根本原因分析共有四個(gè)步驟，分別是：

1. 收集數(shù)據(jù)

根本原因分析的第一步是收集數(shù)據(jù)，收集數(shù)據(jù)往往是根本原因調(diào)查過程中所花時(shí)間最多的一個(gè)環(huán)節(jié)，數(shù)據(jù)收集應(yīng)該注意采用系統(tǒng)化的方法，比如CF圖中提到的根據(jù)事件發(fā)生的時(shí)間順序，整理數(shù)據(jù)的方法。

2. 繪制CF圖

CF圖是一個(gè)有組織、有結(jié)構(gòu)的調(diào)查方法，按照時(shí)間順序，將事件發(fā)生的前因后果進(jìn)行排列，包括導(dǎo)致問題發(fā)生的事件，以及事件的一些背景條件和環(huán)境。

核心的信息體現(xiàn)在事件的骨架中，然后分支是一些環(huán)境要素。CF通?？梢远x為一系列的Performance Gap，比如：

1）人員方面的Human Error人為失誤

2）設(shè)備方面的Equipment Faiure設(shè)備故障

3）部件方面的Componet Failure部件故障

無論哪一方面，都會(huì)造成事件的發(fā)生，或者導(dǎo)致事件發(fā)生的可能性，或者使得事件的后果更加嚴(yán)重。

在Mary廚房著火這個(gè)案例當(dāng)中，識(shí)別出的幾個(gè)CF分別是：

1）Mary離開了廚房，但沒有關(guān)火；?

2）Mary操作滅火器的時(shí)候滅火器不工作；

3）電爐短路；?

4）Mary在火上倒了水；?

3. 識(shí)別根本原因

需要指出的是，一個(gè)CF，可能會(huì)對(duì)應(yīng)若干個(gè)根本原因。

以Mary操作滅火器的時(shí)候滅火器不工作為例，有可能是因?yàn)椴僮鞑徽_，培訓(xùn)不到位；也有可能是滅火器本身有問題，這就需要針對(duì)CF去進(jìn)一步問為什么。

4. 產(chǎn)生建議并執(zhí)行

如果調(diào)查過后不產(chǎn)生任何行動(dòng)項(xiàng)，則對(duì)調(diào)查的資源是一種浪費(fèi)，一個(gè)好的質(zhì)量體系，同樣也需要對(duì)這些行動(dòng)項(xiàng)有追溯。