魚(yú)骨圖，指的是一種發(fā)現(xiàn)問(wèn)題“根本原因”的分析方法，因其形狀如魚(yú)骨而得名，是幫助我們透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)的有力工具。那么，如何運(yùn)用魚(yú)骨圖減少醫(yī)療不良事件呢？天行健六西格瑪顧問(wèn)總結(jié)如下：

1、邀請(qǐng)相關(guān)科室成員或小組成員開(kāi)展一次頭腦風(fēng)暴；

在頭腦風(fēng)暴時(shí)，要盡可能找出所有可能導(dǎo)致問(wèn)題的因素，而不僅限于自己已知或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對(duì)“人”的原因分析，最好從實(shí)際行動(dòng)層面，而非思想態(tài)度層面分析，做到“對(duì)事不對(duì)人”。

2、在頭腦風(fēng)暴過(guò)程中，針對(duì)問(wèn)題點(diǎn)，選擇層別分析方法；

“人機(jī)料法環(huán)”是制作魚(yú)骨圖時(shí)常用的層別分析方法。

針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的分析一般遵循“人機(jī)料法環(huán)測(cè)”，即5M1E法則（即人員Man、設(shè)備Machine、材料Material、測(cè)量Measurement、方法Method、環(huán)境Environment）；

針對(duì)管理類問(wèn)題則一般從“人事時(shí)地物”五個(gè)方面展開(kāi)分析，應(yīng)視具體情況而定。

3、將頭腦風(fēng)暴得出的各因素，按照上文提及的“人機(jī)料法環(huán)測(cè)”層別分析法來(lái)進(jìn)行分類、整理，按照邏輯明確各因素之間的從屬關(guān)系。

注：此環(huán)節(jié)可結(jié)合5WHY分析法，將問(wèn)題盡可能羅列完全。

4、對(duì)頭腦風(fēng)暴得出的大要因進(jìn)行篩選，保持其數(shù)量不超過(guò)7項(xiàng)。

注意，如遇某種原因可同時(shí)歸屬于兩種或兩種以上因素，以關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)者為準(zhǔn)。必要時(shí)考慮“三現(xiàn)主義”：即現(xiàn)時(shí)、現(xiàn)場(chǎng)看現(xiàn)物，通過(guò)相對(duì)條件的比較，找出相關(guān)性最強(qiáng)的因素歸類。

5、檢查最終保留下來(lái)的因素的描述方法，確保各因素的描述方法簡(jiǎn)明扼要。

6、將這些因素分為大要因（大骨）、中要因（中骨）與小要因（小骨）。將各因素，從“人機(jī)料法環(huán)測(cè)”6個(gè)層面，用中性描述先歸納出大要因。中要因是對(duì)大要因類別的下鉆原因，并與小要因間有直接的原因-問(wèn)題關(guān)系。小要因應(yīng)分析至無(wú)法再下鉆的程度。

7、繪制魚(yú)骨圖。