今天整理的是姚梅齡臨證脈學(xué)十六講，由于片段選取，因此多多少少會(huì)有些斷章取義，建議讀原文。此次選用本人自認(rèn)重要或仍不理解的部分，系第一遍讀完后的記錄，仍需勤學(xué)苦練，在此感謝姚老，收獲良多。（整完才發(fā)現(xiàn)還有這么多字，又感受到自己實(shí)踐很是欠缺） 指法的運(yùn)用次序： 用“浮取”法總按三部→用“中取”法總按三部→用“沉取”法總按三部→調(diào)整后（根據(jù)已感覺到的患者脈搏的浮取力度與沉取力度，來調(diào)整中取的力度與位置），再用“中取”法總按三部→回到“浮取”法總按三部→再行“中取”法總按三部→再行“沉取”法總按三部→三指定格于“尋脈”（直至候清其總體脈象為止）→食指“浮取”寸脈→食指“中取”寸脈→食指“沉取”寸脈→食指定格于“尋脈”（直至候準(zhǔn)寸脈為止）→中指同食指候寸脈法候關(guān)脈→無(wú)名指同食指候寸脈法候尺脈→結(jié)束。 所謂脈的流利或不流利，實(shí)際上是指診脈者指下的這樣一種感覺：無(wú)名指感到尺部脈搏動(dòng)后，又迅速?gòu)闹兄负褪持赶群蟾械搅岁P(guān)部和寸部的脈搏搏動(dòng)，這就叫脈流利；反之，若無(wú)名指感到尺部脈搏搏動(dòng)后，卻“遲遲”才能等到中指觸及關(guān)部脈搏的搏動(dòng)，然后又隔“良久”才能在食指感到寸部脈的搏動(dòng)，這就叫脈不流利（最不流利的病脈叫澀脈）。 當(dāng)然，我們所說的脈搏由尺部→寸部傳遞的速度變慢和時(shí)間延長(zhǎng)，以及我們用“遲遲”和“良久”來形容寸口脈三部脈搏搏動(dòng)的相互間隔時(shí)間延長(zhǎng)，是用了相對(duì)夸張的詞匯，因?yàn)檠娱L(zhǎng)的時(shí)間難超過0.2秒鐘，甚至不到0.1秒鐘，這種微小的時(shí)間差異是不容易體會(huì)得到的，所以自古以來就有“澀脈難候”的說法。但是，只要你訓(xùn)練有素，潛心體會(huì)，在熟練掌握脈診之后，只要遇上不流利的脈象，落指不久你就能感覺出來。 與不流利脈相反，有的人其脈過于流暢，寸口脈的脈搏搏動(dòng)從尺部→寸部 傳遞時(shí)間非常短，速度很快，亦為一種病脈——滑脈。 促、結(jié)脈就是這樣分的，跳跳停一下，跳得快當(dāng)中停一下，叫促脈；跳得慢當(dāng)中停一下，就叫結(jié)脈。 “三五不調(diào)脈”教科書上沒有，此處所說的“三五不調(diào)脈”，不宜理解為書上的怪脈、奇脈、雀啄脈等，因?yàn)檫@些怪脈是出現(xiàn)在危癥中的瀕死脈象，而這個(gè)“三五不調(diào)脈”就是脈搏不勻，有時(shí)“嘟嘟嘟”來三下停一下，有時(shí)“嘟嘟嘟嘟嘟”來五下停一下，一會(huì)兒快，一會(huì)兒慢，兼有歇止，一會(huì)兒跳得很慢，停一下，一會(huì)兒，脈又跳得很快，又停一下，這叫三五不調(diào)。有些屬西醫(yī)所講的室上性的早搏，有些是頻發(fā)性的室性早搏，這種脈相當(dāng)多見，這種脈不好用促脈和結(jié)脈來描述，而宜用“三五不調(diào)脈”來命名更合理。這種脈也有一定的特定診斷意義，它主要是氣血虛夾有風(fēng)，或夾有瘀，或夾有痰飲，它的診斷意義好像比較明確，所以我們單獨(dú)把它列出來了。這也是節(jié)律異常形成的一種脈象，我們采納了姚荷生教授對(duì)此脈的命名，稱之為“三五不調(diào)，時(shí)時(shí)歇止”。 明顯的竇性心律不齊的脈象，吸氣的時(shí)候心跳和脈搏就快，呼氣的時(shí)候就慢，可使脈搏表現(xiàn)為“乍數(shù)乍疏脈”。 即在醫(yī)生的指下感覺：有的人脈體粗，有的人脈體細(xì)。由于人的遺傳基因?qū)е陆^大部分人、99%以上的成年人脈管粗細(xì)都是相接近的，一旦患病，脈內(nèi)氣血的多少或可充盈度就有可能改變，加上其他改變，則指下粗細(xì)感可變，所以脈的粗細(xì)能夠診斷部分疾病性質(zhì)。 脈象粗有多粗呢？脈象最粗者在我們的指下感覺上有點(diǎn)像通常的筷子那么粗，這就叫大脈，其指下的感覺比正常脈象明顯粗大。你指下感覺脈管直徑在0.6cm以上就是大脈。 正常人的肌肉越到后面越厚，正常脈象的尺脈以沉為度，到尺后就難以感到脈搏的搏動(dòng)，而長(zhǎng)脈，你指下會(huì)感覺到在尺脈后面還有很長(zhǎng)，在中取的時(shí)候感覺到尺后還有明顯的脈跳，明顯感到脈跳的長(zhǎng)度超過三指。反之，如果脈跳感不足你三指的寬度，那就叫短脈。 浮取還有點(diǎn)力度，重取一點(diǎn)力度都沒有了的叫虛脈，浮取感覺不到太明顯的脈搏跳動(dòng)，沉取才感覺得到明顯一點(diǎn)的脈搏跳動(dòng)，但它搏動(dòng)的力度很小，那就叫弱脈。 什么叫微脈呢，脈力弱到了似有似無(wú)的狀態(tài)的脈，很弱，弱到了你摸不太清楚的脈就叫微脈。 彈指脈的脈力主要是對(duì)這種“沖擊力”或“彈指力”而言的，它不一定是脈搏充盈有力。彈指脈非常重要，很有實(shí)用價(jià)值，它不太好用“實(shí)脈”來形容，因?yàn)閷?shí)脈不一定彈指，也不好用“洪脈”來形容，洪脈來時(shí)滿指，很洶涌，但它不會(huì)有彈擊你指尖的感覺。 還有一種臨床上常見的脈象名為無(wú)根脈，它與浮中沉及寸關(guān)尺三部均候不到脈搏搏動(dòng)的無(wú)脈不同，它是一種僅局限于沉取或尺部無(wú)脈的脈象。 也滑脈最重要的要素之一，是從無(wú)名指感到充盈搏動(dòng)到食指感到充盈搏動(dòng)的時(shí)間間隔短，“嘩”就過來了，流速快，三個(gè)手指感到脈來的時(shí)間間隔很短。 另外，臨床上還有一種澀脈，來得不艱難，去得飛快，什么意思？就是從無(wú)名指到食指它并不會(huì)太慢，但脈搏一來立即就會(huì)回收，立即停止了搏動(dòng)，有點(diǎn)兒像那個(gè)球碰到了墻壁立即彈回來一樣，即所謂脈“去速”，去很快，一下就收了，虎頭蛇尾，特別是一些惡性腫瘤的澀脈，?？墒盏每?。 典型的弦脈指下的感覺是端直以長(zhǎng)，它是縱向性的緊張，它跟二胡的弦一樣縱向性的繃得很緊，那就叫弦脈；二是，血管收縮，緊張度升高，是高血壓形成的主要機(jī)理，而臨床上高血壓病患者的脈多數(shù)是弦脈。所以我們推論，弦脈很可能是脈象的緊張度升高造成的。 弦脈是這樣，它在脈搏跳動(dòng)這一下，有點(diǎn)像一根琴弦，繃一下繃一下的，挺于你指下，不過是縱向繃緊。而那個(gè)緊脈呢，在脈搏跳一下時(shí)，它縱向橫向都緊張，整個(gè)脈管壁表面均被拉緊，而且以橫向拉緊為主，即所謂“左右彈指”。 反之脈管壁不緊張，很松弛，就叫軟脈，指下脈軟的感覺是很像你摸在一根有彈性很薄的橡膠管子上一樣，你摸它，它里面有流動(dòng)液，表面卻軟綿綿的，這就是軟脈。但是，如果脈軟綿綿程度到了一點(diǎn)兒彈力都沒有，跟按在棉花上一樣，甚至脈體的邊界都很難分辨，那就叫濡脈。 緊脈和弦脈雖然緊張度升高，但指下還是較明顯地感到脈管有彈力，而硬脈卻好像脈管不在跳，反而就像一根硬塑膠細(xì)管在不斷地碰你的指尖，你都有些分不清它是一根空管，還是一根實(shí)心的管，你都感覺不太到，毫不柔和，它不但緊張，它好像緊張還到了一定的程度，不像一根里面有液體的空管子樣，好像一根實(shí)心管子樣，硬邦邦，緊張到這種地步，那就叫硬脈。 總結(jié)臨床，常見的“復(fù)合脈”有十二種。 1.革脈 所謂“革脈”，是脈體大、脈位浮，浮位的脈勢(shì)緊或弦，按之脈力反不足的復(fù)合脈。 2.牢脈 所謂“牢脈”，是脈體大、脈位沉，沉位的脈勢(shì)弦而脈力實(shí)的復(fù)合脈。 3.洪脈 所謂“洪脈”，是指脈體偏大、脈勢(shì)較流暢洶涌，故脈力偏實(shí)之復(fù)合脈。 4.動(dòng)脈 所謂“動(dòng)脈”，是指脈短、數(shù)而偏彈指的復(fù)合脈，其脈體、脈律及脈力均異常。 5.脈 所謂“脈”，是指脈力偏虛、按之中空兩邊反略彈指（即所謂“左右彈指”）的復(fù)合脈。 6.浮大中空脈 所謂“浮大中空脈”，是指脈位浮淺、浮取脈體大、輕按脈力虛、重按則脈力全無(wú)而覺脈中空虛的復(fù)合脈。 7.濡脈 所謂“濡脈”，是指脈勢(shì)軟綿、脈力偏虛的復(fù)合脈。臨床有些患者因濕邪偏盛且彌漫全身，出現(xiàn)脈軟綿到而似脈體大的濡脈。 8.散脈 所謂“散脈”，是指脈體散漫、脈位浮沉飄忽不定、脈力虛弱的復(fù)合脈。 9.