時的可能速度.一名志愿校車司機(jī)被要求在道口以恒定速度行駛,他報告說他在10-15mph的速度行駛最舒服,這與視頻中計算的速度相符

可聽度測試

可聽性測試是在一輛樣車內(nèi)進(jìn)行的以確定當(dāng)列車停在道口時,司機(jī)是否應(yīng)該能夠聽到機(jī)車?yán)嚷曂ㄟ^位于駕駛員頭部附近的聲級計建立的基線讀數(shù)顯示:在發(fā)動機(jī)空轉(zhuǎn),收音機(jī)關(guān)閉,車門關(guān)閉的情況下車內(nèi)的環(huán)境聲音水平為68.2dB.隨著收音機(jī)的打開,車內(nèi)的聲音水平提高到71.5- 72.4dB.在自由教堂路下坡接近道口時關(guān)閉收音機(jī)時室內(nèi)聲音為73-74dB.打開收音機(jī)時室內(nèi)聲音為76.2dB.當(dāng)火車停在距離十字路口1268ft的地方(在這個地方測試司機(jī)首先可以看到火車)汽車停在15ft的地方開著收音機(jī)并關(guān)著車門,機(jī)車?yán)软懫?聲音級別增加到77dB;校車內(nèi)的志愿者司機(jī)說他Silent Witness聽不到喇叭聲.隨著收音機(jī)的打開和車門的打開,機(jī)車?yán)软懫?車內(nèi)的聲音水平增加到81dB.司機(jī)說機(jī)車?yán)仍谛＼嚨闹車胍糁锌梢苑直娉鰜?關(guān)掉收音機(jī)打開車門,喇叭發(fā),出的聲音增加到98dB

聽覺警告

研究表明探測聲音的存在不會導(dǎo)致適當(dāng)?shù)男袆?除非聲音被識別出來或達(dá)到警戒級別如果要識別聲音,警告信號必須高于檢測閾值3至8dB;如果一種聲音要達(dá)到警戒級別,警告信號必須比環(huán)境噪聲高出大約10dB

在?？怂购痈窳_夫事故調(diào)查期間,NTSB的測試顯示:在距離撞擊100ft的地方列車?yán)鹊脑胍糁槐刃＼噧?nèi)的環(huán)境噪音高出3-5dB.調(diào)查人員還發(fā)現(xiàn),在校車或過往車輛的噪音水平之上過馬路的鈴聲都聽不到

能見距離

NTSB調(diào)查人員在事故現(xiàn)場進(jìn)行了能見度測試,當(dāng)校車停在距離最近的鐵路15ft的地方時.當(dāng)列車距離道口1349ft時乘務(wù)員就能觀察到校車了.校車司機(jī)在距離道口1268ft的地方看到了列車.由美國州公路和交通官員協(xié)會(AASHTO)出版的《公路和街道幾何設(shè)計》指出,在沒有列車啟動預(yù)警裝置的道口.如事故道口視線距離是主要考慮因素.AASHTO建議從十字路口到鐵路的設(shè)計視距,結(jié)合高速公路和火車的速度以65ft的卡車以90°的角度穿過一組軌道為基礎(chǔ).假設(shè)列車的速度為60mph,車輛從一個站點(diǎn)出發(fā),AASHTO建議從道口到軌道的視線距離為1439ft,這樣在沒有看到列車的情況下可以安全地穿過軌道,使用同樣的方法并考慮事故校車的長度和加速度.校車在距離最近的軌道15ft的地方停下來時,需要沿著軌道大約960ft的視線距離才能安全地從車站穿過軌道

據(jù)CSX官員稱,自由教堂路道口的鐵路通行權(quán)為100ft寬,軌道中心線兩側(cè)各50ft.官員們表示CSX的灌木叢清理活動需要一個視線距離象限以清除鐵路道口的灌木叢.事故現(xiàn)場的這一象限為60ft寬,軌道中心線兩側(cè)各30ft.在巷道兩側(cè)各延伸200英ft.每年CSXT都會在軌道兩側(cè)12ft范圍內(nèi)噴灑400×60ft的噴霧以控制雜草.每隔3年雜草被剪掉30ft

事故模擬

使用由工程動力公司和數(shù)學(xué)動力模型(MADYMO)開發(fā)的人體車輛環(huán)境系統(tǒng),NTSB的46名工作人員為此次調(diào)查進(jìn)行了車輛動力學(xué)和乘員運(yùn)動學(xué)模擬,雖然模擬不會復(fù)制實(shí)際事故但它的設(shè)計是為了評估類似類型事故場景的特定機(jī)械和生物力學(xué)問題

車輛動力學(xué)模擬的結(jié)果證實(shí):列車撞擊時的速度約為51mph.校車撞擊時的速度約為15mph.在列車和校車間的初始橫向碰撞中,校車所經(jīng)歷的加速度峰值在重心處為30g,在最后一排座位處為39g.在第一排座位處為31g.重心處的峰值角加速度約為2500°/s由于校車順時針旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)離撞擊點(diǎn),校車?yán)@前軸旋轉(zhuǎn)以及最后一排座位距離撞擊點(diǎn)的距離,最后一排的角加速度較大.在最初的橫向碰撞過程中由于緊急制動,列車的速度改變了1-2 mph.而校車的橫向速度增加到撞擊列車的速度

由于列車比校車大得多也重得多,碰撞的嚴(yán)重程度對校車來說更為極端

原因分析

一般

在過去的30年里,NTSB的建議導(dǎo)致了校車乘客運(yùn)輸?shù)娘@著改善.據(jù)統(tǒng)計校車是美國最安全的交通方式之一.然而正如這次事故所表明的那樣與校車安全有關(guān)的某些問題,雖然以前由董事會解決但仍然需要引起注意

