以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢(xún)

事故概況

1986年5月18日,諾福克和西部鐵路公司(N&W)一列由蒸汽機(jī)車(chē)牽引,編組23輛的旅客列車(chē)在弗吉尼亞州薩?？烁浇撥?列車(chē)上約有1000名乘客,他們都是N&W公司的鐵路職工,家屬和旅客,其中177人受傷,19人住院治療.估計(jì)損失為231 530美元,構(gòu)成鐵路交通重大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1986年5月18日,諾福克和西部鐵路公司(N&W)贊助了一次大約1000人的列車(chē)旅行,包括其諾?？私K端的員工及其家人和朋友.這列名為N&W Extra 611 西(N&W Extra 611 West)的列車(chē)將從弗吉尼亞的諾?？碎_(kāi)往弗吉尼亞的彼得伯爾,然后返回.它由1臺(tái)蒸汽機(jī)車(chē),1輛油罐車(chē),1輛輔助油罐車(chē),3輛辦公車(chē),1輛工具車(chē),17輛海螺車(chē),9輛補(bǔ)給車(chē)和一輛觀察車(chē)組成.

中午12:15機(jī)車(chē)乘務(wù)員,司爐工,和列車(chē)長(zhǎng)報(bào)到值班.列車(chē)長(zhǎng)打電話(huà)給調(diào)度員檢查溫度,以確定是否會(huì)因?yàn)楦邷囟拗屏熊?chē)速度.調(diào)度員告訴列車(chē)長(zhǎng)溫度是86℉

蒸汽引擎系統(tǒng)解除了機(jī)車(chē)乘務(wù)員的操作任務(wù),并告訴他機(jī)車(chē)司機(jī)室沒(méi)有他的位置,最好讓他坐在車(chē)廂里.機(jī)車(chē)乘務(wù)員把這一變化通知了消防隊(duì)員,兩個(gè)人都在客車(chē)上坐了下來(lái).列車(chē)長(zhǎng)沒(méi)有被告知這些變化

發(fā)車(chē)前,列車(chē)接受了檢查,制動(dòng)測(cè)試令人滿(mǎn)意.列車(chē)于下午13:31從諾?？顺霭l(fā)沿奈因軌道西行.NS的董事長(zhǎng)兼首席執(zhí)行官(CCEO).N&W的母公司on (NS)正在操作列車(chē)頭;1名司爐工,蒸汽發(fā)動(dòng)機(jī)系統(tǒng)道路領(lǐng)班和3名訪(fǎng)客也在司機(jī)室里.不久后,CCEO進(jìn)行了所需的行駛制動(dòng)測(cè)試;他沒(méi)有注意到任何差異.當(dāng)列車(chē)通過(guò)7號(hào)橋時(shí),CCEO將速度提高到60mph左右

在諾?？艘晕骷s16mile,弗吉尼亞州薩福里克以東6mile處,列車(chē)靠近大德默爾沼澤(Great Dismal Swamp)的一個(gè)岔道口,這個(gè)岔道口被n&w指定為杜松(Juniper).這個(gè)岔道口使列車(chē)可以從西行的主車(chē)道轉(zhuǎn)向中間軌道.首席執(zhí)行官說(shuō),道岔目標(biāo)定位在主軌道上,操作的消防隊(duì)員說(shuō),道岔點(diǎn)4/對(duì)準(zhǔn)了主軌道.在

下午14:09,機(jī)車(chē)越過(guò)道岔.司爐工說(shuō),道岔比前一天他在同一軌道上的這臺(tái)機(jī)車(chē)上行駛時(shí)的路況還要粗糙.首席執(zhí)行官說(shuō),他感到橫向移動(dòng),但他沒(méi)有例外.司機(jī)室里的3名訪(fǎng)客都不是鐵路職工,他們表示當(dāng)時(shí)并沒(méi)有感到異常

作為乘客坐在列車(chē)頭后面車(chē)廂里的鐵路雇員表示,他們覺(jué)得自己騎過(guò)了一個(gè)異常的軌道.第一輛車(chē)廂sou 1的一位乘客(位于輔助水車(chē)后面)說(shuō),輔助水車(chē)劇烈搖晃,就好像它經(jīng)過(guò)了一個(gè)侵蝕區(qū).6/NW200號(hào)車(chē)廂(3號(hào)車(chē)廂)和工具耳NW1407號(hào)車(chē)廂(4號(hào)車(chē)廂)的乘客表示,他們經(jīng)歷了垂直,橫向和搖擺運(yùn)動(dòng)的組合;他們說(shuō),他們感覺(jué)到汽車(chē)在上升,然后下降.一名乘客說(shuō),他對(duì)問(wèn)題的第一個(gè)跡象是猛然一跳,側(cè)動(dòng)猛然一跳,聽(tīng)起來(lái)就像車(chē)輪下的巨大爆炸...鋼鐵撞擊鋼鐵的聲音.車(chē)內(nèi)的另一名乘客表示,他聽(tīng)到尖銳的爆裂聲

