中國真菌學(xué)雜志2022年2月第17卷第1期

定義：

甲真菌病是指由皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌（簡(jiǎn)稱其他霉菌）侵犯甲板和／或甲床所致的疾病。皮膚癬菌引起的甲真菌病通常稱為甲癬。

流行病學(xué)

甲真菌病的發(fā)病率占自然人群的2%-18%，全球的發(fā)病率差異較大。20世紀(jì)80年代上海11萬人口的調(diào)查結(jié)果顯示，甲真菌病患病率為5.69%。全國多中心流行病學(xué)調(diào)查顯示，甲真菌病患者占皮膚科足病就診者的15.7%（n=41329）。

甲真菌病的發(fā)病與年齡、性別及部位均有關(guān)。老年人發(fā)病率更高，60歲以上的趾甲真菌病患病率是60歲以下的4倍。男性發(fā)病率高于女性，趾甲發(fā)病多于指甲，足拇趾甲罹患率高于其他甲。

糖尿病、外周血管病變、神經(jīng)病變、肥胖、吸煙、足部潮濕多汗等都是甲真菌病的危險(xiǎn)因素。手足癬患者更易出現(xiàn)甲真菌病。罹患甲銀屑病可能會(huì)增加甲真菌感染風(fēng)險(xiǎn)，國外系統(tǒng)綜述顯示在甲銀屑病患者中甲真菌病發(fā)生率為18%，高于同期對(duì)照組及多數(shù)一般人群甲真菌病的發(fā)病率。甲外傷后也易繼發(fā)真菌感染。天然免疫缺陷或免疫受損人群易患甲真菌病，且病情較重。

甲真菌病的病原真菌主要來自患者自身，甲癬多由患者本人所患手足癬傳播而來。存在皮膚癬菌感染的患者可以作為傳染源，直接或間接（污染的家庭內(nèi)部或公共區(qū)域環(huán)境）傳播給密切接觸者。有些其他霉菌導(dǎo)致的甲真菌病與患者所處的特殊地理環(huán)境相關(guān)。例如有研究發(fā)現(xiàn)泰國甲真菌病中圓酵母樣亨德遜菌（現(xiàn)名：對(duì)半新柱頂孢）是重要病原真菌。

病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制

引起甲真菌病的病原真菌包括皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌。流行病學(xué)資料顯示，甲真菌病病原菌種類可能存在地域（地理氣候）或人群間的差異。全球大部分地區(qū)，皮膚癬菌仍然是甲真菌病最主要的病原菌。

我國甲真菌病病原學(xué)綜合調(diào)查顯示皮膚癬菌約占甲真菌病病原菌65%-70%；酵母菌占10%-30%；其他霉菌所致感染占3%-12%；還存在兩種或兩種以上的病原真菌混合感染。

皮膚癬菌嗜角蛋白，可侵犯人或動(dòng)物的皮膚、毛發(fā)和甲板，在侵入甲板過程中釋放各種酶，包括蛋白水解酶和酯酶。皮膚癬菌感染甲時(shí)也可以形成生物膜，生物膜中的真菌往往毒力更強(qiáng)，而且對(duì)治療抵抗。

慢性皮膚黏膜念珠菌病是一種慢性反復(fù)性的皮膚、甲及黏膜的念珠菌感染。目前證實(shí)此類患者存在Th17細(xì)胞功能相關(guān)的免疫缺陷，對(duì)念珠菌易感，甲是其重要累及部位。艾滋?。ˋIDS）患者存在獲得性免疫缺陷，易出現(xiàn)念珠菌性甲真菌病等多種感染。念珠菌導(dǎo)致的慢性甲溝炎可以累及甲板。