在接下來的分析中NTSB將首先排除那些既不是造成事故也不是促成事故的因素,然后審查那些導(dǎo)致事故或在事故中起作用的因素.討論將集中在校車司機(jī)的表現(xiàn)

學(xué)區(qū)監(jiān)督包括校車司機(jī)監(jiān)控和評估程序以及校車路線;被動道口安全包括以前與被動道口和校車安全有關(guān)的倡議;校車耐撞性和生存因素,包括乘員運(yùn)動學(xué)以及應(yīng)急反應(yīng)

除外責(zé)任

事故發(fā)生時天氣晴朗干燥,雖然太陽剛剛升起但校車司機(jī)和機(jī)車乘務(wù)員都認(rèn)為太陽會影響能見度.無論是這輛使用了1年的校車的維護(hù)記錄還是事故后的車輛檢查,都沒有顯示出任何可能阻礙車輛運(yùn)行的機(jī)械問題

事故發(fā)生前6個月的日常軌道檢查記錄沒有發(fā)現(xiàn)異常,事故后的軌道檢查也沒有發(fā)現(xiàn)任何問題.事故前后的維護(hù)記錄和檢查顯示機(jī)車和列車都沒有機(jī)械問題

機(jī)車乘務(wù)員和列車長在事故發(fā)生的地區(qū)有駕駛機(jī)車的經(jīng)驗,他們按照要求測試制動并遵守路邊信號指示和指定的軌道速度.在前一年這名機(jī)車乘務(wù)員和列車長都通過了大量的效率測試,超過了聯(lián)邦測試的要求.列車運(yùn)行監(jiān)控數(shù)據(jù)證實(shí)了機(jī)車乘務(wù)員和列車長關(guān)于他們在撞擊前所做的陳述.對事故現(xiàn)場的調(diào)查沒有發(fā)現(xiàn)視力限制.調(diào)查人員計算出如果校車司機(jī)按要求停車,她有足夠的距離看到列車

從列車長,機(jī)車乘務(wù)員和校車司機(jī)身上采集的血液和尿液樣本進(jìn)行的毒理學(xué)測試均為酒精和非法藥物陰性

對該司機(jī)血液和尿液標(biāo)本的毒理學(xué)測試確實(shí)顯示尿液中存在苯丙醇胺,2種標(biāo)本中都存在偽麻黃堿和麻黃堿

偽麻黃堿是常見的減充血劑,商品名為蘇打芬(Sudafed)在許多非處方感冒和過敏制劑中都有發(fā)現(xiàn).它通常不會導(dǎo)致?lián)p害并已被證明有刺激作用.麻黃素是一種非處方哮喘藥物(商品名Primatene)它通常也不會導(dǎo)致?lián)p傷而且是一種興奮劑.麻黃堿和偽麻黃堿經(jīng)常一起出現(xiàn)在草藥補(bǔ)充劑麻黃中也被稱為“麻黃”,在許多營養(yǎng)補(bǔ)充劑中被用作“能量助推器”興奮劑,減肥產(chǎn)品或解充血劑

苯丙醇胺是一種非處方減充血劑也作為減肥產(chǎn)品銷售,是麻黃堿和偽麻黃堿的代謝物.美國食品藥品監(jiān)督管理局在2000年11月要求制造商將其撤出市場,因為使用該藥物會增加女性中風(fēng)的風(fēng)險.盡管如此苯丙醇胺通常不會造成損害并具有刺激作用

因此NTSB得出結(jié)論:天氣,校車和機(jī)車的機(jī)械狀況以及軌道狀況不是導(dǎo)致或促成事故的原因;機(jī)車乘務(wù)員和列車長的證書都是合格的并符合聯(lián)邦法規(guī);沿著軌道的視線距離足以讓校車司機(jī)看到迎面而來的列車;酒精和毒品都不是這造成本次事故的原因

事故分析

佐治亞州和田納西州的法律要求校車司機(jī)在穿越道口前停車,打開車門和窗戶,關(guān)掉收音機(jī)向兩邊看并在安全的情況下繼續(xù)行駛.對校車上發(fā)現(xiàn)的錄像帶進(jìn)行的分析顯示:校車在自由教堂路(Liberty Church Road)上以25-30mph的速度行駛并在穿越馬路前將速度降至15mph左右.錄像還記錄了司機(jī)沒有停車的情況,在錄像中看不到窗戶和門但也聽不到打開這兩扇門的聲音.如果司機(jī)按要求在距離道口15ft的地方停車,她就能觀察到駛來的列車.如果司機(jī)按要求關(guān)掉收音機(jī)打開車門和窗戶,她可能會聽到機(jī)車鳴笛聲.因此NTSB得出結(jié)論:如果校車司機(jī)在道口遵循了規(guī)定的程序也就是說,如果她在距離最近的線路至少15ft的地方停車關(guān)掉收音機(jī),打開門窗的話她就會看到和聽到列車的聲音從而避免事故

在事故發(fā)生后的一次采訪中司機(jī)說她停了下來,看了看兩邊,打開車門看了看后視鏡,確保乘客都坐好了然后看了看兩邊的軌道,然后繼續(xù)前進(jìn).然而校車錄像與這一說法相矛盾,這名司機(jī)的行為也不是孤立事件;她的行為表明她在道口自滿.根據(jù)事故校車的錄像記錄,司機(jī)在沒有停車的情況下曾8次駛過同一道口.另一名機(jī)車乘務(wù)員報告說他以前曾在同一地點(diǎn)看到一名女校車司機(jī)穿過前面的道口但他當(dāng)時沒有報告

事故司機(jī)是唯一一個經(jīng)常穿越自由教堂路十字路道口的女校車司機(jī)