下午14:09他感到運(yùn)動(dòng)松弛,隨后緊急制動(dòng).他告訴NTSB的調(diào)查人員,他伸出雙手,用力松開(kāi)功率手柄,與此同時(shí)蒸汽機(jī)車(chē)的領(lǐng)班把手伸到機(jī)車(chē)乘務(wù)員身邊,按下單閥手柄緩解機(jī)車(chē)制動(dòng)器.首席執(zhí)行官隨后從機(jī)車(chē)司機(jī)室爬下來(lái),看到列車(chē)脫軌了.列車(chē)在第7和第8號(hào)車(chē)廂間分開(kāi);有14輛車(chē)廂,從第8輛車(chē)到第21輛車(chē)廂在道岔區(qū)域脫軌.最后一輛車(chē)廂的列車(chē)長(zhǎng)說(shuō),他意識(shí)到出軌是在緊急情況下列車(chē)制動(dòng),然后又發(fā)生了兩次松動(dòng)的碰撞.

第八輛車(chē)廂NW531的領(lǐng)頭轉(zhuǎn)向架(西區(qū))已經(jīng)正確地通過(guò)了道岔,但后面的轉(zhuǎn)向架(東端)繼續(xù)朝分叉路線(xiàn)的方向前進(jìn),使汽車(chē)傾斜,并折斷了第七輛車(chē)廂TwC 1723的關(guān)輛.Anl derc領(lǐng)導(dǎo)的汽車(chē)保持直立和一起,除了第13至16號(hào)(西北1069號(hào),1087號(hào),4061號(hào)和1070號(hào)),它發(fā)生了折彎和/或翻車(chē).第13輛車(chē)廂(西北1069輛)與前面5輛脫軌車(chē)廂沒(méi)有保持一致.列車(chē)的最后兩輛車(chē)廂在軌道上仍未受損.脫軌的車(chē)廂堵塞了中間軌道和東行的主軌道

蒸汽機(jī)車(chē)公司的領(lǐng)班說(shuō),他最初試圖通過(guò)無(wú)線(xiàn)電通知7號(hào)橋的操作員,阻止任何東行的行動(dòng),然后命令操作的消防隊(duì)員拿紅旗和設(shè)備,向西阻止任何東行的行動(dòng).在執(zhí)勤的消防員執(zhí)行命令之前,道路領(lǐng)班聯(lián)系了7號(hào)橋的操作員,后者向道路領(lǐng)班保證,他將提供保護(hù).與此同時(shí),列車(chē)長(zhǎng)跑到路邊的電話(huà)旁,通知7號(hào)橋的接線(xiàn)員發(fā)生了事故,并請(qǐng)求緊急援助.隨后,機(jī)組人員和未受傷的乘客立即協(xié)助疏散和照顧傷者.

最后一輛脫軌車(chē)廂SOU 844的西端,在道岔附近;9/該車(chē)東端仍在軌道上,車(chē)輪在岔道區(qū).一名列車(chē)工作人員報(bào)告說(shuō),兩個(gè)道岔點(diǎn)都有缺口,而且兩個(gè)道岔點(diǎn)都沒(méi)有靠在原軌上.據(jù)N&W路務(wù)官員稱(chēng),事故發(fā)生后立即檢查了10號(hào)道岔架,發(fā)現(xiàn)它位于相反的位置(分流路線(xiàn)進(jìn)入中間軌道);停機(jī)坪上的安全擋板逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)了90度.操作桿旋轉(zhuǎn)時(shí),安全塊仍鎖在安全塊上頸部分的凹處.黃色的圓盤(pán)靶面朝東西方向,表明它已經(jīng)反轉(zhuǎn),顯示出一條進(jìn)入中間軌道的分流路線(xiàn)

人員傷亡

具體人員傷亡情況見(jiàn)下表:

損毀情況

事故后對(duì)前7輛未脫軌車(chē)廂的機(jī)車(chē),油車(chē),輔助水車(chē),轉(zhuǎn)向架,車(chē)輪和車(chē)鉤進(jìn)行了檢查,未發(fā)現(xiàn)任何損壞,異常或重大痕跡或設(shè)備丟失

NW?1069,SOU?1087和SOU?4061在脫軌事故中被毀.第一輛脫軌的車(chē)是NW?531,在尾隨轉(zhuǎn)向架的輪輞背面南側(cè)的前輪內(nèi),有一個(gè)大約1/16in深,3到4in長(zhǎng)的凹槽.在鑿痕之前有大約12in長(zhǎng)的顫動(dòng)痕跡.凹痕和切痕都是從車(chē)輪的外側(cè)向中心呈淺曲線(xiàn)延伸的.轉(zhuǎn)向架的側(cè)架底部也有滑動(dòng)標(biāo)記.剩下的10輛脫軌車(chē)輛都有脫軌留下的痕跡.當(dāng)調(diào)查人員測(cè)量機(jī)車(chē),壓水機(jī)和輔助水壓水機(jī)的回程距離和車(chē)輪法蘭厚度時(shí),沒(méi)有發(fā)現(xiàn)偏離正常情況.前12輛乘用車(chē)和最后4輛脫軌車(chē)(RNRH 1210, SOU 726, ns28,和SOU 844)