盡管可以從甲中分離到其他霉菌，但其對(duì)甲的致病性一直存在爭(zhēng)議。近期研究發(fā)現(xiàn)病甲甲板上存在其他霉菌形成的生物膜。

甲對(duì)來自外界的破壞因素具有一定防御能力，可以通過近端甲皺襞以及遠(yuǎn)端甲板與甲床的緊密連接形成機(jī)械屏障防止微生物侵入。甲外傷、甲小皮受損或者其他甲病導(dǎo)致甲機(jī)械屏障破壞，易出現(xiàn)繼發(fā)真菌感染。甲具備一定的天然免疫功能，通過產(chǎn)生抗菌肽對(duì)入侵微生物進(jìn)行殺傷。但總體來說，甲缺乏細(xì)胞免疫功能，對(duì)真菌易感，甲板適宜真菌長(zhǎng)期生存。

臨床表現(xiàn)及分型

甲真菌病累及甲板和甲床時(shí)，可以出現(xiàn)甲下角化過度、甲下碎屑、甲分離及甲縱行條帶等；病變累及甲母質(zhì)時(shí)，可以出現(xiàn)近端甲變色、甲生長(zhǎng)緩慢等。皮膚癬菌感染一般不伴有甲溝炎，念珠菌感染時(shí)甲溝炎常見。

目前甲真菌病的主要臨床類型有：淺表白斑型甲真菌病、遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型甲真菌病、近端甲下型甲真菌病、甲板內(nèi)型甲真菌病、全甲毀損型甲真菌病等。

病原學(xué)檢查

甲真菌病的病原學(xué)檢查主要包括真菌鏡檢、真菌培養(yǎng)和組織病理。分子生物學(xué)檢測(cè)可以作為輔助檢查手段。

真菌學(xué)檢查包括取材、真菌鏡檢、真菌培養(yǎng)、甲組織病理、分子生物學(xué)診斷幾個(gè)方面，在甲組織病理中對(duì)于懷疑非皮膚癬菌感染或臨床表現(xiàn)不典型的疑難特殊病例可以做甲病理檢查。病理檢查樣本可以是剪除的遠(yuǎn)端病甲或者手術(shù)中獲取的甲及甲周組織。甲病理需要同時(shí)進(jìn)行蘇木精伊紅染色和針對(duì)真菌的特殊染色（過碘酸希夫氏染色、六胺銀染色或熒光染色）。病甲組織標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)真菌菌絲和／或孢子，則甲真菌病的診斷確立；當(dāng)真菌培養(yǎng)結(jié)果為酵母菌或其他霉菌時(shí)，甲組織病理檢查也見到相應(yīng)的真菌結(jié)構(gòu)，也可確認(rèn)其為病原菌。

皮膚鏡是輔助甲真菌病診斷和鑒別診斷的良好工具。甲真菌病皮膚鏡特征性表現(xiàn)包括：遠(yuǎn)端甲邊緣不整齊、甲顏色改變常出現(xiàn)污黃色或暗褐色、甲下角化過度伴甲下碎屑，云霧狀白色渾濁區(qū)。特征性模式有短刺狀模式、縱向條紋模式、近端甲參差不齊鋸齒樣邊緣、遠(yuǎn)端不規(guī)則終止模式。

此外，皮膚超聲、反射式共聚焦激光掃描顯微鏡、X線檢查也可以用于甲真菌病的鑒別診斷。

診斷與鑒別診斷

·診斷：甲真菌病的診斷依靠典型臨床表現(xiàn)、真菌學(xué)檢查（真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)）以及甲病理檢查。皮膚癬菌導(dǎo)致甲癬依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合真菌鏡檢、真菌培養(yǎng)和甲病理中任一檢查陽性，可以診斷。酵母菌和其他霉菌導(dǎo)致的甲真菌病，以及混合感染導(dǎo)致的甲真菌病，在診斷時(shí)需要綜合臨床表現(xiàn)、真菌鏡檢、真菌培養(yǎng)，以及必要時(shí)的甲病理檢查進(jìn)行判斷。需要注意的是，由于真菌鏡檢采用熒光染色技術(shù)后，大大提高了真菌成分的檢出率，有時(shí)樣本中可以發(fā)現(xiàn)單個(gè)或少數(shù)孢子，這些少量孢子很可能是局部定植的酵母類真菌，無致病意義。