默里縣學(xué)區(qū)為所有公交司機(jī)提供年度再認(rèn)證培訓(xùn).該名意外司機(jī)于1999年8月12日接受訓(xùn)練,內(nèi)容包括司機(jī)在鐵路道口應(yīng)遵守的守則.這名司機(jī)還從她的前雇主那里接受了相同主題的培訓(xùn)并因在課程中說話而受到訓(xùn)斥.司機(jī)告訴警方調(diào)查人員,她停下來打開了車門.這一事實(shí)表明她知道校車穿越道口的規(guī)定.NTSB的結(jié)論是盡管司機(jī)接受過教育并了解鐵路道口的強(qiáng)制性安全預(yù)防措施但她在事故發(fā)生當(dāng)天和事故發(fā)生前至少8次,無視規(guī)定的程序沒有停車就穿越道口

事故司機(jī)每天在正常路線上行駛時都會穿過自由教堂路的道口,在1998年關(guān)于被動平交道口安全的研究中NTSB得出結(jié)論:

司機(jī)尋找列車的決定可能會受到駕駛員對特定被動道口的熟悉程度和期望以及司機(jī)對一般被動道口的經(jīng)驗的不利影響

發(fā)生事故的校車司機(jī)可能變得自滿;她至少有8次沒有在這個十字路口停下來.因此即使每天早上6:00到7:00間有列車通過這個道口她也可能沒有意識到道口的危險,她每年接受的培訓(xùn)顯然不足以讓司機(jī)認(rèn)識到道口的危險

1985年1月25日,NTSB向50個州和哥倫比亞特區(qū)的學(xué)生交通主管發(fā)布了一項關(guān)于監(jiān)控校車司機(jī)在平交道口遵守規(guī)定的建議:

鼓勵當(dāng)?shù)貙W(xué)校建立和執(zhí)行程序,系統(tǒng)地監(jiān)測校車司機(jī)是否遵守鐵路過境站要求和路線要求.包括現(xiàn)場觀察司機(jī)的表現(xiàn)

佐治亞州回應(yīng)說,學(xué)校負(fù)責(zé)人或工作人員每年都會對每條校車路線進(jìn)行監(jiān)控并鼓勵司機(jī)報告任何不安全的道口.該建議在1993年11月18日被歸類為“封閉可接受行動”NASDPT的國家學(xué)校交通規(guī)范和程序建議學(xué)生交通主管監(jiān)督和評估校車司機(jī)在履行職責(zé)時的表現(xiàn)

根據(jù)對默里縣學(xué)區(qū)檔案的審查,事故司機(jī)和其他任何司機(jī)都沒有受到監(jiān)控或接受績效評估

觀察和評估司機(jī)可以在事故發(fā)生前發(fā)現(xiàn)并解決問題.在這種情況下司機(jī)經(jīng)常在被動道口無視適當(dāng)?shù)某绦?不停車就穿過軌道.交通主管(或代表)有足夠的機(jī)會觀察司機(jī)的行為,在查看錄像帶或兩者兼有并采取整改措施

雖然這些錄像的目的是監(jiān)控乘客的行為但它們也可以用來觀察司機(jī)的行為并在必要時教育司機(jī)采取正確的行動

如果沒有適當(dāng)?shù)脑u估計劃,學(xué)區(qū)就沒有主動的方法來識別那些以不安全的方式駕駛公交車的司機(jī).NTSB的結(jié)論是默里縣學(xué)區(qū)沒有監(jiān)控司機(jī)也沒有發(fā)現(xiàn)和糾正不當(dāng)行為,因此錯過了在道口觀察司機(jī)行為的機(jī)會.事故發(fā)生后默里縣實(shí)施了一項計劃,根據(jù)該計劃監(jiān)管人員跟蹤駕駛校車的司機(jī)以評估他們的表現(xiàn).該縣還與“拯救行動”密切合作提供有關(guān)道口安全的強(qiáng)制性司機(jī)培訓(xùn)

平交道口在1998年關(guān)于被動道口安全的研究中NTSB建議所有被動平交道口至少要配備高速公路停車標(biāo)志.只有愛達(dá)荷州和夏威夷州主動在所有被動道口安裝了停車標(biāo)志.在2000年9月8日的答復(fù)中田納西州交通部報告說,田納西州鐵路道口工作組正在研究在道口設(shè)置停車標(biāo)志的問題并且已經(jīng)收集了大量的數(shù)據(jù),特別是校車路線的數(shù)據(jù).田納西州通過在事故十字路口安裝主動道口警報裝置,提高了事故十字路口的安全性;州法律要求田納西州在發(fā)生死亡事故時安裝主動預(yù)警裝置

雖然取消鐵路道口或用燈和閘門激活它們是理想的,但NTSB知道激活交叉道口可能很昂貴;安裝停止標(biāo)志是一個成本較低的解決方案.如果肇事司機(jī)把校車停在十字路口然后去找火車,她就能看到那輛火車,可能就不會在它前面過馬路了.在距離道口15ft的軌道上車輛的視線距離足以讓停車的司機(jī)看到駛來的列車.雖然州法律已經(jīng)要求校車司機(jī)在所有道口停車但司機(jī)可以從提醒這一要求中受益而停車標(biāo)志提供了加強(qiáng).此外乘坐校車的乘客不太可能知道所有的校車都應(yīng)該停在道口,如果有停車標(biāo)志且司機(jī)不停車.乘客可能會質(zhì)疑他或她或者可能會告訴他們的父母或老師沒有停車.這是另一種監(jiān)督方式

因此NTSB得出結(jié)論:如果道口有停車標(biāo)志就會向司機(jī)強(qiáng)調(diào)橫穿鐵軌前需要停車,這可能會促使她停下來而不是試圖在列車通過前搶行