不靜脈 是指脈略彈指、脈率偏數(shù)的復(fù)合脈，其脈力與脈律均異常。 10.靜脈 所謂“靜脈”，是以下情況的統(tǒng)稱：①脈不彈指、不數(shù)，表現(xiàn)為略細(xì)軟、或略細(xì)弱、或緩而軟；②脈雖略數(shù)然不彈指，或兼細(xì)、或兼軟、或兼略虛弱。故靜脈亦為脈率、脈勢(shì)、脈力乃至脈體輕度異常的復(fù)合脈。 因靜脈在臨床診斷上不典型，加之我的體會(huì)不深，故在其后的“脈診各論”中未提及。 11.上盛下虛脈 是指寸脈偏浮而尺脈偏沉、寸關(guān)尺呈直線而向上行的脈象。 12.下盛上虛脈 是指尺脈偏浮而寸脈偏沉、寸關(guān)尺呈直線而向下行的脈象。 （一）記錄順序 1.首先記錄兩雙手寸關(guān)尺六脈共同的脈象 臨床上，左右手寸關(guān)尺六部出現(xiàn)同一脈象時(shí)有發(fā)生。例如脈數(shù)，一般均為六部共同的脈象，在現(xiàn)實(shí)中根本不可能存在單部脈數(shù)，其余五部脈不數(shù)的情況。徐迪華教授再三強(qiáng)調(diào)過，脈數(shù)就統(tǒng)數(shù)，脈遲就統(tǒng)遲。這六脈共同的脈，是脈象記錄的第一步，這樣一來，就讓我們了解了患者的基本脈象。 至于單手脈先記錄何手，不一定要限定男先左，女先右，應(yīng)該把最顯著的那個(gè)手的脈先記錄下來，即先寫“左脈弦”，再寫右脈，因右脈僅“略”細(xì)，不像左脈的“弦”那么顯著。如果我們還以前面的患者為例，就應(yīng)寫成“脈數(shù)，兩寸浮，兩關(guān)略沉，兩尺偏沉；左弦；右略細(xì)”。不過這其中要注意兩個(gè)問題：第一，單手三部的共同脈象與六脈共同脈象之間、以及左右手各自三部的共同脈象（而且左右手的脈象不同）之間，均須用“分號(hào)”隔開。 所謂“彈指”就是脈搏跳動(dòng)對(duì)手指頭的指目有沖擊力，它不是有彈性地、從容地、和緩地跳，而正常的人不會(huì)彈指，而且軟到有點(diǎn)兒軟綿綿的味道，好像還有點(diǎn)兒不足的味道。為什么呢？人體在生理上是會(huì)保留充分的余地，就像西醫(yī)講的，25%的肝臟就可以代償100%的肝臟功能，1/4個(gè)腎臟可以代償整個(gè)腎臟的功能，所以切下一個(gè)腎對(duì)正常人體的妨礙并不大。實(shí)際上，人體的組織都是“輪休制”，大部分組織的大部分時(shí)間是在休息，而少部分的組織在工作，它留有充分的余地，所以正常脈象從容和緩。用中醫(yī)的話說，“陽(yáng)秘乃固”，人體的大部分能量都潛藏著，它才不用足力氣來維持呢，這就是正常生理。所以正常脈象就軟綿綿，提示人體的功能并沒有充分發(fā)揮，所以就有點(diǎn)兒像軟綿綿，有點(diǎn)兒弱一樣；有彈性，但不彈指；脈軟的同時(shí)也不會(huì)空虛，不會(huì)軟得按下去一點(diǎn)力都沒有。這就是正常脈的特點(diǎn)。 脈率，一般在每分鐘60~80次之間。極少數(shù)運(yùn)動(dòng)員、長(zhǎng)期練氣功或瑜伽之人可以在每分鐘60次以下。 另外，可能是由于先天稟賦的不同，有六脈同時(shí)沉細(xì)而無(wú)病者，稱為六陰脈；有六脈同時(shí)洪大而無(wú)病者，稱為六陽(yáng)脈。有六陽(yáng)脈或六陰脈的正常人，他們可能一輩子都是這種脈，甚至生病時(shí)也如此,這也是兩種特殊的正常脈象，均不屬病脈。 脈象就表現(xiàn)得比較從容緩和，而其白天的脈象可能是偏弦澀脈。特別是對(duì)于住院病人而言，如果醫(yī)生對(duì)其脈象一時(shí)拿不準(zhǔn)，就必須在早上再診該病人的脈。 第1條所講的火熱之邪；病機(jī)屬正邪相搏，即衛(wèi)陽(yáng)與表寒相搏。臨床上很多醫(yī)生習(xí)慣使用板藍(lán)根、抗生素等來退此種發(fā)熱，但由于打擊了衛(wèi)陽(yáng)，不僅治療效果不佳，而且降低了患者特別是小兒的抵抗力，那些孩子每治療一次抵抗力就往往差一次。我們應(yīng)該正確地認(rèn)識(shí)到發(fā)熱引起的脈數(shù)的根本原因是衛(wèi)陽(yáng)與寒爭(zhēng)。懂得了這點(diǎn)，在臨證處理時(shí)，就要扶助正氣，幫衛(wèi)氣一把，驅(qū)散邪氣，斷不可幫倒忙，而用板藍(lán)根、羚羊角、抗生素之類寒性藥物遏抑衛(wèi)陽(yáng)。 陽(yáng)與濕爭(zhēng)，亦可引起數(shù)脈。臨床上常見的是里濕，尤其是三焦焦膜（少陽(yáng)三焦）的陽(yáng)氣（生理性的少陽(yáng)相火）與濕邪相爭(zhēng)之時(shí)，其脈常常表現(xiàn)為數(shù)脈。焦膜（三焦）“原氣之別使也”，是腎陽(yáng)命火敷布的通道，亦是相火之腑，而水津在體內(nèi)的敷布是三焦相火蒸騰敷布的結(jié)果，焦膜還是表里出入的通道之一。如果濕邪阻滯于焦膜甚至閉阻得很厲害，人體陽(yáng)氣即自然而然地與之相爭(zhēng)，此時(shí)即可出現(xiàn)數(shù)脈；尤其是在正勝邪卻，出現(xiàn)“戰(zhàn)汗”的前夕，脈搏往往會(huì)跳動(dòng)得非常快。此處的病因既不是火也不是熱，而是陽(yáng)與濕爭(zhēng)。倘若陽(yáng)氣占了上風(fēng)，突然一身大汗，濕氣一外透，尤其是汗能出到腰以下，患者的熱也就退了，而汗出“劑腰而還”者，則說明濕閉得較重。臨床上，有些患者發(fā)燒長(zhǎng)達(dá)一兩個(gè)月，但一經(jīng)戰(zhàn)汗而退燒，隨之其脈象就會(huì)慢慢地慢下來了。究其原因，這里的數(shù)脈不是由于火熱之邪，而是陽(yáng)氣與濕爭(zhēng)，然而很多中醫(yī)并未認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。 六經(jīng)旺時(shí)，張仲景是從生理上認(rèn)識(shí)也好，還是從病理上認(rèn)識(shí)也好，手足太陽(yáng)經(jīng)兩經(jīng)一氣的太陽(yáng)經(jīng)的經(jīng)氣，最旺的時(shí)間在“從已至未上”，即上午9點(diǎn)到下午1點(diǎn)，這4個(gè)小時(shí)的時(shí)間中太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣最為充盛，這是太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣的自然周期，正常人也是這樣，病人也是這樣。那么，在這個(gè)時(shí)候，太陽(yáng)的衛(wèi)陽(yáng)之氣最強(qiáng)，患者就表現(xiàn)為發(fā)燒燒得最高。燒得最高標(biāo)志著衛(wèi)陽(yáng)來復(fù)，與邪相爭(zhēng)，而發(fā)燒的結(jié)果就是患者自己出汗，就好了，所謂“欲解時(shí)”，就是指病可能要好的時(shí)間嘛。太陽(yáng)表證的風(fēng)寒濕，多數(shù)是“從已至未上”好，此時(shí)，比較妥當(dāng)?shù)奶幚矸绞绞菓?yīng)該讓患者處于一種自然狀態(tài)，而不是人為的強(qiáng)行干預(yù)，衛(wèi)陽(yáng)來復(fù)，與邪相爭(zhēng)，高熱的結(jié)果自然就是患者出汗，汗出則熱退。但還有一種情況，這個(gè)時(shí)候太陽(yáng)經(jīng)衛(wèi)陽(yáng)旺盛，與寒邪爭(zhēng)，與太陽(yáng)表濕爭(zhēng)，爭(zhēng)得比較劇烈出現(xiàn)高熱，但正氣無(wú)力勝邪，患者仍有發(fā)熱，患者表現(xiàn)為中午時(shí)分熱度高，頭痛、身痛甚，用現(xiàn)在臨床醫(yī)生的話來說，尤其是西醫(yī)的話來說，就是中午時(shí)的病最重，因?yàn)樯衔?點(diǎn)到下午1點(diǎn)患者的癥狀最顯著。對(duì)嗎？對(duì)一小半，更多是不對(duì)的。這個(gè)時(shí)候的高熱疼痛是機(jī)體有抵抗力的表現(xiàn)，從這個(gè)角度來講，此時(shí)的病情是一個(gè)最重要的轉(zhuǎn)折關(guān)頭，無(wú)非是還沒有轉(zhuǎn)折過來、癥狀加重而已，這與前面所說的此時(shí)（9~13時(shí)）太陽(yáng)（病）可能要好了同屬一樣的機(jī)理，屬正邪相搏較劇，只是愈者屬正勝邪卻，而未愈者正尚未完全勝邪而已，此時(shí)無(wú)論是“欲愈”，還是“未愈”，由于正邪相搏較劇，故其脈搏往往更“數(shù)”。 