線(xiàn)路和信號(hào)

大約1000ft的西行干線(xiàn),包括護(hù)欄和道岔的轍岔區(qū),在道岔點(diǎn)以西約65ft處被摧毀.中間軌道,在連接中間軌道和東向干線(xiàn)的道岔處被破壞,從西向道岔向西約960ft處被破壞.向西方向的主軌道約有157ft被中度損壞.N&W估計(jì),將軌道和道岔恢復(fù)到原始狀態(tài)的費(fèi)用為5,106,341.然而實(shí)際成本為70,780美元,因?yàn)闆](méi)有更換2個(gè)道岔和330ft的軌道

人員信息

機(jī)車(chē)乘務(wù)員羅伯特·B·克拉維特

機(jī)車(chē)乘務(wù)員克拉維特于1951年9月15日開(kāi)始在法律部擔(dān)任N&W律師.1964年,他成為法律部副總裁.1968年,他被選為董事并被任命為高級(jí)副總裁.1970年,他被選為執(zhí)行副總裁,1980年成為總裁兼CEO.1982年諾福克南方公司成立時(shí),他成為董事長(zhǎng)兼CEO

他在蒸汽機(jī)車(chē)方面的駕駛經(jīng)驗(yàn)始于20世紀(jì)50年代早期,當(dāng)時(shí)他與普通機(jī)車(chē)乘務(wù)員一起接受了在職培訓(xùn)和操作.他最后一次通過(guò)N&W操作規(guī)則考試是在1984年

副司機(jī),地方檢察官勃朗寧

地方檢察官勃朗寧(D.a.Browning)現(xiàn)年31歲,于1982年根據(jù)南方鐵路(現(xiàn)諾?？四戏借F路公司)的服務(wù)合同入路工業(yè)電氣和工程公司(Industrial Electrical and Engineering),擔(dān)任副司機(jī)/機(jī)械師.他已經(jīng)在611號(hào)列車(chē)頭上做了2年的消防員.1986年4月,他獲得了南方鐵路和諾?？撕臀鞑胯F路運(yùn)營(yíng)規(guī)則的資格

工長(zhǎng)弗蘭克W.柯林斯

工長(zhǎng)柯林斯于1947年1月入路N&W公司擔(dān)當(dāng)機(jī)車(chē)副司機(jī).1954年11月,他被提升為蒸汽機(jī)車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員.從1954年到1958年,他在拉德福德分部操作蒸汽機(jī)車(chē).1969年,他被提升為賽歐托,匹茲堡,曼西和拉德福德分局的領(lǐng)班,1970年被提升為諾?？朔志值念I(lǐng)班.1986年6月,他被提升為諾?？四戏焦景l(fā)動(dòng)機(jī)-蒸汽系統(tǒng)的道路工頭,被永久分配到蒸汽項(xiàng)目.他最后一次通過(guò)N&w操作規(guī)則考試是在1986年4月.

線(xiàn)路領(lǐng)班羅伯特·塞德斯拉斯·摩爾

線(xiàn)路領(lǐng)班摩爾(Robert Sedaslaus Moore)現(xiàn)年56歲,于1951年入路諾福克和西部鐵路公司(Norfolk and Western Railway)成為工人.此后,他一直擔(dān)任工長(zhǎng)和助理工長(zhǎng)

領(lǐng)班,拉爾夫·威廉·倫納德

工頭拉爾夫·威廉·倫納德,51歲,1946年受雇于諾?？撕臀鞑胯F路.1966年,他成為助理工頭,1969年成為工長(zhǎng)

救濟(jì)軌道檢查員,威廉·A·波斯

救濟(jì)軌道檢查員波斯(William a . Poace)現(xiàn)年41歲,于1972年入路諾福克和西部鐵路公司(Norfolk and Western Railway)成為一名工人.1973年,他成為一名軌道機(jī)操作員.1977年任工長(zhǎng)助理,1978年任工務(wù)段工長(zhǎng).1983年起任副領(lǐng)班.1986年5月1日,他開(kāi)始履行臨時(shí)軌道督察的職責(zé)

列車(chē)信息

NS正在運(yùn)營(yíng)這趟短途列車(chē).該公司已經(jīng)通過(guò)贊助商安排了大約20年的郊游旅行.蒸汽運(yùn)營(yíng)總經(jīng)理表示,在4月至11月期間,探險(xiǎn)列車(chē)每個(gè)周末大約運(yùn)送1000至1200人.