聽覺警報

機(jī)車事件記錄儀數(shù)據(jù)顯示:當(dāng)列車距離道口952ft時喇叭聲被激活了約3s,然后在碰撞前持續(xù)了9s(至少574ft)司機(jī)開著收音機(jī)和揚(yáng)聲器.此外司機(jī)頭部上方的兩塊面板上覆蓋著減音材料要被識別,一個聲音必須比檢測閾值高出3-9dB;要達(dá)到警報級別它必須比環(huán)境噪聲水平高出至少10dB.在門關(guān)著收音機(jī)開著的情況下(事故發(fā)生時的情況)可聽性測試顯示:當(dāng)列車距離道口1268ft時喇叭的聲音只比周圍環(huán)境的噪音大5dB.志愿司機(jī)幾乎聽不到.當(dāng)距離減半時聲音水平會增加6dB.在574ft處喇叭的聲音會比探測到的閾值高出11dB.在事故發(fā)生時由于收音機(jī)開著且門窗緊閉,錄像帶的音頻部分沒有捕捉到喇叭的聲音而是周圍的噪音.在測試過程中關(guān)掉收音機(jī),打開車門的情況下即使在1268ft的高空喇叭的聲音也比周圍的噪音高出26dB.司機(jī)很可能能察覺到這種聲音并收到列車駛來的警報.因此NTSB得出結(jié)論:司機(jī)沒有停車,開著收音機(jī)門也關(guān)著;因此她很可能沒有意識到列車的存在

靠近校車司機(jī)頭部的揚(yáng)聲器可能對掩蓋外部聲音貢獻(xiàn)最大.比如機(jī)車?yán)嚷暤照{(diào),加熱器,除霜器,雨刷電機(jī)和其他聲音也有助于掩蓋外部聲音.因此佛羅里達(dá)州和肯塔基州已經(jīng)開始在校車上安裝降噪開關(guān),中斷型開關(guān)采用彈簧加載以防止驅(qū)動器永久覆蓋噪聲產(chǎn)生設(shè)備的正常操作.當(dāng)按下按鈕時司機(jī)區(qū)域的噪音就會降低從而提高司機(jī)聆聽聲音警告的能力.NTSB的結(jié)論是如果在道口前啟動一個開關(guān),關(guān)閉所有不必要的噪音部件包括但不限于收音機(jī)可以幫助司機(jī)聽到機(jī)車?yán)嚷暡⒃诒匾獣r停車

在福克斯河溝事故調(diào)查報告中,NTSB向NHTSA提出以下建議:

確定校車聲音衰減材料對校車司機(jī)辨別內(nèi)部和外部聲音的能力有什么影響

1997年4月22日NHTSA回應(yīng)說,如果有必要它將調(diào)查校車制造商關(guān)于減聲材料的影響,評估數(shù)據(jù)并進(jìn)行測試.該機(jī)構(gòu)還討論了正在進(jìn)行測試的車載預(yù)警系統(tǒng),因此NTSB在1997年8月11日將建議分類為“開放可接受響應(yīng)”

隨后在2000年10月27日NHTSA寫道:

該機(jī)構(gòu)不認(rèn)為使用減音材料的規(guī)范是警告鐵路道口校車司機(jī)的最有效方法.防止這類悲劇的另一種方法是使用車載預(yù)警系統(tǒng).NHTSA認(rèn)為通過使用智能交通系統(tǒng)技術(shù)可以獲得另一種解決方案,在鐵路道口警告司機(jī)列車正在接近.我們計劃確定該技術(shù)在列車接近道口時,校車司機(jī)的適用而不是測試聲音衰減材料

車載報警系統(tǒng)

車載預(yù)警系統(tǒng)從列車本身或通過基礎(chǔ)設(shè)施接收列車駛近的信息并在車內(nèi)向司機(jī)發(fā)出聽覺和視覺警告.在對安全建議的回應(yīng)中NHTSA指出:車載預(yù)警系統(tǒng)可以解決司機(jī)在車輛配備減聲材料時遇到的聽力問題.NHTSA表示它將確定這種系統(tǒng)在校車上的適用性,這種系統(tǒng)可以提醒司機(jī)注意迎面而來的列車.到目前為止除了明尼蘇達(dá)州運(yùn)輸部在2000年完成的測試和伊利諾伊州運(yùn)輸部將在2002年完成的不針對校車的測試外,沒有對校車的車載預(yù)警系統(tǒng)進(jìn)行進(jìn)一步的測試.這是迄今為止在這一領(lǐng)域取得的唯一進(jìn)展

NTSB很高興交通部認(rèn)識到安裝車載預(yù)警系統(tǒng)的重要性但對此類系統(tǒng)在校車上測試和安裝的速度感到擔(dān)憂

如果事故校車配備了車載預(yù)警系統(tǒng)司機(jī)可能已經(jīng)意識到列車正在接近并可能在通過道口前停車,警報會在校車接近道口時被激活(觸發(fā)警報的距離取決于列車的速度但有足夠的時間讓校車在道口前停下來)NTSB得出的結(jié)論是車載警報系統(tǒng)可以向司機(jī)提醒迎面而來的列車的存在,為校車司機(jī)提供額外的信息,可能會促使她在穿過道口前停車

在1998年關(guān)于道口安全的研究中NTSB向交通部提出以下建議:

制定并實(shí)施車載安全和咨詢警告系統(tǒng),可變信息標(biāo)志和其他有源設(shè)備的現(xiàn)場測試計劃;然后確保正在開發(fā)先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用的私人實(shí)體將這些應(yīng)用修改為適合在被動道口使用的應(yīng)用,在修改后采取行動實(shí)施先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用的使用

1999年2月10日NTSB將安全建議I-98-1分類為“開放可接受響應(yīng)”.基于交通部的回應(yīng)它正在支持幾個地點(diǎn)的鐵路道口項目.然而交通部沒有具體說明計劃如何指導(dǎo)在被動道口實(shí)施此類系統(tǒng)也沒有就這一建議提供進(jìn)一步的回應(yīng)