我們之所以在討論“數(shù)脈”時(shí)要講上面一段話，還有一層意思：中藥是以自然生態(tài)的植物為多，我們用自然生態(tài)的植物偏性來糾正人體生態(tài)的變異，這就是中藥治病的基本著眼點(diǎn)，例如身體變異形成寒邪，我們就用生態(tài)自然的熱性的東西來糾正它，這就是“寒者熱之”。人是生長(zhǎng)在地球上的，植物也生長(zhǎng)在地球上，這些物質(zhì)的交換就非常頻繁。所以本草這些藥跟人的親和力顯得很自然，它們不是人造的化學(xué)品，雖然進(jìn)行了人為的加工，不是完全自然，但基本上接近自然狀態(tài)，我們以此來糾正和調(diào)整人體生態(tài)的變異，這樣一種治療方法，它比較容易符合自然規(guī)律。所以太陽(yáng)表證的感冒患者吃了中藥之后，退燒的時(shí)間一般在中午，這是臨床觀察與多年臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們（包括張仲景在內(nèi)）的結(jié)果。這就有必要向患者交代：你明天中午1點(diǎn)鐘、12點(diǎn)鐘左右退燒，不退燒，你再吃一劑，退了燒，這個(gè)方劑不要再用了。如果用西醫(yī)化學(xué)合成的解熱鎮(zhèn)痛藥退熱，就很難按照人體自然節(jié)律在9~13時(shí)退熱，也較難在一兩天內(nèi)讓人體回到“以平為期”（即回到人體的自然平衡正常態(tài)）。 有時(shí)候患者會(huì)把這種能預(yù)測(cè)幾點(diǎn)鐘退熱的醫(yī)生當(dāng)做算命先生，但這哪是算命先生，這是張仲景教的。問題在于患者吃中藥之后，中午退燒前的一剎那，因?yàn)橹兴帋土松眢w的忙，而不是像西藥一樣：不準(zhǔn)發(fā)燒、強(qiáng)行退燒，中藥不是這樣。中醫(yī)用一點(diǎn)點(diǎn)助衛(wèi)氣的藥，一點(diǎn)散寒邪的藥，機(jī)體還是處于一種自然的正邪搏斗狀態(tài)，那么，患者在退燒前夕正邪相爭(zhēng)是最劇的時(shí)候，表現(xiàn)為發(fā)燒熱度最高，因此，我們要做到心中有數(shù)，如果摸到脈數(shù)，而且數(shù)得很厲害，需要事先向患者交代一下：今天可能會(huì)燒到40度，你別害怕啊，你再咬咬牙，不到1點(diǎn)鐘或12點(diǎn)鐘左右就會(huì)出汗，自然會(huì)退燒了。倘若我們心里沒數(shù)，未曾向患者交代清楚，屆時(shí)一見到發(fā)熱升高，病人就著急，醫(yī)生也會(huì)慌張，就趕快用退燒藥或酒精擦、用冷敷，就是雪上加霜，寒上加寒，錯(cuò)了。那個(gè)時(shí)候，有些身體好點(diǎn)的人都會(huì)燒得臉上通紅，這叫郁熱之色，這個(gè)郁熱是衛(wèi)陽(yáng)過了一點(diǎn)頭，這就是出汗的前奏哎。當(dāng)然發(fā)熱在40度以上，我們應(yīng)該保護(hù)一點(diǎn)患者的大腦，但身上一定要捂住。 太陽(yáng)表證的寒閉表、濕閉表，在中午前后退燒的前夕，燒最高，脈最數(shù)，但絕對(duì)不要輕易把它判斷為火和熱。這個(gè)時(shí)候你首先要判斷正邪雙方的性質(zhì)；第二，比較正邪哪一方面力量強(qiáng)，是驅(qū)邪還是扶正。陽(yáng)氣與陰邪相搏斗產(chǎn)生的數(shù)脈，千萬(wàn)不要輕易用涼藥。這時(shí)候數(shù)脈的主病是什么？主正邪相搏？似乎傳統(tǒng)脈學(xué)專著的數(shù)脈脈象主病之中，沒有人有這樣的提法，可這是事實(shí)。因此，還是講脈象的“形成機(jī)理”更為恰當(dāng)，因?yàn)槊糠N脈象產(chǎn)生的機(jī)理更帶本質(zhì)性。我們這里講的是客觀的需要，也是以事實(shí)為根據(jù)的。 3.陰陽(yáng)氣血虧虛 引起數(shù)脈的第三個(gè)機(jī)理就是陰陽(yáng)氣血的虧虛。張仲景不僅認(rèn)為“數(shù)則為熱”，還認(rèn)為“數(shù)則為虛”（《傷寒論》137條）。我們理解為數(shù)脈還可以主虛證，也未嘗不可。但其真正含義，就是陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、血虛都可以導(dǎo)致脈數(shù)。臨床的虛證一般可見到不足、虛弱、虧損、枯竭、亡脫五類情況，只有患者虛到一定的程度才會(huì)出現(xiàn)數(shù)脈，并且患者越虛脈越快，直至虧損或亡脫，還可以出現(xiàn)疾脈。究其原因則是由于虛陽(yáng)難以潛藏，陽(yáng)氣浮動(dòng)；陰虛難以斂陽(yáng)，陽(yáng)氣亦浮動(dòng)；血難斂陽(yáng)氣，陽(yáng)氣亦浮動(dòng)。血虛的時(shí)候，周圍身體四肢百骸得不到血之營(yíng)，“氣為血之帥”，心氣勉力而為，就會(huì)加強(qiáng)血脈的運(yùn)動(dòng)，來輸送血液至全身而發(fā)揮其營(yíng)養(yǎng)作用，因而脈數(shù)。這樣幾個(gè)機(jī)理都會(huì)造成脈象快，即“數(shù)則為虛”。 還有部分正常人表現(xiàn)為脈略數(shù)。尤其自從“二戰(zhàn)”之后，發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)學(xué)家所鼓勵(lì)的模式——泡沫經(jīng)濟(jì)，工資越發(fā)越多，物價(jià)越來越貴，水漲船高，人的生活享受越來越好，物質(zhì)享受越來越豐富，生活越來越豪華，社會(huì)應(yīng)運(yùn)而生的就是鼓勵(lì)英雄，崇拜富翁，搞得這個(gè)社會(huì)浮躁得不得了，很多人急功近利，恨不得一夜暴富得幾億也不算多。人人都拼搏，挑戰(zhàn)極限……等等諸如此類，導(dǎo)致不少人的陽(yáng)浮于上，或陽(yáng)氣浮越于外，其脈跳就有些快，出現(xiàn)“略數(shù)”之脈了。這部分人之中，有些并未患病，仍可歸為健康人之列。 由于正常人的生理常態(tài)是“陰平陽(yáng)秘”、“陽(yáng)秘乃固”，所以上述浮躁之人，此種生活工作方式以及脈“略數(shù)”的時(shí)間持續(xù)太長(zhǎng)，還是比較容易罹患各種疾病的。至于有些人持續(xù)脈浮大弦數(shù)而彈指，你講他是病人，但他沒有病，自我感覺可說是“超級(jí)良好”，他們共同的特點(diǎn)是吃得（食欲很好）、睡得、玩得、干得、享受得，其中很多人還怕熱汗出，有點(diǎn)兒莫名其妙的煩躁和著急，就很難說他完全健康，因?yàn)樗眢w上的上述征象，說明其陽(yáng)氣并不“秘藏”，一派陽(yáng)氣偏盛和陽(yáng)氣浮越于外的日常表現(xiàn)，可見其陽(yáng)亢已達(dá)到了陰難承制的地步；若仍一味“煩勞”，則必致“陽(yáng)氣者，煩勞則張”，而進(jìn)一步陽(yáng)亢，一旦超過極限，極易陽(yáng)亢無(wú)制，厥陽(yáng)上行，有陽(yáng)無(wú)陰，化風(fēng)突發(fā)，甚至暴死。 正常人，浮躁之人，可因長(zhǎng)期情急致心系急，進(jìn)而導(dǎo)致脈略數(shù)，但短期內(nèi)尚無(wú)大害。 疾脈往往提示熱邪很重，火邪很甚，而多見于急性重癥感染性疾病，諸如敗血癥、膿毒血癥、大頭瘟以及大面積燒傷等。脈搏跳動(dòng)快到了出現(xiàn)疾脈，治療時(shí)一般應(yīng)該用重手，用藥量要加大，清熱祛火藥藥量要大。 火熱所致疾脈實(shí)而有力。它不兼有虛脈，幾乎接近100%的疾而有力。 我在四十多年的臨床實(shí)踐中所遇到最慢的持續(xù)性遲脈是36次/分左右，更低的持續(xù)性十幾次、二十幾次的沒有見過，但短暫的很慢很慢的，它幾十秒鐘之內(nèi)就過去了，這種脈搏慢是突發(fā)性的虛證，一過性的遲脈很快可以消失，嚴(yán)重的很快就停跳而死亡，這種一過性的脈搏過緩，不屬遲脈。 我們?cè)谂R床上遇到的大陷胸湯證，張仲景寫得很明白，患者高熱，一派熱象，舌苔黃膩，大便不解，腹部板硬，有按壓痛與反跳痛，是典型的急腹癥，脈象卻遲?！