611號(hào)機(jī)車(chē)是1950年由西北公司在其羅阿諾克工廠建造的.機(jī)車(chē)采用了當(dāng)時(shí)先進(jìn)的工程實(shí)踐,包括車(chē)軸上的滾子軸承,鍍鎘的側(cè)桿和機(jī)械潤(rùn)滑的運(yùn)動(dòng)部件.鐵路公司報(bào)道說(shuō),611號(hào)機(jī)車(chē)能夠以超過(guò)100mph的速度牽引1000噸的旅客列車(chē),盡管它通常不會(huì)以這個(gè)速度運(yùn)行.1959年,611號(hào)機(jī)車(chē)退居二線(xiàn);它被用于各種短途旅行,直到被移交給羅阿諾克鐵道運(yùn)輸博物館.1981年,該機(jī)車(chē)由南方鐵路公司蒸汽機(jī)車(chē)運(yùn)用車(chē)間重建并恢復(fù)使用條件,用于NS蒸汽計(jì)劃

機(jī)車(chē)配備了一個(gè)多頻道,電池供電的收音機(jī)和永久安裝在駕駛室的揚(yáng)聲器.配備了兩部手機(jī),用于與列車(chē)員,調(diào)度員,路邊操作員和其他列車(chē)通話(huà).雖然收音機(jī)可以拆卸,但它不是便攜式收音機(jī).列車(chē)頭上沒(méi)有列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控

這些客車(chē)是1970年Amtrak前的乘客型設(shè)備,被稱(chēng)為歷史悠久或較老的設(shè)備.機(jī)車(chē)由N&W,南方鐵路公司(SOU),諾?？四戏焦?NS),國(guó)家鐵路歷史學(xué)會(huì)(NRHS)的潮汐水章(TWC),NRHS的Roanoke章(RNRH)和湖岸地區(qū)(LSR)歷史學(xué)會(huì)單獨(dú)擁有.根據(jù)設(shè)備維修后提供的鐵路損壞記錄,被摧毀的汽車(chē)Nw 1069,SOU 1087和SOU 4061建于1926-29年.

在設(shè)備的使用壽命中,有一部分是由之前的車(chē)主進(jìn)行了改裝;沒(méi)有這些改裝的記錄.工具車(chē),Nw 1407,最初是1927年作為行李車(chē)建造的,被修改為攜帶工具,對(duì)列車(chē)頭進(jìn)行維護(hù),并為發(fā)燒友提供一個(gè)區(qū)域,以記錄列車(chē)的聲音.車(chē)輛NW 1069和SOU 1070已改裝為帶木質(zhì)長(zhǎng)椅座位的開(kāi)窗車(chē)廂,車(chē)輛SOU 4061是一輛行李車(chē)廂,已改裝為一輛小賣(mài)部車(chē)廂.Sou 1087號(hào)車(chē)被改裝為全座客車(chē),取消了兩端的洗手間.

1986年5月17日晚和18日上午,在諾?？说奶m伯特點(diǎn)場(chǎng),設(shè)備維護(hù)部門(mén)的人員對(duì)設(shè)備進(jìn)行了維修和檢查.更換汽車(chē)RNRH 1210和LSR 6450之間的空氣軟管;在TWC 1721上更換了兩個(gè)鑄鐵制動(dòng)蹄.檢查traln的卡曼表示,制動(dòng)測(cè)試是在80 psi的壓力下進(jìn)行的.N&后來(lái)提供信息說(shuō),根據(jù)N& w操作規(guī)則的要求,機(jī)車(chē)上的進(jìn)給閥設(shè)置為100 psi.總工頭表示,他目視檢查了列車(chē)的狀況,對(duì)其狀況沒(méi)有任何例外.他還說(shuō),他沒(méi)有收到列車(chē)準(zhǔn)備人員或主管關(guān)于任何不安全狀況或缺陷的投訴或例外.

機(jī)車(chē),補(bǔ)給車(chē),輔補(bǔ)給車(chē),Nw 1407車(chē)(工具車(chē)),Nw 1069車(chē),SOU 1087車(chē),SOU 4061車(chē)(小賣(mài)車(chē))和SOU 1070車(chē)都配備了標(biāo)準(zhǔn)的E型耦合器.其余車(chē)廂則配備F型(聯(lián)鎖),T型(早期緊鎖)或H型(緊鎖)聯(lián)軸器.緊鎖式聯(lián)軸器是專(zhuān)門(mén)為客車(chē)設(shè)計(jì)的,1937年被美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(AAR)采納為備用標(biāo)準(zhǔn),1947年成為標(biāo)準(zhǔn),1956年以后建造的新客運(yùn)設(shè)備上強(qiáng)制采用.14/沒(méi)有緊鎖或聯(lián)鎖聯(lián)軸器的脫軌車(chē)輛在脫軌過(guò)程中彎折和/或翻車(chē).蒸汽公司總經(jīng)理表示,事故發(fā)生后611號(hào)機(jī)車(chē)?yán)^續(xù)運(yùn)行,但沒(méi)有Nw 1407號(hào)工具車(chē),因?yàn)楣芾韺記Q定只使用配備緊鎖耦合器的車(chē)輛.