NTSB認(rèn)為建議中描述的技術(shù),特別是車載預(yù)警系統(tǒng)可以幫助提高被動平交道口的校車安全.因此向交通部重申I-98-1建議

道口清單和危險預(yù)測

聯(lián)邦鐵路局維持著全國的道口庫存,作為1998年被動平交道口研究的一部分,NTSB就該系統(tǒng)提出了以下建議:

修改道口清單系統(tǒng)以包括以下信息:

(1)司機(jī)可看到的距離

(2)道路和軌道上的彎道,指示各國將這些數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)庫定期更新的一部分

因為聯(lián)邦鐵路局在1月4日更新了道口庫存數(shù)據(jù)庫將推薦的元素包括在內(nèi).2000年NTSB將安全建議R-98-41列為“封閉可接受行為”.然而調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)清單中的一些信息仍然過時和不正確.在NTSB調(diào)查人員調(diào)查的事故過境地區(qū)的10個地點(diǎn)中有8個地點(diǎn)列出了錯誤的最高列車速度,所有地點(diǎn)每天的列車數(shù)量都是錯誤的

在1999年4月6日對安全建議R-98-41的回應(yīng)中聯(lián)邦鐵路局指出:之所以會出現(xiàn)這種差異,是因為更新信息是自愿的.聯(lián)邦鐵路局沒有權(quán)力要求各州或鐵路公司更新庫存中的信息

森林資源評估鼓勵各國為清單提供最新資料但各國沒有這樣做.FHWA每年向各州提供資金用于公路安全包括道口的安全并對所有道口進(jìn)行調(diào)查,這些資金的提供可能取決于定期更新庫存.由于各州和其他國家依賴這份清單來確定道口的危險和預(yù)測事故,不準(zhǔn)確的信息可能導(dǎo)致無效的評估.例如清單上列出的自由教堂路道口每天有13趟列車以50mph的速度通過,這低估了每天30-35趟列車以60mph的速度通過.當(dāng)將這些低估因素納入幫助用戶確定相對危險的方程時,所得到的危險指數(shù)同樣被低估,危險的道口可能不會被認(rèn)為是這樣.因此NTSB得出結(jié)論:盡管對評估平交道口危險至關(guān)重要但鐵路道口清單中的數(shù)據(jù)并不總是準(zhǔn)確和完整的.NTSB認(rèn)為FHWA應(yīng)要求各州更新公路-鐵路交叉庫存以準(zhǔn)確反映當(dāng)前的鐵路運(yùn)營

大約有一半的州使用自己的危險指數(shù)來確定將被動平交道口升級為主動平交道口的優(yōu)先事項.一些州如北卡羅來納州計劃將校車納入他們的計劃.北卡羅萊納州表示它不僅會考慮校車是否使用十字路口,還會根據(jù)校車經(jīng)過十字路口的次數(shù)和載客量數(shù)據(jù)對被動十字路口進(jìn)行排名.將這些因素納入考慮范圍后校車交叉路口的安全性得到了更高的重視并比使用標(biāo)準(zhǔn)危險指數(shù)更快地提高了這些交叉路口的安全性.事故發(fā)生時每天有兩輛校車使用自由教堂路十字路口.安全委員會得出結(jié)論,如果田納西州將校車使用納入其平行線危險指數(shù),事故道口可能會獲得更高的優(yōu)先級以安裝主動預(yù)警設(shè)備

雖然聯(lián)邦鐵路局基于網(wǎng)絡(luò)的事故預(yù)測系統(tǒng)WBAPS主要是各州用來確定資金授權(quán)的工具但執(zhí)法機(jī)構(gòu)也用它來識別和監(jiān)測不安全的道口.如果WBAPS中的交叉路口清單是準(zhǔn)確的,學(xué)區(qū)也可以發(fā)現(xiàn)WBAPS在建立校車路線和識別危險交叉路口方面有幫助.雖然清單不是最新的但它代表了現(xiàn)有的最全面的數(shù)據(jù)來源并允許進(jìn)行危險識別.在理想情況下校車路線應(yīng)該排除被動的平交道口;如果不可能,WBAPS或州自己的年級交叉指數(shù)可以幫助學(xué)區(qū)確定危險最小的交叉.這種使用進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了這些清單必須達(dá)到最大的準(zhǔn)確性.NTSB得出結(jié)論:聯(lián)邦鐵路局的WBAPS或州的等級交叉危險指數(shù)作為校車路線危險識別計劃的一部分,可以幫助學(xué)區(qū)選擇最安全的校車路線.NTSB認(rèn)為NASDPTS應(yīng)鼓勵其成員在開發(fā)校車路線時使用聯(lián)邦鐵路局的基于網(wǎng)絡(luò)的事故預(yù)測系統(tǒng)或各州的鐵路道口危險指數(shù)

校車運(yùn)行路線

在審查有關(guān)默里縣校車路線的文件時調(diào)查人員確定:包括鐵路道口在內(nèi)的路線危險顯然沒有被識別出來,校車司機(jī)也沒有被告知(除了通過年度培訓(xùn))在潛在危險區(qū)域采取什么行動.1996年NTSB向NASDPTS提出以下建議:

鼓勵您的成員制定和實(shí)施一項計劃以識別校車路線的危險并定期監(jiān)測和評估所有正規(guī)和替代校車司機(jī)

在對安全委員會的回應(yīng)中NASDPTS表示:

在有可能改變校車路線以避免潛在危險的情況下這是首選的行動.如果改變校車路線以避免潛在危險是不可能或不可行的,那么這些危險應(yīng)在提供給校車司機(jī)的校車路線文件上清楚地突出顯示.此外校車司機(jī)在潛在危險區(qū)域應(yīng)采取何種行動的完整描述應(yīng)提供給司機(jī)....應(yīng)定期對司機(jī)進(jìn)行評估以確保他們了解路線危險識別和行動計劃