秱摗?37條：“……醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊儂，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之”，此條的動(dòng)脈（后有專論）和數(shù)脈因誤治之后，邪氣內(nèi)陷而結(jié)于里，導(dǎo)致脈象變成了遲脈就是實(shí)例。這種適用于大陷胸湯所治療的證候中遲脈的形成機(jī)理，是熱與飲結(jié)，氣機(jī)內(nèi)結(jié)不暢導(dǎo)致的，也就是說，火與水結(jié)、與氣結(jié)得太厲害，也可以導(dǎo)致脈遲。 在20 世紀(jì)六七十年代，我在偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村做醫(yī)生時(shí)就曾治療過數(shù)例胃擴(kuò)張的食積證。當(dāng)時(shí)的農(nóng)村生活并不富足，人們?nèi)币律偌Z，恰逢端午節(jié)，有人吃了三大碗糯米飯，還吃了半斤多肉，大約一小時(shí)后，其人便意識(shí)不清，血壓下降并降至零，在食積的胃擴(kuò)張初期至血壓下降階段，其脈象多表現(xiàn)為遲脈，脈率很慢，30多跳，那么這就不能認(rèn)為是寒了。在臨床治療上，西醫(yī)當(dāng)時(shí)并沒有十分行之有效的治療措施，而中醫(yī)針對(duì)該病的治療便顯示了一定的優(yōu)勢(shì)，中間有一階段，正虛邪實(shí)，要用黃龍湯攻下，用大黃、附子、干姜。 出現(xiàn)遲脈還有一個(gè)比較特殊的機(jī)理，就是陽(yáng)氣暴脫，無(wú)力行血。但這種機(jī)理所致的遲脈持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，據(jù)我臨床經(jīng)驗(yàn)，一般不會(huì)超過40分鐘，多為半個(gè)小時(shí)以內(nèi)。例如《傷寒論》349條的案例：“脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之”，指的是陽(yáng)盛格陰于外，但壯火食氣，隨著病情發(fā)展可以突然陰陽(yáng)離絕，陽(yáng)反先亡。本來是脈滑數(shù)有力，四肢厥冷，過了一兩天左右，患者突然出現(xiàn)大汗淋漓，通身冰冷，脈遲無(wú)力，這說明病勢(shì)向陰陽(yáng)離絕、陽(yáng)氣先脫發(fā)展。其實(shí)人體非常復(fù)雜，疾病千變?nèi)f化，一般而言，熱極之證多半傷陰，但其陽(yáng)盛格陰，亦可向陰陽(yáng)離絕、陽(yáng)氣反先脫的方向發(fā)展。陽(yáng)氣一旦亡脫，脈即可由數(shù)變遲。例如我們?cè)谂R床上就見過肝膿瘍?cè)谀摨儩⒋┑臅r(shí)候，其證有熱深深證轉(zhuǎn)陽(yáng)先脫，而脈象突然變遲的。 現(xiàn)實(shí)中，也有少數(shù)正常人現(xiàn)遲脈，即生理性的遲脈，尤其是經(jīng)過長(zhǎng)期體育鍛煉的運(yùn)動(dòng)員，或經(jīng)常從事體力勞動(dòng)的人，是身體強(qiáng)壯的表現(xiàn)。 寒邪產(chǎn)生的遲脈，可以兼弦緊，即弦而遲，遲而緊，也可以僅僅是脈遲而不兼有其他脈象。 臨床上如果出現(xiàn)細(xì)澀脈，可認(rèn)為有點(diǎn)兒血虛；如果只遲澀，不細(xì)就很難鑒別了。因此必須采用藥探試治的方法。 燥熱內(nèi)結(jié)所致遲脈，必兼沉實(shí)。 一般來說產(chǎn)生緩脈原因，諸如寒、濕、飲、痰、瘀、食滯等病因病機(jī)，均同于遲脈，只是其程度較遲脈為輕而已，也就是說，緩脈形成的機(jī)理與遲脈基本一致，屬氣血運(yùn)行受（邪）阻所致，只是較遲脈受阻的程度更輕而已。 緩脈形成的機(jī)理與遲脈的差異主要有二：第一，導(dǎo)致緩脈的病因以濕邪為主。臨床上多數(shù)緩脈由濕邪阻滯氣機(jī)引起。第二，從理論上講，“熱與氣結(jié)”也可以引起緩脈，但我在臨床上未留意到，在文獻(xiàn)中也未見過此類記載，所以不敢就此妄加討論。 2.脾氣虛 緩脈的另一個(gè)形成機(jī)理，是脾氣虛可以導(dǎo)致緩脈。 心氣、心血或心陽(yáng)為邪氣所阻而致的代脈，亦多兼左寸脈沉，少數(shù)（如瘀血痰阻的少數(shù)病人）可左寸脈旺或兩寸脈旺；寒閉心陽(yáng)者，常兼左寸脈緊或弦；痰阻心氣者，常兼脈滑；瘀阻心血者，常兼脈澀。（氣郁：弦；血瘀：澀；在里：沉） 結(jié)脈的形成機(jī)理與診斷意義 同代脈，但臨床上以邪氣閉阻者為多見，且程度一般較代脈為重。 促脈診斷意義的鑒別 正欲勝邪、臟氣為痰所阻以及風(fēng)熱偏盛者，促脈常兼滑脈；臟氣為寒濕所 阻者，促脈不兼滑象；臟氣虛弱，陰虛血少者，多促而細(xì)小無(wú)力。 但嚴(yán)格說起來，炙甘草湯主要適應(yīng)于少陰的氣血虛，什么意思呢？心血虛、心氣虛，加之少陰腎、心，尤其是腎陰有點(diǎn)兒虛，所以張仲景的炙甘草湯中用麥冬、地黃這樣一些藥來補(bǔ)陰，因此炙甘草湯的適應(yīng)證是少陰的一種偏虛的證候。少陰包括心、腎，炙甘草湯的適應(yīng)證主要集中在心，也涉及到腎。所以后世葉天士、吳鞠通會(huì)在炙甘草湯基礎(chǔ)上化裁出來復(fù)脈湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯來填補(bǔ)腎陰，就是因?yàn)橹烁什轀轻槍?duì)少陰心腎的用方。那么，只有當(dāng)心氣心血不足，而且心陰腎陰有點(diǎn)兒虛，同時(shí)也有寒邪的殘留，心氣心陽(yáng)不足而且欠通之時(shí)，才宜采用炙甘草湯“通補(bǔ)”兼施，以桂枝湯去芍藥加補(bǔ)氣和補(bǔ)陰血藥，就可以補(bǔ)陰血而不膩，兼有通散的作用。但是，炙甘草湯是以通為輔，以補(bǔ)為主的方劑，適用于治療偏虛的證。綜上所述，我們不能一見到“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”，就使用炙甘草湯。除去炙甘草湯的適應(yīng)證候，結(jié)、促、代脈還可見于臨床上的很多證候。比如說血虛可以，單獨(dú)氣虛也可以，血虛氣虛合并氣血郁滯也可以，其中氣郁血滯產(chǎn)生的原因也是多樣性的，比如寒凝氣機(jī)、寒凝陽(yáng)氣，濕或痰阻滯氣機(jī)也可以脈結(jié)、促、代；還有本身的氣結(jié)，有的人大發(fā)一通脾氣引起的氣結(jié)也可以出現(xiàn)脈結(jié)代，單純的血瘀也可以出現(xiàn)脈結(jié)、促、代。就西醫(yī)而言，冠心病、傳導(dǎo)阻滯類疾病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征，還有各種心肌疾病引起的勞損，病毒性心肌炎、心肌病等，都可以引起心律乃至脈律異常，脈搏行中一止，這些疾病或綜合征，從中醫(yī)角度來分析，均脫離不了前面所講的病因病機(jī)。因此可見，出現(xiàn)脈結(jié)促代的病證繁多，治療時(shí)必須要有針對(duì)性，即針對(duì)不同的病因病機(jī)用不同的治則治法，針對(duì)不同階段的病因病機(jī)，應(yīng)用不同的治法方劑，并不是一個(gè)炙甘草湯所能解決問題的。 第二個(gè)需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的問題是關(guān)于“心包氣郁”，它是產(chǎn)生結(jié)、促、代脈的重要機(jī)理之一。廣東嶺南地區(qū)，比較多發(fā)且能夠出現(xiàn)結(jié)、促、代脈的西醫(yī)疾病主要有兩大類，一是傳導(dǎo)阻滯類疾病，二則是心肌炎，當(dāng)然還有一些診斷不明的。雖然，現(xiàn)在心肌炎與心肌病的西醫(yī)臨床發(fā)生機(jī)理與診斷不甚明確，但從我們中醫(yī)角度看，“心包氣郁”是其中一個(gè)極其重要且最常見的發(fā)病機(jī)理。遺憾的是，“心包氣郁”在現(xiàn)代中醫(yī)院校教科書中未提及，因?yàn)椴欢靶陌鼩庥簟?，很多醫(yī)生在臨床上就瞎碰，雖然有些醫(yī)生能涉及“心包氣郁”的一些邊沿，卻不能徹底治愈，甚至有些醫(yī)生連“心包氣郁”的一些邊沿都碰不到，其治療效果就可想而知了。 一談到氣郁，大家就會(huì)想到肝氣郁，因?yàn)榻炭茣险劦闹攸c(diǎn)是肝氣郁。教科書上這樣認(rèn)識(shí)氣郁對(duì)不對(duì)？對(duì)！全不全？不全！