女，10歲，因竇性心律不齊查動態(tài)心電圖。

圖1心電圖分析：R1-R4：P規(guī)律出現(xiàn)在I、II、III、aVF及胸導聯(lián)直立向上，avR倒置，PR間期0.16s，PP間距在0.7s至1.1s，為竇性心律不齊。R5-R10：前P'規(guī)律出現(xiàn)，在II、III、aVF導聯(lián)倒置，avR正向，P'R＞0.12s，心房約55bpm，為房性心律。房性心律可能由竇緩、竇房阻滯或竇性停搏誘發(fā)。看點在于：竇房結至心房之間的游走心律：加速的竇性心律→房性心律。心電圖由竇性P波逐漸過渡到房性P'波。

? ?心電圖由房性P'波逐漸過渡到竇性P波，心臟起搏點由心房至竇房結之間的游走。

? ?心率由快到慢，由竇性心律，當心率下降到56次左右時，會出現(xiàn)II、III、avF導聯(lián)P波振幅由高到低?？紤]竇房結內游走，從竇房結頭部到竇房結尾部。

? ?考慮是交感神經(jīng)興奮性減弱，而迷走神經(jīng)逐漸增強，竇房結的自律性逐步由尾部控制。

? ?心率由快到慢，再到快。P波振幅在II、III、avF導聯(lián)由高到低，再到高，發(fā)生周期性變化，考慮竇房結內游走。

P波振幅發(fā)生周期性變化，考慮竇房結內游走。

竇房結至心房內游走性心律

竇房結的自律性逐步由尾部控制，最后由心房控制。

一、竇房結內游走節(jié)律

? ?心臟起搏點游走于竇房結頭、體、尾部形成的節(jié)律,稱為竇房結內游走節(jié)律,是常見的竇性心律失常。

【心電圖特征】

1.竇性P波一系列P波均為竇性, I、Il、aVF、V3-V6導聯(lián)P波直立,aVR導聯(lián)P波倒置。

2.P波形態(tài)周期性變化?

?? P波發(fā)生由高到低,再由低到高的周期性變化。高大P波起自竇房結頭部,P波頻率較快,低小P波起自竇房結尾部,P波頻率較慢,起自竇房結體部的P波介于上述兩種P波之間。不論P波形態(tài)如何變化,不出現(xiàn)逆行P'波。

【產(chǎn)生機制】

? ?活動或激動時,交感神經(jīng)活動占據(jù)優(yōu)勢,激動起源于自律性較高的竇房結頭部,竇性頻率加快,P波增高。臥床休息或夜間睡眠時,迷走神經(jīng)張力增高,竇性激動起自自律性較低的竇房結尾部,P波電壓較小。常規(guī)心電圖可以記錄到典型的竇房結內游走節(jié)律,激動在竇房結頭、體、尾游走的周期性變化的規(guī)律性。這種竇房結游走節(jié)律的特點在24小時動態(tài)心電圖中表現(xiàn)得尤為明顯。

? ?頻率在60-100bpm之間的竇房結內游走節(jié)律,多見于健康人,也可見于,質性心臟病,頻率低于35bpm以下的游走性竇性心動過緩,見于病竇綜合征等。

二、竇房結至心房之間的游走心律?

? ?心臟起搏點游走于竇房結至心房之間的一種多類性游走心律，常見于健康人，也可見于器質性心臟病。

【心電圖表現(xiàn)】

1，心電圖由竇性P波逐漸過渡到房性P'波。

2，竇性P波頻率較快,房性P'波頻率較慢。起搏點游走至心房下部時，P'波倒置,游走至左房時, V5、V6導聯(lián)P'波倒置。

3，竇性PR間期和房性P'R間期均≥120ms。

【產(chǎn)生機制】

? ?心房內游走節(jié)律的產(chǎn)生與下列諸多因素同時存在有關:

①竇房結自律性降低，為房性心律的出現(xiàn)提供了必要的條件。

②房性起搏點自律性輕度增高，是促使多個房性起搏點輪流發(fā)出激動的重要原因。

③竇房結至心房內起搏點游走不定，產(chǎn)生了不同形態(tài)的心房波。

三、房性融合波

? ?發(fā)自心臟兩個起搏點的激動同時或幾乎同時到達心房，各自激動心房的一部分，所形成的房性融合搏動，稱為房性融合波。它是心房內絕對干擾的標志。

融合波的特征:

①有純竇性P波;

②有純房性P'波;

③有介于兩者之間的房性融合波。

④融合波出現(xiàn)的時間，是兩種激動應同時或幾乎同時出

現(xiàn)的時間。

1、竇一室?房性融合波

? ? 房性融合波的又一機制是室房傳導暢通，激動才能通過房室結逆?zhèn)餍姆?，與竇性或房性激動在心房內相遇發(fā)生絕對干擾，產(chǎn)生竇一室房性融合波。

? ?竇性激動與室性逸搏、室性早搏、室性心動過速、室性并行心律及心室起搏心律逆行傳導的激動在心房內相遇，各自激動心房的一部分，產(chǎn)生竇一室房性融合波。

2、竇一房?房性融合波

見于房性并行心律、房性早搏等。

3、竇-交房性融合波

? ? 指竇性激動與交界性逆行心房傳導的激動在心房內相遇，共同引起心房除極的P波，該P波的形態(tài)介于竇性P波與交界性P-波之間。其出現(xiàn)的部位，又是竇性激動與交界性激動應出現(xiàn)的時間，一旦交界性心律的激動奪獲心房，竇房結活動被抑制，就形成單一的交界性心律。??