1998年6月,NASDPTS與NHTSA合作出版了反映其上述立場的校車路線指南并將指南分發(fā)給各州和地方.1997年11月7日NTSB將安全建議列為“封閉可接受行動”該指南現(xiàn)在也是國家學(xué)校交通規(guī)范和程序的一部分

默里縣交通主管表示:事故發(fā)生后所有路線都經(jīng)過了審查并在必要時改道使用有門禁的鐵路道口,還對路線進(jìn)行了審查并酌情調(diào)整了其他危險,如不安全的轉(zhuǎn)彎,彎道和上下車地點(diǎn)

被動道口及校車安全措施

雖然NTSB已經(jīng)發(fā)布了許多建議,如前所述以改善校車和平交道口的安全但不必要的事故,如這次發(fā)生的事故繼續(xù)發(fā)生.事故發(fā)生后NTSB根據(jù)之前的安全建議制定了四項舉措以減少涉及校車的過橋事故.該項目將包括升級被動道口,改進(jìn)校車路線,監(jiān)控司機(jī)表現(xiàn),加強(qiáng)司機(jī)培訓(xùn)和測試以及降低車內(nèi)噪音

NTSB認(rèn)為各州應(yīng)與NASDPTS合作,制定并實(shí)施一項針對被動道口和校車的倡議計劃,其中包括:(1)在校車穿越的被動道口安裝停止標(biāo)志,除非工程研究表明其安裝者會造成更大的危險;(2)使用校車是否經(jīng)常通過被動平交道口的信息,作為選擇升級主動預(yù)警裝置的因素(3)規(guī)定所有新購買和正在使用的校車必須安裝降噪開關(guān);(4)加強(qiáng)校車司機(jī)的培訓(xùn)及評核,包括定期檢視現(xiàn)有的車上錄像,特別是有關(guān)司機(jī)在道口的表現(xiàn);(5)在CDL手冊和考試中納入被動道口問題

生存因素與乘員運(yùn)動學(xué)

校車在碰撞中嚴(yán)重受損,車身與駕駛座后面的底盤分離.在乘客艙內(nèi)撞擊區(qū)域內(nèi)的一排排座位遭受了巨大的擠壓損壞,在遠(yuǎn)離撞擊區(qū)域的縱向方向上下降.司機(jī)座位與車身分離并與底盤保持一致.而乘客座位則留在車身內(nèi)

乘客(受撞擊)一側(cè)的玻璃都碎了,而司機(jī)一側(cè)的玻璃除了第一扇窗戶外完好無損.盡管校車的撞擊區(qū)域嚴(yán)重受損,這在以51mph的速度與機(jī)車發(fā)生側(cè)面碰撞時并不罕見,但校車車身完好無損

MADYMO模擬總體上表明:在撞擊過程中模擬乘客迅速橫向移動并向校車乘客一側(cè)略微向前移動.那些坐在乘客一側(cè)的乘客很快就撞到了校車的側(cè)壁和窗戶,而坐在司機(jī)一側(cè)的乘客通常會撞到相鄰座椅靠背的一側(cè)然后繼續(xù)撞到整個校車的寬度.本節(jié)的其余部分將討論現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的證據(jù)和乘員運(yùn)動學(xué)模擬的結(jié)果

事故中系安全帶的乘客受輕傷,3名乘客(其中2人被彈射)受重傷,3名乘客死亡(其中1人被彈射出車外)而坐在第2排司機(jī)后面(2A座位)的乘客被安全帶綁住并留在車身內(nèi).這名乘客腹部在安全帶處有輕微鈍器傷,在模擬中這名乘客的上半身向右側(cè)橫向旋轉(zhuǎn)并略微向前傾斜.當(dāng)這名乘客被安全帶綁住時預(yù)計受傷程度很低,瘀傷是最常見的傷害從一個搭帶和結(jié)果的力量應(yīng)用的對角線或橫向搭帶綁帶作為上半身和下肢連枷的一個支撐物

應(yīng)急響應(yīng)

事故發(fā)生后一位路人幾乎立即撥打了911手機(jī)電話報告了這起事故.盡管事故發(fā)生在田納西州的波爾克縣但由于蜂窩塔自動將蜂窩電話中繼到最近的911中心,該電話被路由到喬治亞州默里縣的911中心.位于現(xiàn)場2mile內(nèi)的EMS單位立即被派遣并在幾分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場.打電話的人不知道事故發(fā)生的確切位置因為波爾克縣沒有街道標(biāo)志.緊急反應(yīng)沒有受到阻礙,因為呼叫者熟悉該地區(qū)并對其進(jìn)行了足夠詳細(xì)的描述,緊急反應(yīng)人員立即確定了事故發(fā)生的地點(diǎn).打電話的人4min后又打了回來,當(dāng)時她去了圣克萊爾加油站,知道了那條街的名字

事故發(fā)生約7min后CSX警方通信中心向當(dāng)?shù)鼐綋艽蛄司o急電話,沒有其他報告事故的電話被記錄下來

事故發(fā)生在一個交通不繁忙的農(nóng)村地區(qū).校車上的ACN系統(tǒng)會立即檢測到事故并將事故信息以及通過GPS獲得的精確位置傳輸給當(dāng)?shù)氐?11中心.如果有了這樣的系統(tǒng),校車乘客就不必依靠路人來撥打電話也不必依靠失去行動能力的司機(jī)來撥打911.在這次事故中機(jī)車乘務(wù)員將事故通知了CSX, CSX隨后通知了911中心;但并非所有事故都涉及司機(jī)(或者在這個案例中是列車乘務(wù)人員)能夠發(fā)出緊急呼叫的車輛

由于校車經(jīng)常載有許多兒童,如果要迅速治療所有兒童,特別是那些嚴(yán)重受傷的兒童,迅速和充分的應(yīng)急反應(yīng)是很重要的.向緊急調(diào)度中心提供的信息越多,響應(yīng)就可能越好