其實(shí)五臟六腑都可以氣郁，比如肺氣郁，比如濕困脾胃引起的脾胃氣滯氣郁，腎結(jié)石引起的腎絞痛的腎氣郁結(jié)，心氣的閉阻，焦膜的氣郁——也就是三焦氣郁，上中下三焦的氣郁，尤其在嶺南地區(qū)，焦膜的氣郁非常多見，焦膜的氣郁很容易陷到心包，引起心包氣郁和肝氣郁。因?yàn)楦魏托陌鶎儇赎幗?jīng)，手足厥陰經(jīng)同病比其他兩經(jīng)同病還更為常見，就是肝和心包同時(shí)生病比其他兩經(jīng)同病還更為常見。比如大家都很熟悉的《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病篇》“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí),但欲飲熱,旋覆花湯主之”,這大致相當(dāng)于現(xiàn)在臨床上非常常見的輕度冠心病，早期的冠心病。此類病人的心電圖可發(fā)現(xiàn)ST段壓低，T波倒置，一般會(huì)診斷為心肌缺血，并以中老年人為多見，年輕人也有。 另外，此類患者之所以還喜歡喝熱水，是因?yàn)闊嵝詼o散，能宣通氣機(jī)，氣機(jī)通暢而血行亦見暢，疼痛就可能緩解，他就舒服一點(diǎn)。因心包的氣郁兼有心包的血滯，氣郁的表現(xiàn)在胸悶胸脹而且同時(shí)常常伴隨著心悸，同時(shí)還“喜太息”（喜歡嘆氣）、“太息則舒”（嘆口氣就舒服），因?yàn)闊o(wú)論肝著也好，還是由此引起的心包氣郁也好，到底是氣郁病機(jī)引起的，嘆氣則可以舒緩氣機(jī)嘛。觀之臨床肝氣郁結(jié)喜歡嘆氣，肺氣困郁喜歡不停地嘆氣，上焦焦膜氣郁喜歡嘆氣，脾氣郁滯也喜歡嘆氣，心包郁滯也喜歡嘆氣。心包氣郁的患者“太息則舒”，太息之后什么舒呢？一是胸脹漸減，二是心悸漸減。綜上所述，我們不難看出，心包氣郁的診斷與鑒別要點(diǎn)：第一是，胸悶、胸脹，甚至胸微微有點(diǎn)兒痛，而且胸悶胸脹胸輕微痛的時(shí)候，往往伴有心悸。氣郁不會(huì)引起劇烈疼痛，倘若疼痛劇烈，則有可能是氣結(jié)，或者陽(yáng)氣凝閉；而一般的肺氣困郁、肝氣困郁不會(huì)伴有心悸。第二個(gè)診斷與鑒別要點(diǎn)是，心包氣郁，在太息以后胸悶、胸脹、胸痛以及心悸均減輕。 如果是單純的心包氣郁兼有點(diǎn)兒血滯，就可以應(yīng)用旋覆花湯：旋覆花、新絳、蔥白。但現(xiàn)在新絳難以找到，主選替代藥是凌霄花，凌霄花作用很強(qiáng)，當(dāng)然還可以加紅花、茜草根，如果血滯很輕，則可以用丹參、澤蘭。旋覆花湯中，旋覆花是君藥，舒肝氣，舒肝氣也就舒了心包之氣，入厥陰；凌霄花散肝血，就是活血，活心血，活心包之血，活肝血，而且作用很強(qiáng)，凌霄花定心痛是姚荷生教授發(fā)現(xiàn)的，而且是定心痛的首選藥。蔥白做什么呢？通胸陽(yáng)、通心陽(yáng)，到底張仲景時(shí)代是寒邪流行，小冰河時(shí)期，人一虛了，就更容易抵抗不住寒邪的侵襲。雖然，現(xiàn)代臨床流行病學(xué)研究亦證實(shí)天氣過于寒冷，老年性冠心病死亡率就會(huì)升高，西醫(yī)卻不認(rèn)為寒是極其重要的病因，但中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)是，這個(gè)時(shí)候用點(diǎn)蔥白，它就會(huì)溫通心陽(yáng)，可以使機(jī)體氣血更通暢；并且不要小看蔥白的作用，旋覆花湯不加蔥白效果就是差，用了蔥白，治療效果不只提高一倍，治療的強(qiáng)度也好，而且可以大大縮短天數(shù)。那么旋覆花湯之所以治胸脹“其人常欲蹈其胸”，就是因?yàn)樾不谑胬砀谓?jīng)氣血的同時(shí)，舒理心包之氣，舒理心包之血。 臨床上，心包氣郁可絕不止見于肝著一病，其實(shí)，臨床上心包氣郁最常見的與最重要的機(jī)理是由上焦焦膜氣郁發(fā)展來的。因?yàn)樯訇?yáng)和厥陰相表里，手少陽(yáng)三焦腑與手陰心包臟相表里，而且三焦腑與厥陰心包臟在結(jié)構(gòu)上毗鄰，它們挨得很近，嚴(yán)格說起來心包和上焦的焦膜都屬于膜組織，都是屬于膜、焦膜，連在一起的，所以上焦焦膜的病變非常容易陷入心包，而且這樣的例子在臨床上比比皆是。例如感冒引起上焦病繼而引起心理疾病，我就曾治療過一個(gè)感冒、太陰風(fēng)濕表證的患兒，他就是感冒之后，病變從上焦焦膜慢慢陷入心包引起的心包氣郁，該患兒表現(xiàn)出異常的煩躁，異常的容易發(fā)脾氣，異常的容易感到難受，異常的害怕、恐懼，上述癥狀皆是心包氣郁引起的心理疾病的表現(xiàn)。 下面，我們結(jié)合結(jié)、促、代脈的形成機(jī)理，來深入探討一下某些傳導(dǎo)阻滯類疾病或病毒性心肌炎中心包氣郁是怎樣來的。第一，是由于感冒失治，溫邪上受首先犯肺，從肺影響了上焦焦膜；第二，江南和嶺南地區(qū)的濕氣重，熱氣重，侵犯上焦焦膜的溫邪往往夾有濕，所以焦膜濕氣郁閉了上焦焦膜，進(jìn)一步，濕熱煎熬形成痰（也有不形成痰，僅僅是濕熱），內(nèi)陷心包。葉天士曾經(jīng)論述過，“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，時(shí)病能逆?zhèn)餍陌K病也同樣容易逆?zhèn)餍陌纬呻s病。無(wú)論是時(shí)病還是雜病，只要邪氣陷到心包就會(huì)引起心包氣郁。濕熱郁于上焦焦膜以后，可以陷進(jìn)心包，或者由于濕熱痰雜合成邪陷于心包，甚至濕熱氣郁兼有血瘀亦可以陷于心包，以上種種引起心包氣郁的機(jī)理就與單純的“肝著”只有氣郁血滯不一樣。關(guān)鍵在于其病因不一樣，它的病因有濕、有熱、甚至有痰，還甚至夾點(diǎn)兒瘀，所以，這類病毒性心肌炎的來勢(shì)頗為兇險(xiǎn)。 乍數(shù)乍疏脈的形成機(jī)理多半是氣血不太足，而氣血不足，多半是有點(diǎn)兒風(fēng)（內(nèi)風(fēng)或外風(fēng)），因此在有風(fēng)動(dòng)的情況下，應(yīng)該補(bǔ)點(diǎn)氣，息點(diǎn)風(fēng)，如果感受了外寒，也要疏點(diǎn)風(fēng)。 三五不調(diào)脈多見于西醫(yī)的心房纖顫、傳導(dǎo)阻滯、心肌病。它是在氣血虛的基礎(chǔ)上由其他原因產(chǎn)生的氣血阻滯，亦有在陰陽(yáng)虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的氣血阻滯。病見三五不調(diào)脈是危象，其預(yù)后較結(jié)脈、促脈要差許多，此時(shí)診斷要四診合參，治療宜通補(bǔ)兼施，在補(bǔ)方的基礎(chǔ)上用通法，補(bǔ)藥多，通藥為輔。 我認(rèn)為細(xì)脈與小脈只是同脈異名而已。臨床上，標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)脈應(yīng)該是脈體如絲狀。 （二）細(xì)脈的形成機(jī)理與診斷意義 1. 血虛(或失血） 細(xì)脈產(chǎn)生的機(jī)理首先是血虛，脈細(xì)是臨床上判斷血虛的主要脈象之一。如果摸到細(xì)脈，我們就可以補(bǔ)充問診，看看患者是否有眩暈、心悸、肢麻、站起來時(shí)頭暈等癥狀，如果有，便可以確診為血虛。各種原因造成的營(yíng)血不足或虛少，亦包括各種急慢性出血，致使脈管內(nèi)流過的血量減少，就會(huì)形成細(xì)脈。 2.陰虛 慢性消耗性疾病或患者素體陰虛，以致陰血不充血脈而出現(xiàn)脈細(xì)；或因嘔吐、腹瀉、大汗(疾病或誤汗下所致),陰津大傷,急性引起陰血不充血脈,也可出現(xiàn)細(xì)脈。 3.陽(yáng)氣大虛 雖然臨床上比較少見因?yàn)殛?yáng)虛而出現(xiàn)細(xì)脈的現(xiàn)象，但陽(yáng)氣大虛的確可以引起細(xì)脈，例如《傷寒論》280條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，這個(gè)細(xì)脈主要是因?yàn)闅鉃檠畮洠?yáng)氣之大虛，特別是心陽(yáng)腎陽(yáng)的虛衰，陽(yáng)氣無(wú)力推動(dòng)血液循行脈中，以致氣血不能充盈脈道而見細(xì)脈。 4.正邪同退，病情向愈 以上三點(diǎn)，在古代中醫(yī)著作與現(xiàn)在教科書中屢有闡釋，我們不再贅述，下面我們重點(diǎn)討論一下細(xì)脈產(chǎn)生的第四個(gè)機(jī)理：正邪同退，即病情向愈時(shí)可以出現(xiàn)細(xì)脈。