NS的設(shè)備維護(hù)機(jī)車(chē)乘務(wù)員/機(jī)械部告訴NTSB調(diào)查人員.“我希望我的設(shè)備有緊鎖耦合器.它似乎讓出軌的車(chē)廂保持了一致.當(dāng)被問(wèn)及是否有緊密的聯(lián)軸器可以防止車(chē)廂從列車(chē)中沖出時(shí),他說(shuō):我們不知道.我不會(huì)的.我是根據(jù)脫軌后脫軌車(chē)輛的配置來(lái)判斷的.當(dāng)被問(wèn)及他是否會(huì)推薦密閉式車(chē)鉤時(shí),他說(shuō),是的,先生,我認(rèn)為這是合理的.

線(xiàn)路信息

諾?？藚^(qū),在里程碑N-8到薩福克里程碑N-21的耶爾德界限之間,是一條筆直的雙軌主線(xiàn),指定東行和西行,帶有自動(dòng)的生物標(biāo)志.關(guān)于里程碑N-16, Juniper的東端,西行主軌道向北移動(dòng)約13ft,以容納東行和西行軌道之間的中間軌道.Juniper從東邊以0.033%的平均梯度向西上升(3.5mile內(nèi)海拔上升6.1 feut),然后在里程碑N-16以西約3000ft的高度接近.在里程碑N-16處,到中間軌道的道岔上升了0.035%.從西向主軌道的過(guò)渡是通過(guò)一個(gè)0°-20'的曲線(xiàn)向右,有1/2in的超高,330ft,從里程碑N-16以東約537.8ft開(kāi)始,到約372.45ft的切線(xiàn)軌道.切線(xiàn)軌道包括左道岔到中間軌道,然后是向左的0-24'曲線(xiàn),有1/2in的超高海拔279ft.然后,該軌道與東行的主軌道和中間軌道相切并平行.軌道中心距中心約13ft.

1985年11月19日,NS軌道幾何車(chē)(15/ NS-85)通過(guò)Juniper地區(qū)測(cè)試了西向主要軌道的軸剖面,測(cè)量?jī)x,超高程/橫向水平,校準(zhǔn),扭曲和軌道表面.圖上的一個(gè)異常,在超高程/橫斷面,顯示在N-16里程碑處接近道岔的切線(xiàn)軌道上有1/2至3/4in的橫斷面變化,在道岔西端出口一側(cè)有大約1in的橫斷面變化.N&w維護(hù)軌道的官員告訴NTSB的調(diào)查人員,這些相同的異?，F(xiàn)象在之前的四次測(cè)試中也出現(xiàn)過(guò).每隔6個(gè)月形成一次,并且故意在切線(xiàn)軌道上建立了1/2in的差異,以減少轉(zhuǎn)向架的追捕.但是,測(cè)試結(jié)果符合N&w軌道安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的維護(hù)標(biāo)準(zhǔn).由于測(cè)試的結(jié)果,沒(méi)有對(duì)該aren執(zhí)行維護(hù)或編寫(xiě)維護(hù)程序.

西行主軌道為132磅重的18輛連續(xù)焊接軌道(CWR),由伯利恒鋼鐵公司于1981年制造.鋼軌于1982年4月鋪設(shè)在8 × 14?3/4in的雙肩連接板上,在7 × 9 × 8ft6in的處理交叉板上,在19至21in的中心上,18至24in深的碎石鎮(zhèn)流器上.每個(gè)扎板上都有兩個(gè)持石釘

鋼軌錨是根據(jù)N&W標(biāo)準(zhǔn)的箱錨安裝到每一個(gè)枕木上的,但在接近道岔的軌道上,枕木的每一個(gè)枕木都是箱錨.的

西行nain軌道被N&W指定為4級(jí)軌道.20 /

中間軌道的構(gòu)造與西行的主要軌道相似,但軌道在1986年2月10日至11日安裝并人工加熱,使初始軌道鋪設(shè)溫度達(dá)到90°F至95°F.安裝后,按照PRA軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的要求,對(duì)中間車(chē)廂進(jìn)行了例行檢查.中間的軌道被N&W指定為三級(jí)軌道.

西行主干道和中線(xiàn)無(wú)損段的鋼軌錨固型式按《南北路軌養(yǎng)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行.系帶表面和防爬器之間的間隙從零到1/4in不等,長(zhǎng)度約為1/2mile.由于軌道在脫軌中被毀,無(wú)法確定通過(guò)道岔和向西約1000ft的主軌道和中間軌道的錨定模式.然而,1986年4月25日,路長(zhǎng)對(duì)道岔進(jìn)行了半年一次的檢查,報(bào)告說(shuō)鐵路錨的一般狀況是標(biāo)準(zhǔn)的.

路軌南北維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)流器肩寬正切軌道為6in,彎曲軌道為12in.從東部接近Juniper的0-20曲線(xiàn)的場(chǎng)邊鎮(zhèn)流器肩寬在6 - 12in之間.道岔以西1000ft處,在切線(xiàn)軌道上,壓碴肩寬為6in.脫軌區(qū)鎮(zhèn)流器的肩寬不能從道岔到約1000ft以西確定.