·鑒別診斷：甲真菌病鑒別診斷的主要依據(jù)應(yīng)以真菌學(xué)檢查為主，同時(shí)參考其臨床表現(xiàn)、皮膚鏡表現(xiàn)以及其他輔助檢查方法。需要鑒別的甲病包括銀屑病、扁平苔蘚、濕疹、斑禿、毛發(fā)紅糠疹等疾病引起的甲改變，綠甲綜合征，甲下疣，外傷甲，甲腫瘤等。

此外，甲真菌病可繼發(fā)于其他甲病，例如甲銀屑病繼發(fā)甲真菌病、甲外傷繼發(fā)甲真菌病。病原學(xué)相關(guān)檢查可有助于診斷。

治療方法

甲真菌病治療包括口服藥物治療、外用藥物治療和其他輔助治療。口服藥物治療中特比萘芬和伊曲康唑?yàn)橐痪€藥物，氟康唑?yàn)槎€藥物。外用治療藥物有阿莫羅芬搽劑等。其他輔助治療方法包括外科拔甲、封包聯(lián)合修甲、激光或光動(dòng)力治療等。

治療原則

甲真菌病以藥物治療為主?？诜幬镏斡矢哂谕庥盟幬?。外用藥物不良反應(yīng)少，與其他藥物無相互作用?？诜走x藥物為特比萘芬和伊曲康唑，氟康唑?yàn)槎€藥物。確診甲真菌病，無口服藥物應(yīng)用禁忌癥均可采用口服藥物治療。

局部外用藥物治療是甲真菌病重要治療手段，目前國內(nèi)推薦藥物為5%阿莫羅芬搽劑。局部外用藥物還可與口服藥物聯(lián)合，有研究顯示相較于單用口服藥物，聯(lián)合用藥在提高療效和降低復(fù)發(fā)率方面顯示出優(yōu)勢(shì)。外用藥物還可以作為口服藥物停藥后維持治療手段，單中心小樣本研究顯示，在甲真菌病治愈3年內(nèi)應(yīng)用5%阿莫羅芬搽劑組甲真菌病復(fù)發(fā)率顯著低于未用藥組。

其他輔助治療方法，包括外科拔甲或病甲清除術(shù)、激光治療等，一般不單獨(dú)應(yīng)用，可根據(jù)病情需要，與口服藥物或外用藥物聯(lián)合使用。

特殊人群治療

·兒童：兒童甲生長(zhǎng)速度較快，局部外用藥物治療可取得較好療效。外用藥物可選擇5%阿莫羅芬搽劑；口服藥物對(duì)于兒童應(yīng)用缺乏足夠研究，應(yīng)權(quán)衡利弊，與患兒家屬充分溝通并獲知情同意后使用。

·老年人：老年人甲生長(zhǎng)速度緩慢，病甲程度較重，同時(shí)常合并其他系統(tǒng)疾病，這些特點(diǎn)決定了對(duì)于老年人的治療更為困難，需要慎重選擇合適藥物或方案，定期監(jiān)測(cè)療效和不良反應(yīng)，療程足夠長(zhǎng)以達(dá)到治愈目的。

·孕婦及哺乳期女性：不推薦使用口服治療。特殊情況時(shí)需權(quán)衡利弊。

·免疫受損者：由于存在一定的免疫受損狀態(tài)，合并甲真菌病時(shí)甲感染更加嚴(yán)重。其治療局部外用和／或口服藥物治療的藥物、劑量及方法與前述相同；但需更加強(qiáng)調(diào)綜合治療、基本療程與個(gè)體化相結(jié)合；可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。還需要考慮合并用藥的相互作用問題。

·肝腎功能不全者：肝腎功能不全者，外用藥物均可選用。肝功能不全者，可進(jìn)行保肝治療。肝功能恢復(fù)正常，無活動(dòng)性肝病，權(quán)衡利弊后可口服藥物治療甲真菌病，應(yīng)用期間定期監(jiān)測(cè)肝功能。腎功能不全者，選擇口服藥物也需權(quán)衡利弊，必要時(shí)可根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，嚴(yán)重腎功能不全者不推薦應(yīng)用。