張仲景講“傷寒三日，少陽(yáng)脈小者，欲已也”（《傷寒論》270條），為什么“少陽(yáng)脈小者”為欲愈呢？傷寒病到了第三天，病傳到了少陽(yáng)，一摸脈結(jié)果是小脈，小脈就是細(xì)脈，這個(gè)細(xì)脈說明什么呢？張仲景認(rèn)為這個(gè)病快好了，為什么呢？病氣衰了，正邪不搏斗了，病人脈跳不快、不弦、更不大，而且小。這說明正邪都退出了戰(zhàn)場(chǎng)，邪退出了戰(zhàn)場(chǎng)，因?yàn)榭毂幌麥绻饬耍徽龤馔顺隽藨?zhàn)場(chǎng)，是不需要打仗了，正邪同退，那這個(gè)病快好了。 正邪同退而出現(xiàn)細(xì)脈的機(jī)理與臨床上戰(zhàn)汗之后正邪同退的機(jī)理是一樣的，例如在臨床上一些有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都見過這樣一種典型的戰(zhàn)汗：天氣炎熱時(shí)，患者在輸液后，冷得發(fā)抖，牙齒嘎嘎作響，接著一量體溫40度，西醫(yī)認(rèn)為是輸液反應(yīng)，有的可能要用非那根，但患者旋即一身大汗，高熱便退了。這就是我們所謂的戰(zhàn)汗，寒戰(zhàn)的同時(shí)發(fā)熱，或者病人感覺到“即而發(fā)熱”，因?yàn)楹畱?zhàn)的時(shí)候感覺不到熱，到后面發(fā)高燒時(shí)，才感覺到發(fā)熱，也可以講即而發(fā)熱，再即而就出一身大汗，再即而寒戰(zhàn)高燒都退了，這在我們歷代醫(yī)書上稱之為“戰(zhàn)汗解”。戰(zhàn)汗的機(jī)理是什么呢？是正邪相爭(zhēng)，正邪劇烈的相爭(zhēng)，正邪相爭(zhēng)之后正勝邪卻，尤其是寒邪退卻就出一身汗，病就自愈了。戰(zhàn)汗之后體溫下降的過程中，患者的脈象最常見的表現(xiàn)為比較弱，第二位見的就是比較細(xì)，兩者皆是所謂的“脈靜身涼”，脈靜也就是脈搏不快不彈指，脈象細(xì)弱。疾病的后期，往往會(huì)出現(xiàn)細(xì)弱脈，當(dāng)然，大病之后的脈象細(xì)弱，反映患者正氣虛，正邪同退，正氣有些虛弱。如果大病之后的脈見細(xì)弱，反映其正氣虛，可以適當(dāng)用點(diǎn)補(bǔ)藥；如果是暴病戰(zhàn)汗解而得脈細(xì)弱，此為正邪同退，我們盡可能不用藥，只要多休息，食用米粥等清淡食物；此時(shí)切不可用溫補(bǔ)藥物，否則，不幾日，其人又要發(fā)熱了,便是葉天士所講的“爐煙雖熄,灰中有火”的死灰復(fù)燃了，稍補(bǔ)正氣,但氣有余便是火。 當(dāng)然，臨床上也確有不少因輸液反應(yīng)而致高熱甚或神昏的病例，應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及所用方藥等諸多方面因素進(jìn)行鑒別診斷。如屬輸液反應(yīng)，應(yīng)立即撤除輸液，并快速以中西醫(yī)多種方法來退熱和抗過敏，以防意外。我當(dāng)年在農(nóng)村做醫(yī)生時(shí)就見過兩例體溫表“到頂”的患者，其中一例是輸液反應(yīng)所致，高熱神昏，經(jīng)中西醫(yī)搶救而獲安。 “傷寒三日，少陽(yáng)脈小”，張仲景的這句話是在說脈象有預(yù)斷性，如果是少陽(yáng)病摸到了其脈細(xì)，就可以斷言病人的燒今天最遲明天自己會(huì)退的，而且是蠻可靠的，脈一般都在其他癥狀之前出現(xiàn)。但前提是我們?cè)\斷出了傷寒病在少陽(yáng)，或少陽(yáng)之郁火，摸到了脈細(xì)，但患者平時(shí)的脈不細(xì)，這時(shí)候的脈細(xì)，便是正邪同退，病情向愈的確鑿證據(jù)，我們可以告訴病人快好了，而且不太會(huì)出錯(cuò)。所以脈的預(yù)測(cè)性是脈診重要性的一個(gè)方面。 虛勞又稱虛損，是由多種原因所致的臟腑陰陽(yáng)氣血嚴(yán)重虧損，久虛不復(fù)的多種慢性衰弱病證的總稱，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的許多慢性疾病過程出現(xiàn)各種虛損證候、各種重病后期的惡病質(zhì)狀態(tài)等都可以歸屬虛勞一類。在虛勞中，一旦見到大脈，便屬于危重癥了，因?yàn)榇藭r(shí)虧虛的程度已比較嚴(yán)重。這也就是我們平時(shí)所講的勞損、虧損、亡竭一類病證，例如陰虛陰枯的脈大，即屬其中一類。 《金匱要略》曰：“脈大為勞”。虛勞引起的大脈一般兼有虛象，例如脈浮大中空（非脈，因脈雖也中空，卻是按之左右略彈指，而脈浮大中空者卻一點(diǎn)也不受按，脈管整體沒有力度）。但是虛勞導(dǎo)致的大脈也有少數(shù)可出現(xiàn)大而有力者，這時(shí)的鑒別就需要四診合參，從患者的年齡、病程來綜合分析，從面色、神態(tài)來望診，從二便是否失禁等情況來問診，因?yàn)槟I主二關(guān)，如果腎氣虛損，可二便難禁乃至失禁。倘若是急性病中出現(xiàn)的虛陽(yáng)外越或元?dú)獗┟?，則脈象可表現(xiàn)為虛大而空，在臨床上一旦此類情形出現(xiàn)，縱然采用中西醫(yī)結(jié)合治療，也危在旦夕，很難搶救成功。 慢性耗損性疾病的精虧證通常會(huì)見到革脈。精屬陰，“精”泛指構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)?！胺蚓撸碇疽病保ā端貑枴そ饏T真言論》）。精包括先天之精和后天之精。稟受于父母，充實(shí)于水谷之精，而歸藏于腎者，謂之先天之精；由飲食所化生的精，稱為水谷之精。水谷之精輸布到五臟六腑等組織器官，便稱為五臟六腑之精。應(yīng)該說人形成身體以后元陰元陽(yáng)是從元精分化而成的，補(bǔ)精的辦法就一定既要補(bǔ)元陰還要補(bǔ)元陽(yáng)，只有這樣填補(bǔ)才會(huì)有效。 填補(bǔ)精髓的代表方是龜鹿二仙膠。龜板膠填補(bǔ)元陰，鹿角膠補(bǔ)益元陽(yáng)，人參大補(bǔ)元?dú)猓ㄒ云鉃橹鳎?，枸杞補(bǔ)血兼有補(bǔ)精的作用，四樣藥陰陽(yáng)氣血一起補(bǔ)。一般認(rèn)為補(bǔ)精的首選藥是鹿角膠，我通過文獻(xiàn)回顧與臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，魚肚膠才是填陰補(bǔ)精的王牌藥，它偏從陰分補(bǔ)精，卻不補(bǔ)陽(yáng)。造成精虧的原因主要是慢性損耗性的疾病耗竭過度，或勞神過度，或者性生活過度，表現(xiàn)為目光乏神，動(dòng)作遲鈍，精神呆鈍，健忘等，脈象可以出現(xiàn)革脈。一般來說，維持人體生命功能的第一線的物質(zhì)是氣血，第二線的物質(zhì)是陰陽(yáng)，表淺的物質(zhì)是營(yíng)衛(wèi)，精是原本的物質(zhì)。氣血陰陽(yáng)的虧虛通過食療或普通藥物就可以治療，從而卻病延年。但精大虧而見革脈者，必須依賴血肉有情之品大劑量填補(bǔ)才行。 下面結(jié)合一個(gè)具體的病案來談一下大脈不同的診斷意義和鑒別。我們接待過一位郭先生，原是汽車制造廠的廠長(zhǎng)，現(xiàn)已退休。原有慢性胃炎，后合并胃潰瘍，其人懊恢不寧，他的脈象就是大脈，左手有些彈指，根據(jù)前面所講的經(jīng)驗(yàn)，我便提示他的病情有一定的風(fēng)險(xiǎn)。其直接風(fēng)險(xiǎn)就在胃炎合并胃潰瘍有大出血可能，得出此結(jié)論的依據(jù)是他脈浮大而彈指。對(duì)于脈弦浮大而彈指有力的脈象我們要高度警惕，郭先生的胃潰瘍病主要由于陽(yáng)氣郁結(jié)而生了火，脈大亦提示火熱之邪在作祟?！皻庥杏啾闶腔稹?，生理性的相火過旺就是病理性的相火，劉河間、朱丹溪、李東等醫(yī)學(xué)大家都討論過。張仲景認(rèn)為“以其人胃氣弱，易動(dòng)故也”，根據(jù)我的理解與臨床經(jīng)驗(yàn)，也就是身體哪個(gè)部位或哪個(gè)臟腑薄弱，那么，這個(gè)組織或臟器就易遭受邪氣的侵襲而率先產(chǎn)生病變。陽(yáng)氣有余釀生的火邪，最容易傷及血管，對(duì)于這種脈弦浮大的患者，則最容易傷及的首先是腦血管，第二位是心血管，也就是冠狀動(dòng)脈，第三位便是人體相對(duì)薄弱的部位。