西行主軌道的道岔,在Juniper東端,到中間軌道是一個(gè)左12號(hào)道岔,21/ 132-1b RE軌,面向西,軌道上有一個(gè)錳鋼22/蛙形;2-直道岔點(diǎn)與底部庫(kù)存軌道;六對(duì)Racor Security可調(diào)導(dǎo)軌支架;Racor C型護(hù)軌,每個(gè)護(hù)軌有兩個(gè)可調(diào)輛的C型卡,兩端有一個(gè)螺栓穿過(guò)護(hù)軌,端部填充塊和運(yùn)行軌.(見(jiàn)圖6.)道岔架為Racor 17-C型,有一個(gè)高桅桿,當(dāng)?shù)啦矶ㄎ辉谥鬈壍郎蠒r(shí),橢圓黃色目標(biāo)與主軌道平行,當(dāng)?shù)啦矶ㄎ辉谥虚g軌道上時(shí),顯示黃色橢圓圓盤(pán).該看臺(tái)位于西行軌道的南側(cè)(消防員側(cè)).支架的杠桿臂被固定在缺口中,并被薩金特-格林利夫安全鎖保護(hù).道岔重建時(shí),道岔中的所有軌道和相關(guān)硬件都用新材料更換

12號(hào)左道岔示意圖

1982年安裝沒(méi)有任何問(wèn)題.他說(shuō),“我能提供的唯一原因是,顯然當(dāng)時(shí)安裝它的人要么把它看作是一個(gè)10號(hào)旋轉(zhuǎn)門(mén),要么他只是沒(méi)有把粗略的支架放回去....”他進(jìn)一步指出,美國(guó)鐵路工程協(xié)會(huì)(AREA)推薦7個(gè)支架,在1號(hào)連接上只有一個(gè)規(guī)格板,西北維護(hù)方式標(biāo)準(zhǔn)是非常保守的.他說(shuō),隨著北方鐵路的軌道標(biāo)準(zhǔn)得到鞏固,西北鐵路標(biāo)準(zhǔn)的維護(hù)者很可能會(huì)改為AREA和南方鐵路的標(biāo)準(zhǔn),

在西行的干線(xiàn)末端由自動(dòng)閉塞信號(hào)控制.西行交通由一個(gè)三方向自動(dòng)信號(hào)控制,該信號(hào)位于路標(biāo)N—16以東的轉(zhuǎn)向點(diǎn)以東約51ft處.道岔配備了帶有非串聯(lián)斷路式電路的軌道分流電路道岔保護(hù)裝置

軌道維修及檢查

事故現(xiàn)場(chǎng)的軌道是按照FRA IV級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行維護(hù)的,該標(biāo)準(zhǔn)允許旅客列車(chē)最大運(yùn)行速度為80mph.1984年9月16日發(fā)布的NW第2號(hào)時(shí)間表,將通過(guò)的最高速度限制在60mph

1984年4月17日至25日,在東端Juniper道岔區(qū)域的西行軌道上進(jìn)行了最后一次程控維護(hù),作為24小時(shí)外操作,安裝了枕木和地面軌道.1986年3月24日,斯佩里鐵路公司(Sperry Rail Service)對(duì)西行主軌道的軌道進(jìn)行了一年一度的超聲波檢查,檢查軌道內(nèi)部是否有缺陷;在Juniper公司沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何異常.

2月10日至11日,對(duì)安裝在中環(huán)CWR的CWR進(jìn)行程序化的堆焊和更換.1986年,在1986年3月和4月進(jìn)行.線(xiàn)路維修總機(jī)車(chē)乘務(wù)員在被問(wèn)及對(duì)當(dāng)時(shí)安裝的CwR的后續(xù)檢查時(shí)作證說(shuō):“嗯,在這方面有不斷的后續(xù)檢查……你知道,軌道性能,它在鋪設(shè)后和在那里一段時(shí)間后的表現(xiàn).當(dāng)然,最主要的事情是,它是正確的donel開(kāi)始,有很多人檢查它是正確的開(kāi)始....”公路管理員說(shuō),在完成鋪面和更換領(lǐng)帶的工作后,他親自在中間的軌道上走了一遍,檢查了防爬器和釘釘模式.

CWR的道岔及鋼軌錨的維護(hù)方式標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,道岔內(nèi)的所有鋼軌均須使用足夠的鋼軌錨,并須經(jīng)常檢查鋼軌錨,以及在有需要時(shí)調(diào)整鋼軌錨.軌道檢查員在定期檢查高鐵車(chē)輛檢查軌道時(shí),負(fù)責(zé)檢查和調(diào)整防爬器.