ACN系統(tǒng)可以傳輸有關(guān)碰撞的嚴(yán)重程度,車輛動態(tài)和位置的信息.一些系統(tǒng)包括自動打開的語音通信線路以便應(yīng)急響應(yīng)中心可以直接與司機(jī)通信,如果司機(jī)有能力的話如果發(fā)生事故的校車安裝了ACN系統(tǒng),那么撥打的電話就會立即直接或通過中繼中心轉(zhuǎn)到911中心,911調(diào)度員就會知道事故的確切位置.一個更先進(jìn)的ACN系統(tǒng)會轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于墜機(jī)嚴(yán)重程度的信息向調(diào)度員表明需要派遣多個響應(yīng)者.從碰撞發(fā)生到緊急反應(yīng)派出的時間間隔很可能不到2min

目前可用的ACN系統(tǒng)幫助減少了應(yīng)急反應(yīng)時間從而挽救了更多的生命在紐約的操作測試中，事故發(fā)生2min內(nèi)緊急通知就會被發(fā)送到警長辦公室.移動電話系統(tǒng)覆蓋范圍擴(kuò)大,地理定位系統(tǒng)變得更加準(zhǔn)確;結(jié)果表明:ACN系統(tǒng)的精度得到了提高.雖然這次事故中的校車乘客很幸運(yùn),因為一名思維敏捷的路人和一列火車乘務(wù)員能夠發(fā)出緊急呼叫但嚴(yán)重事故特別是在農(nóng)村地區(qū),并不總是發(fā)生在這種情況下

NTSB的結(jié)論是:盡管缺乏街道標(biāo)志或街道地址但這次事故的緊急救援人員能夠有效地協(xié)調(diào)他們的響應(yīng)行動并提供及時,適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)和救援行動.部分原因是911呼叫者行動迅速,熟悉事故地區(qū).然而在其他事故中,路人可能不在場或者撥打911中心的人可能對當(dāng)?shù)夭皇煜?在這種情況下ACN系統(tǒng)可以幫助緊急呼叫中心更迅速地將緊急響應(yīng)人員派遣到地點(diǎn),特別是在農(nóng)村地區(qū)或當(dāng)司機(jī)喪失能力時.NTSB的結(jié)論是:考慮到自由教堂路的車流量有限,如果路人沒有注意到事故或者機(jī)車乘務(wù)員喪失了行動能力,應(yīng)急反應(yīng)可能會延遲.雖然ACN系統(tǒng)已經(jīng)可以在汽車上使用,但在校車上測試這種系統(tǒng)還有待完成.雖然蜂窩和GPS技術(shù)可以與任何車輛兼容但仍需要對校車上的ACN系統(tǒng)進(jìn)行測試以評估車輛動力學(xué)和碰撞嚴(yán)重程度等因素.NTSB認(rèn)為NHTSA應(yīng)評估在校車上安裝ACN系統(tǒng)的可行性,如果可行應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)開發(fā)

調(diào)查結(jié)果

1. 天氣,校車和列車的機(jī)械狀況以及軌道狀況不是事故的原因或促成因素;機(jī)車乘務(wù)員和列車長是合格的并符合聯(lián)邦法規(guī);沿著軌道的視線距離足以讓校車司機(jī)看到迎面而來的列車;酒精和毒品都不是造成本次事故的原因

2. 如果校車司機(jī)在道口遵循了規(guī)定的程序,也就是說如果她把車停在離最近的軌道至少15ft的地方關(guān)掉收音機(jī)并打開車門和窗戶,她就會看到和聽到火車的聲音從而避免事故

3.司機(jī)沒有停車,開著收音機(jī),車門也關(guān)著;因此她很難察覺到機(jī)車?yán)嚷?可能沒有意識到列車的存在

4. 盡管司機(jī)接受過教育,知道道口的強(qiáng)制性安全預(yù)防措施但她無視規(guī)定的程序,在事故發(fā)生當(dāng)天和事故發(fā)生前至少8次橫穿鐵路

5. 默里縣學(xué)區(qū)沒有監(jiān)控司機(jī)也沒有識別和糾正不當(dāng)行為,因此錯過了在鐵路道口觀察司機(jī)行為的機(jī)會

6. 如果道口設(shè)有一個停車標(biāo)志,它會向司機(jī)強(qiáng)調(diào)在穿越軌道前需要停車,可能會促使她停下來而不是試圖停車從列車前面穿過

7. 如果在鐵路道口前啟動,一個開關(guān)可以關(guān)閉所有不必要的噪音部件包括但不限于收音機(jī),可以幫助司機(jī)聽到機(jī)車?yán)嚷暡⒃诒匾獣r停車

8. 車載預(yù)警系統(tǒng)會在有車駛來時向司機(jī)發(fā)出警告,這將為校車司機(jī)提供額外的信息,可能會促使她在穿過軌道前停車

9. 雖然對評估道口危險至關(guān)重要,但鐵路道口清單中的數(shù)據(jù)并不總是準(zhǔn)確和完整的

10. 如果田納西州將校車使用納入其道口危險指數(shù).事故道口在獲得資金安裝主動預(yù)警裝置方面可能會有更高的優(yōu)先級

11. 作為校車路線危險識別計劃的一部分,美國聯(lián)邦鐵路管理局的基于網(wǎng)絡(luò)的事故預(yù)測系統(tǒng)或州的等級交叉危險指數(shù)可以幫助學(xué)區(qū)選擇最安全的校車路線

12. 系安全帶的乘客由于事故嚴(yán)重以及她的身體繞著安全帶轉(zhuǎn)了一圈,腹部只受了輕傷;由于使用了適當(dāng)?shù)募s束,她沒有被彈射出去