如同郭先生這樣的胃潰瘍患者，就較容易出現(xiàn)消化道大出血，可能大量吐血，或伴有便血。治療時(shí)，我以枳實(shí)梔子豉湯為基礎(chǔ)方，因?yàn)樗且孕南掳脙z為主。郭先生的胃潰瘍用大劑的枳實(shí)梔子豉湯治療后，潰瘍逐漸愈合，隨之，脈大就平息了不少，其他癥狀也逐漸消失。 2009年5月1日，郭先生再次就診，其脈大略有彈指，經(jīng)過我再次的勸告和治療，并通過較長(zhǎng)時(shí)間的返家靜養(yǎng)，才得以徹底康復(fù)，大脈才完全消失?？偨Y(jié)其發(fā)病的機(jī)理，我們用“陽(yáng)氣者，煩勞則張”一句話就可以概括。現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式與快速的生活方式，人竭其才，鼓吹英雄，用一句時(shí)髦話來講就是天天在挑戰(zhàn)和突破人類的極限。但挑戰(zhàn)極限的結(jié)果就是人體潛能在不斷的耗竭，體內(nèi)元陰元陽(yáng)不斷地被調(diào)動(dòng)出來，游行于五臟六腑、四肢百骸，久而久之，便會(huì)形成一種慣性，這種慣性主要表現(xiàn)在日常的飲食也愈助陽(yáng)，人體陽(yáng)氣的優(yōu)勢(shì)越來越明顯，即“煩勞則張”。“氣有余便是火”，陽(yáng)氣的優(yōu)勢(shì)越大，體內(nèi)聚集的火邪就越盛。有的人可以勉強(qiáng)自我調(diào)節(jié)，一旦突破了“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，這種人體的自穩(wěn)系統(tǒng)，即可失去“承乃制”的作用，便有如“火山爆發(fā)”，想依靠人體自身的陰來拮抗已經(jīng)是不可能的了。因此我們必須懂得“取舍”，要舍去那些會(huì)使我們“煩勞”不已的貪欲，才能陽(yáng)秘乃治，大脈消失。脈浮大作為臨床危重疾病的預(yù)警信號(hào)，還須兼有力、彈指等現(xiàn)象，脈弦浮大彈指多提示預(yù)后不良，而若脈大而按之軟，相對(duì)前者而言，預(yù)后向善。 1. 陰枯 短脈的形成機(jī)理在臨床出現(xiàn)概率最高的是陰枯。陰枯不是陰虛，它是在陰虛基礎(chǔ)上的發(fā)展，而且比陰虛更嚴(yán)重。陰枯見短脈是病情危重的表現(xiàn)，如《傷寒論》214條：“發(fā)汗后，若重發(fā)汗者，亡其陽(yáng)，譫語(yǔ)，脈短者死，脈自和者不死”。陽(yáng)明病本來就里熱亢盛，原本出汗就較多，如果醫(yī)生一而再，再而三地發(fā)汗，進(jìn)一步逼迫津液外泄，汗出過多，不僅導(dǎo)致陰枯，而且也亡陽(yáng)。陰枯影響到血，血中的生物活性物質(zhì)減少后，導(dǎo)致脈管充盈度降低，而致脈短；血液的流暢度減低，而兼見澀脈。 2.精虧 多見于慢性損耗性的疾病，陰精虧是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)不足，臨床上哪怕病人有明顯的陰虧、陽(yáng)虧的表現(xiàn)，但病人不會(huì)馬上死亡，只會(huì)出現(xiàn)生活質(zhì)量低下、發(fā)育不全等特征。精血同源，因此也影響了血，氣血虧少，不足以滿指而短。 我曾治療過一個(gè)曹姓唐氏綜合征患兒，初診時(shí)，該患兒不到10月，有比較典型的唐氏綜合征外貌，不知寒冷，不知饑飽，不知吞咽，不知危險(xiǎn)；手足纖弱，小便量少而清，夜尿多于白天；大便四五日一行，指紋短；舌質(zhì)淡，舌苔薄白而凈，時(shí)有吐舌；頭抬不起來，天柱已敗，督脈虧損，診其脈：脈沉細(xì)微澀，兩尺不應(yīng)指。診斷為偏于陽(yáng)虛的精虧，以龜鹿二仙膠合大半夏湯加全蝎為基本方，使用鹿角代替鹿膠，龜板代替龜膠，并增加朝紅參、枸杞子、肉桂；其后用鰉魚肚膠為主填補(bǔ)腎精?；純旱拿}象，一步步得到改善，由原來的沉細(xì)微變?yōu)槌良?xì)弱，再變?yōu)槁猿良?xì)弱，直至略細(xì)弱；到患兒六歲時(shí)，原來兩尺不應(yīng)指，只余尺后略短?，F(xiàn)在該患兒已經(jīng)進(jìn)入特殊學(xué)校進(jìn)行學(xué)習(xí)生活。該患兒是一個(gè)典型的先天精虧而致脈短，特別是尺脈短的例證。 3.心、肺、腎氣不足 亦多見于慢性的病人，心肺腎的氣不足，影響到宗氣“貫心脈以行氣血”的功能，致使心肺功能衰退，反映到脈象上，脈動(dòng)不足以滿部。心肺氣不足者可見左寸短，或不應(yīng)指，或寸上不應(yīng)指，或沉，亦有右寸短者；而腎氣不足者可見左寸短半指，或弱者。 4.心氣陰大虛，兼有心經(jīng)瘀血 當(dāng)今社會(huì)，勞心、勞神過度，陽(yáng)旺就耗陰，陰陽(yáng)消長(zhǎng)，心陰虛心氣虛的人不在少數(shù)，若兼有心經(jīng)瘀血，脈則短。當(dāng)今社會(huì)是一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)的世界，現(xiàn)代人或多或少都有些心理問題。心理問題在身體上多體現(xiàn)在心情壓抑，日久便發(fā)展成氣郁血瘀。這類人既耗傷了心陰心血，心力難支，情緒壓抑，不得宣暢，氣郁血瘀往往表現(xiàn)在左寸短，甚至左寸不應(yīng)指，出現(xiàn)脈只有關(guān)尺兩部脈，寸脈微乎其微，又短又弱。 5.氣郁血滯或痰食積滯 一般的醫(yī)書上都提及了，氣郁血滯，痰食積滯，也可導(dǎo)致脈短，但在我四十余年的臨證中卻鮮見典型的短脈，而能夠見到是關(guān)脈獨(dú)浮弦旺有力，寸尺偏沉，從而指下感覺這個(gè)脈短。因?yàn)轱嬍撤e滯于中焦脾胃，氣機(jī)也就郁滯在中焦，所以右關(guān)脈獨(dú)弦旺；脾升胃降，食滯中焦，則會(huì)引起脾失健運(yùn)、胃失和降，患者反而惡食，與脾胃氣郁相對(duì)而言，身體其他部位氣反不足，于是會(huì)出現(xiàn)寸尺沉，反差大一點(diǎn)，便以為是脈短，只是指下感覺有點(diǎn)兒類似于短脈。氣郁血滯者如果見到短脈，則必定是心經(jīng)瘀血。氣滯血瘀出現(xiàn)短脈，且表現(xiàn)為左手脈短，一般心臟都會(huì)有器質(zhì)性的病變，往往會(huì)兼有氣陰兩虛的癥狀，而不僅僅是氣滯血瘀。 氣郁血滯，或痰食積滯者，?？梢徊棵}弦旺，而他部脈相對(duì)不足。 那虛的程度就比較嚴(yán)重，尤其是陰精的虧損，就更為嚴(yán)重。例如《傷寒論》214條：“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽(yáng)，譫語(yǔ)，脈短者死，脈自和者不死?！?15條：“傷寒，若吐若下后，不解，……，微喘直視，脈弦者生，澀者死”。如果危重病人在陰虛癥狀明顯的時(shí)候，一旦出現(xiàn)脈短，便相當(dāng)難以救治。這時(shí)候要用大劑的補(bǔ)陰填髓的藥來救，要用血肉有情之品來救治，例如龜板膠、阿膠，包括前面我們論述過的魚肚膠。魚肚膠就是魚鰾熬的膠，藥用價(jià)值最高的是江浙一帶的鰉魚肚膠，現(xiàn)在亦用白花膠、黃花膠入藥。 但到底誰(shuí)對(duì)呢？那么怎么衡量他們的對(duì)與錯(cuò)呢，因?yàn)槭聦?shí)需要長(zhǎng)期才能得結(jié)論，除臨床事實(shí)與長(zhǎng)期觀察以外，還有兩個(gè)辦法：一個(gè)看他們的依據(jù)是否充分，第二看他們是否符合最基本的道理。 《金匱要略·痙濕喝病篇》的痙證是以抽筋、角弓反張為主要癥狀的病證，可以出現(xiàn)“其脈如蛇”的脈形。而脈搏不跳動(dòng)的時(shí)候，脈管也是彎彎曲曲的，則主要是動(dòng)脈硬化造成的，外感病造成的反倒很少見。現(xiàn)在，曲脈主要見于中風(fēng)、高血壓危象、甲狀腺危象、產(chǎn)前子癇以及嗜鉻細(xì)胞瘤等。風(fēng)痰的鼓動(dòng)，主要指的是內(nèi)風(fēng)，就是肝風(fēng)。應(yīng)用息風(fēng)化痰治法，可以治療，但風(fēng)痰比較頑固，若要糾正曲脈比較難，在長(zhǎng)期用藥的基礎(chǔ)上最好配合食療，諸如菊花、海蜇頭丸之類，海蜇頭丸是我的家傳方，以海蜇頭、馬蹄、冰糖熬膠，對(duì)陰虛風(fēng)痰的人特別適用。 因?yàn)橛行└∶}，位置高，但中取有力度，我一般都批為浮旺脈，這不是標(biāo)準(zhǔn)的浮脈。 