總機(jī)車(chē)乘務(wù)員線(xiàn)維護(hù)人員證實(shí),許多N&W官員參與了軌道檢查.他說(shuō),路長(zhǎng)或助理路長(zhǎng)每周檢查一次高鐵車(chē)輛的軌道,部門(mén)機(jī)車(chē)乘務(wù)員每月檢查一次高鐵車(chē)輛的軌道.此外,師長(zhǎng)每月在列車(chē)上進(jìn)行一次檢查.然而,N&W官員不需要完成任何t-ack檢查報(bào)告.各路鐵路官員作證說(shuō),西行軌道是比美國(guó)任何一級(jí)鐵路都好...這適用于在Juniper發(fā)生脫軌的地區(qū),沒(méi)有問(wèn)題,這是一個(gè)很好的騎行軌道,我們沒(méi)有任何問(wèn)題,真的

N&w標(biāo)準(zhǔn)和FRA標(biāo)準(zhǔn)不涉及對(duì)多條軌道或檢查員必須行駛的軌道進(jìn)行軌道檢查.這些標(biāo)準(zhǔn)指的是在步行或在車(chē)輛上進(jìn)行的檢查,其速度允許軌道檢查員肉眼檢查是否符合標(biāo)準(zhǔn).該部門(mén)機(jī)車(chē)乘務(wù)員表示,FRA的軌道檢查要求允許在中間軌道位于兩個(gè)主要軌道之間時(shí)對(duì)三條軌道進(jìn)行檢查.然而,一名軌道檢查員在NTSB的公開(kāi)聽(tīng)證會(huì)上作證說(shuō):在大多數(shù)情況下,我認(rèn)為幾乎不可能從一個(gè)軌道上看到所有三條軌道.這將是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的主觀解釋,因?yàn)闄z查員是否能夠看到他正在檢查的軌道.

路長(zhǎng)說(shuō),他知道中間軌道每周檢查一次,因?yàn)樗螻&W標(biāo)準(zhǔn)和FRA對(duì)III級(jí)軌道的標(biāo)準(zhǔn).1986年2月CWR安裝后,這位助理路長(zhǎng)曾在一輛車(chē)上檢查過(guò)中間軌道.他說(shuō)他確信軌道檢查員每次檢查軌道時(shí)都檢查了中間軌道

常規(guī)軌道檢查覆蓋的區(qū)域是諾?？撕捅说帽ぶg的里程碑N-8到里程碑N-96,包括一條支線(xiàn).在5月期間,由于健康原因,常規(guī)軌道檢查員沒(méi)有值班,anl N&W救濟(jì)軌道檢查員按照N&W軌道安全標(biāo)準(zhǔn)和FRA4類(lèi)軌道軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的要求,每周進(jìn)行兩次檢查.在此期間,西行主軌道是兩次旅行軌道,澆筑主軌道是3次軌道

軌道檢查員說(shuō),他已經(jīng)獲得了N&W FRA軌道檢查的資格.但他表示,自1977年5月以來(lái),他就沒(méi)有進(jìn)行過(guò)軌道檢查.在公開(kāi)聽(tīng)證會(huì)上審查軌道檢查報(bào)告時(shí),救濟(jì)軌道檢查員表示,他無(wú)法從他的報(bào)告中確定他正在行駛的軌道和他檢查過(guò)的道岔.事故發(fā)生后,當(dāng)救援軌道檢查員接受采訪(fǎng)時(shí),當(dāng)被問(wèn)及里程碑N-8land N-96之間的軌道是什么級(jí)別時(shí),他回答說(shuō):我認(rèn)為應(yīng)該是2和3(指的是N-8和N-96里程碑之間的FRAl軌道分類(lèi)).在NTSB的公開(kāi)聽(tīng)證會(huì)上,他作證說(shuō),這是4級(jí)軌道,但當(dāng)被問(wèn)及這意味著什么時(shí),他說(shuō)嗯,我不確切是什么意思.速度是60mph這就是你告訴全度.

臨時(shí)軌道檢查員和常規(guī)軌道檢查員都表示,檢查多條軌道并不困難.他們表示,他們按照FRA軌道安全標(biāo)準(zhǔn)和N&w道路維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了檢查,他們?cè)谲壍郎辖邮躈&W時(shí)間表的管理

常規(guī)軌道檢查員對(duì)軌道上的彎道很熟悉,也見(jiàn)過(guò),但從來(lái)沒(méi)有遇到過(guò)問(wèn)題,但他對(duì)軌道下的命令很慢.替補(bǔ)軌道檢查員發(fā)現(xiàn)了一些彎道,但他說(shuō)他不認(rèn)為這些彎道是不正常的或嚴(yán)重到需要慢速訂貨的程度.替補(bǔ)軌道檢查員不能排除一個(gè)扭結(jié),但他因此不認(rèn)為0.5in的軌道位移是異常的.