13. 如果本次事故中第一排可用的安全帶佩戴得當(dāng)并且合適,那么兩名前排乘客可能就不會在事故發(fā)生時被彈射出去,受傷程度也可能減輕

14. 在一系列事故中,乘客車廂內(nèi)未安裝吸能材料的部件可能會在乘客撞擊時造成重傷

15. 碰撞區(qū)對面的重傷乘客(6A座位)由于橫向分隔不完全而受傷,碰撞區(qū)所有3名乘客(6A,6F和8F座位)由于機(jī)車侵入和暴露在高沖擊力下受傷

16. 這名后排乘客由于離開座椅隔間并隨后與無法吸收能量的內(nèi)部碰撞,造成致命傷害

17. 即使是在撞擊區(qū)域之外留在車廂內(nèi)的乘客也可能因撞擊校車內(nèi)的非能量吸收部件而受到嚴(yán)重或致命的傷害

18. 聯(lián)邦機(jī)動車安全標(biāo)準(zhǔn)222豁免了校車乘客艙內(nèi)的側(cè)壁部件和座椅框架的側(cè)面,從而使乘客在橫向碰撞中暴露在這些產(chǎn)生傷害的部件中

19. 由于校車的兩個部分分開時對帶帶施加了很大的力并且由于安全帶插口間的距離太大,司機(jī)的安全帶沒有錢失敗了

20.盡管缺乏街道名稱標(biāo)志或街道地址但這次事故的緊急救援人員能夠有效地協(xié)調(diào)他們的響應(yīng)行動并提供及時,適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)和救援行動.部分原因是911呼叫者的迅速行動和對事故地區(qū)的情況非常熟悉

21. 考慮到自由教堂路的車流量有限,如果路人沒有注意到事故或機(jī)車乘務(wù)員喪失了行動能力,應(yīng)急反應(yīng)可能會延遲

可能的原因

NTSB認(rèn)定,這起事故的可能原因是校車司機(jī)在通過無人看守鐵路道口時未能停車觀察.事故的另一個原因是佐治亞州默里縣的學(xué)區(qū)未能監(jiān)控校車司機(jī)的表現(xiàn)也缺乏校車路線規(guī)劃,以識別校車路線上的危險并消除穿越鐵路的必要性.造成侵入?yún)^(qū)域外的校車乘客受傷的原因是分區(qū)不完整和內(nèi)部表面缺乏吸收能量的材料

整改措施

NTSB在本次事故后提出以下建議:

致美國各州:

與全國學(xué)生交通服務(wù)州主任協(xié)會合作,制定并實(shí)施一項針對被動鐵路道口和校車的倡議計劃.其中包括:

(1)在校車通過的被動道口安裝停止標(biāo)志,除非工程研究表明這種安裝會產(chǎn)生更大的危險

(2)使用校車是否經(jīng)常通過被動道口的信息,作為選擇升級主動預(yù)警裝置的因素

3)規(guī)定所有新購買和正在使用的校車必須安裝降噪開關(guān)

(4)加強(qiáng)校車司機(jī)的培訓(xùn)及評核包括定期檢視現(xiàn)有的車上錄像,特別是有關(guān)司機(jī)在道口的表現(xiàn)

(5)在商業(yè)駕照手冊和考試中納入被動過道口的相關(guān)問題

致國家公路交通安全管理局:

制定規(guī)則,禁止在校車內(nèi)將用于音樂或娛樂的無線電揚(yáng)聲器放置在司機(jī)頭部附近

制定并納入聯(lián)邦機(jī)動車安全標(biāo)準(zhǔn)的校車性能標(biāo)準(zhǔn),解決側(cè)壁,側(cè)壁部件和座椅框架的乘客保護(hù)

評估在校車上安裝自動碰撞通知系統(tǒng)的可行性,如可行則進(jìn)行系統(tǒng)發(fā)展

致聯(lián)邦公路管理局:

要求各州更新鐵路道口清單,以準(zhǔn)確反映當(dāng)前的鐵路運(yùn)營情況

致佐治亞州教育部:

要求所有學(xué)區(qū)切斷校車司機(jī)頭部附近用于音樂或娛樂的收音機(jī)揚(yáng)聲器

致全國學(xué)生交通服務(wù)州主任協(xié)會:鼓勵您的成員在開發(fā)校車路線時使用聯(lián)邦鐵路管理局的基于網(wǎng)絡(luò)的事故預(yù)測系統(tǒng)或州的道口危險指數(shù)

與各州合作制定并實(shí)施一項針對被動平交道口和校車的倡議項目,其中包括(1):在校車通過的被動平交道口安裝停止標(biāo)志,除非工程研究表明這種安裝會產(chǎn)生更大的危險;(2)使用校車是否經(jīng)常通過被動道口的信息,作為選擇升級主動預(yù)警裝置的因素;(3)要求所有新購買的校車和在役校車安裝降噪開關(guān);(4)加強(qiáng)校車司機(jī)的培訓(xùn)及評核.包括定期檢視現(xiàn)有的車上錄像,特別是有關(guān)司機(jī)在鐵路道口的表現(xiàn)

(5)在商業(yè)駕照手冊和考試中納入通過道口問題,通知你的成員在這次事故中司機(jī)的安全帶是如何以及為什么撕裂的以及安全帶插口間縱向距離太大的潛在后果

致校車制造商:

停止在校車上安裝靠近司機(jī)頭部的用于音樂或娛樂的無線電揚(yáng)聲器

NTSB也重申以下建議:

致美國交通部:

制定并實(shí)施車載安全和咨詢警告系統(tǒng),可變信息標(biāo)志和其他有源設(shè)備的現(xiàn)場測試計劃;然后確保正在開發(fā)先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用的私人實(shí)體將這些應(yīng)用進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷囊员阍诒粍拥揽谑褂?在修改后采取行動

事故調(diào)查人員

通過時間:2001年12月11日