旺脈：浮取明顯，力度也比較好，比正常人的強(qiáng)，但中取時(shí)比浮取時(shí)的力度更強(qiáng)，似乎有點(diǎn)兒彈指。歷代典籍上記述的很多浮脈實(shí)際上就是旺脈，旺脈不一定提示表證，而浮脈絕大多數(shù)是表證。 浮實(shí)脈：浮取時(shí)力度多數(shù)比正常人大，中取時(shí)的力度就更大，甚至有些在沉取時(shí)力度更大。 浮緩脈：浮取力度不大而軟，但應(yīng)指明顯，不比正常人有余，中取力度更差；浮緩脈浮取軟，中取、沉取就更軟，只是其力度浮取比中取、沉取有余而已。 總之，臨床上判斷是否是浮脈的關(guān)鍵在于：輕取脈搏非常明顯。 （二）浮脈的形成機(jī)理及診斷意義 1. 邪氣犯表,正氣與邪氣相爭(zhēng)于體表 外邪侵襲肌表，機(jī)體為抵御外邪，氣血趨向于表，與入侵之外邪抗?fàn)?，正邪相?zhēng)于表，人體之氣血營(yíng)衛(wèi)與邪相爭(zhēng)于體表，太陽(yáng)表證正邪爭(zhēng)于皮毛，脈象往往為浮脈；太陰風(fēng)濕表證正邪爭(zhēng)于四末，脾之表，脈見浮緩脈；陽(yáng)明則正邪爭(zhēng)于肌肉等，也可見到浮脈。氣血陰陽(yáng)趨向于外，則脈象會(huì)在浮淺的位置表現(xiàn)出來。歷代醫(yī)家皆曰：“浮脈主表”，但臨床經(jīng)驗(yàn)與文獻(xiàn)記載都提示，出現(xiàn)浮脈的證候并非皆為表證，表證也未必現(xiàn)浮脈。 2.風(fēng)邪鼓動(dòng)，致使氣血運(yùn)行于體表 此處的風(fēng)邪主要是指內(nèi)風(fēng)，或者經(jīng)脈之風(fēng)，即風(fēng)客經(jīng)隧。內(nèi)風(fēng)是體內(nèi)氣血的逆亂和妄動(dòng)所產(chǎn)生的，特別是陽(yáng)氣亢逆變動(dòng)而生風(fēng)，因其病變似外感六淫中風(fēng)邪的急驟、動(dòng)搖和多變之性，故名。因內(nèi)風(fēng)鼓動(dòng)，氣血亢逆，則營(yíng)血亢逆于上，亦趨向于外，而運(yùn)行于體表，脈中氣血充盈。中藥里面的全蝎、蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)，搜經(jīng)隧、筋骨里面的風(fēng)，相對(duì)于皮膚肌腠，上二者所治的風(fēng)就更深一點(diǎn)，因此，其脈象也可以沉，但風(fēng)的竄擾性強(qiáng)，脈象也可以浮，甚至肝風(fēng)竄擾也就可以見到浮脈。這類表風(fēng)就比桂枝湯的表風(fēng)更深一點(diǎn)。里風(fēng)的浮常常是旺或浮實(shí)，少部分表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)的浮脈。 3.陽(yáng)氣浮越于表 浮越二字是約定俗成的，所標(biāo)志的是虛性機(jī)理，諸如陽(yáng)虛、氣血大虛等，但某些過于豪邁、野心勃勃的人的陽(yáng)氣也可以浮越于外。陽(yáng)秘乃固，陽(yáng)氣失去了秘藏才會(huì)跑出來了，同理，氣也會(huì)失去內(nèi)斂、內(nèi)守。在泡沫經(jīng)濟(jì)之下，大量物質(zhì)財(cái)富與醫(yī)療保健的投入，人的壽命應(yīng)該增長(zhǎng)，理論上，生活比美國(guó)人悠閑的北歐人應(yīng)該更長(zhǎng)壽才對(duì)，但現(xiàn)在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)好像還沒有這樣顯示，當(dāng)然還有其他很多諸如常見病、多發(fā)病等因素的影響。陽(yáng)秘乃固，氣內(nèi)守乃固，這是身體的常態(tài)。陽(yáng)氣要運(yùn)行的時(shí)候，能拿個(gè)1/4或1/3出來運(yùn)行就可以，多數(shù)的潛藏于內(nèi)，這是正常生態(tài)。比如我們常說的“黃芪走而不守”與“黨參守而不走”，黃芪可以促人之脾氣、肺氣上升、外溢、通達(dá)；黨參，就促進(jìn)人的氣一部分運(yùn)行，大部分內(nèi)守，所以叫“黃芪走而不守”、“黨參守而不走”。如果這個(gè)正氣完全不內(nèi)斂，都到外面去了，則是一種虛浮的現(xiàn)象。人體都沒有儲(chǔ)備了，投資已經(jīng)到了傾家蕩產(chǎn)的境地了，那就可能碰到資金鏈要斷裂的問題，這就是虛??！ 然而，“邪之所湊，其氣必虛”，正邪搏斗的結(jié)果都會(huì)消耗正氣，所以越重按越有力的標(biāo)準(zhǔn)沉脈，臨床上也比較少見。正氣稍微虛一點(diǎn)，重按脈搏就顯得沒有力了，所以一般的沉脈是浮取不足，中取就明顯，沉取也明顯，但不一定比中取更明顯。邪氣深入到臟腑體內(nèi)跟正氣相搏，那就是中醫(yī)所講的里證。所以就多數(shù)情況而言，沉脈主里是成立的。 2.氣、血、陰或陽(yáng)的虛虧枯竭 臨床上，虛證多數(shù)脈沉。氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛，正氣虛到一定程度，哪怕是標(biāo)準(zhǔn)的虛也好，還是正氣略有虧損也好，脈象都會(huì)見沉。虛證的人體缺乏鼓動(dòng)力，或者缺乏生理活性物質(zhì)，沒辦法把脈管充盈起來，所以脈象搏動(dòng)的幅度就會(huì)降低，就會(huì)潛藏于深處?？萁咄雒摱伎梢詫?dǎo)致脈沉。人體之氣血是以保內(nèi)臟為主，所以一些陰陽(yáng)氣血虛的人，一到冬天手足都是冷的，因?yàn)闅庋?nèi)臟，只能放棄保護(hù)體表了。但只有虛到很虛，正氣外越才會(huì)浮，即所謂的虛陽(yáng)外浮，正氣、氣機(jī)外浮欲脫。所謂邪氣內(nèi)閉，正氣外脫，那才會(huì)脈??；而虧損、輕度枯竭的時(shí)候，一般都是顯現(xiàn)脈沉。里虛也是里證，脈象自然也會(huì)沉。 中醫(yī)治病的第一原則是因勢(shì)利導(dǎo)，首先，病毒性心肌炎是由表而來；其次，表寒等表邪成為該病的源頭。從西醫(yī)的角度看，柯薩奇病毒還在呼吸道繁殖，源源不斷地傷害著心肌，所以，首要清理呼吸道，要讓呼吸道的病毒不能生存，心肌才可能安寧。該病的病勢(shì)是由表陷里，因此我們的治療要“見病之源”，從內(nèi)到外地透發(fā)邪氣，這個(gè)勢(shì)頭千萬(wàn)不能搞錯(cuò)?；颊咧砸恢鳖B強(qiáng)地表達(dá)著咳嗽、噴嚏、流鼻涕、發(fā)熱等癥狀，身體非特異性免疫力會(huì)表達(dá)如此充分，就說明身體不甘休于體表的這些邪氣，因此必須把這些邪氣清除干凈。雖然當(dāng)前的疾病已經(jīng)變化為病毒性心肌炎，身體依然以咳嗽、噴嚏、流鼻涕的形式提示醫(yī)生，主戰(zhàn)場(chǎng)還在表，正氣還在頑強(qiáng)地搏爭(zhēng)，以期驅(qū)邪外出；身體還在發(fā)燒，體內(nèi)的正氣都在體表，營(yíng)衛(wèi)都在體表那里與病邪作斗爭(zhēng)，因此，治療時(shí)必須順身體之勢(shì)用藥，因勢(shì)利導(dǎo)，才可能四兩撥千斤。 另外，了解疾病發(fā)展的勢(shì)頭，我們還須了解疾病的來龍去脈，該病由上感起，經(jīng)過一兩天后，才出現(xiàn)咳嗽，再過幾天才出現(xiàn)胸悶，脈結(jié)代，雖然也有病變發(fā)展迅速者，兩三天之內(nèi)就出現(xiàn)脈結(jié)代，但該病初起就是表證，由上呼吸道感染，或快或慢地發(fā)展而來。所以，重新審視表證的證候分類是臨床實(shí)際的需要。 再例如，現(xiàn)在雜志上連篇累牘報(bào)道，應(yīng)用龍膽瀉肝湯治療帶狀皰疹，其治療效果誠(chéng)然不錯(cuò)，但治療時(shí)間長(zhǎng)，又難以斷根，關(guān)鍵也在于“失表”。應(yīng)用龍膽瀉肝湯治療帶狀皰疹其著眼點(diǎn)在于龍膽瀉肝湯可以清泄肝膽之濕熱，但忽略了兩個(gè)重要問題，一是該病初起基本上90%屬于表證，二是除了四肢百骸，體表組織的器官屬表以外，經(jīng)脈相對(duì)臟腑來講也屬表。肝經(jīng)病變并不完全屬于肝臟里證，邪在經(jīng)脈尚未深入到肝臟，所以使用龍膽瀉肝湯治療體表的帶狀皰疹很難說不是誤治，屬于“失表”。我應(yīng)用金銀花、苦丁茶、青蒿等走表之藥治療帶狀皰疹收效快，易斷根。