在達(dá)到一定的資歷和資格后,鐵路員工可以競(jìng)標(biāo)軌道檢查員的職位.根據(jù)助理路長(zhǎng)的說(shuō)法,一旦軌道巡視員獲得了該職位的資格,這就是一個(gè)永久的資格;n&w沒(méi)有關(guān)于重新資格審查或績(jī)效評(píng)估的規(guī)定.除了主管對(duì)軌道的隨意檢查外,沒(méi)有對(duì)軌道檢查員進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估的正式程序.巡視員通常獨(dú)立工作,沒(méi)有助理或主管定期陪同.當(dāng)發(fā)現(xiàn)軌道缺陷時(shí),巡視員有責(zé)任修復(fù)或報(bào)告維修.不需要對(duì)報(bào)告的缺陷進(jìn)行后續(xù)檢查,但定期的軌道檢查應(yīng)表明缺陷存在,直到不再被認(rèn)為是缺陷為止.替補(bǔ)軌道檢查員接替常規(guī)檢查員后,他的主管沒(méi)有對(duì)他的工作進(jìn)行后續(xù)檢查和評(píng)估.

除入職前體檢外,對(duì)體檢或視力檢查沒(méi)有書(shū)面要求.公路管理員作證說(shuō):“據(jù)我所知,沒(méi)有針對(duì)視力的具體年度檢查.”當(dāng)被問(wèn)及視力的重要性時(shí),他說(shuō):“……如果我知道我的老二有問(wèn)題,…那么我可能會(huì)送他去看醫(yī)生....”

1986年5月6日,事故發(fā)生的12天前,一名承建商的雇員在一名N&W軌道工兵的監(jiān)督下,正在事故區(qū)域操作一輛肩載清理機(jī)原型,該操作提供了一個(gè)測(cè)試軌道,用于評(píng)估和修改承包商的原型設(shè)備,作為提供軌道的回報(bào),N&W選擇了軌道來(lái)清理道床.該設(shè)備是一列兩輛車(chē)廂的列車(chē),由操作員操作,以拆卸,清潔和更換枕木末端(肩)的鎮(zhèn)流器.

負(fù)責(zé)監(jiān)督肩壓碴清理作業(yè)的軌道領(lǐng)班表示,在開(kāi)始工作之前,他收到了助理路長(zhǎng)和路長(zhǎng)的指示.副路長(zhǎng)表示,他與軌道工長(zhǎng)討論了肩壓器的規(guī)格和慢速訂單;他還表示,他指示賽道領(lǐng)班,如果天氣變熱,不要冒險(xiǎn).助理路長(zhǎng)表示,他沒(méi)有看到過(guò)壓碴清理設(shè)備運(yùn)行,但在設(shè)備使用后觀察了壓碴肩部的情況.

路長(zhǎng)表示,他指示軌道領(lǐng)班清理部門(mén)機(jī)車(chē)乘務(wù)員選定的區(qū)域,并留在設(shè)備后面,以確保保持標(biāo)準(zhǔn)的壓碴肩.盡管路長(zhǎng)沒(méi)有明確指示軌道工長(zhǎng).他希望軌道工頭能夠獲得溫度并采取所有必要的預(yù)防措施,因?yàn)檐壍拦ゎ^的職位是N&W維護(hù)道路標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)督職位;該職位要求他了解軌道維護(hù)的程序和要求.

上午9:15左右,肩壓碴清道夫在西行主軌道上向西行駛,撞上了Juniper東端的道岔,損壞了8個(gè)Morden可調(diào)支撐板螺栓.設(shè)備操作人員表示,他一直在將壓肩器移至系帶下方約6至8in處.他說(shuō),在距離道岔約30至40ft處,道床鏟斗被舉起,并通過(guò)道岔,但后水平儀沒(méi)有清除可調(diào)輛的布雷斯板螺栓.事故發(fā)生后,為了能對(duì)設(shè)備進(jìn)行維修,路軌工頭安排對(duì)道岔的損壞進(jìn)行修復(fù),路軌壓碴器被移到道岔西邊.

軌道領(lǐng)班說(shuō),他在無(wú)線(xiàn)電上叫助理路長(zhǎng)和區(qū)段領(lǐng)班談話(huà).路段工長(zhǎng)說(shuō),他和軌道工長(zhǎng)談過(guò),然后向助理路長(zhǎng)解釋說(shuō),路肩鎮(zhèn)流器清潔器在Juniper撞壞了道岔,并在東道岔的支架上剪斷了一些螺栓,軌道工長(zhǎng)需要一些螺栓來(lái)修理道岔.助理路長(zhǎng)隨后派了一名臨時(shí)工頭去取材料,并協(xié)助軌道工頭修理分流器.據(jù)助理路長(zhǎng)和路段領(lǐng)班說(shuō),沒(méi)有討論其他軌道問(wèn)題.

軌道工長(zhǎng)向安全道德調(diào)查人員解釋說(shuō),更換道岔點(diǎn)附近可調(diào)輛支撐板上的螺栓需要使用兩個(gè)軌道千斤頂來(lái)提高運(yùn)行軌道.軌道在運(yùn)行軌道和道岔點(diǎn)軌道下是連續(xù)的.道岔點(diǎn)導(dǎo)軌用絕緣道岔?xiàng)U相互連接.更換剩余的可調(diào)支撐板(不靠近道岔點(diǎn)的板)上的螺栓只需要一個(gè)軌道插孔

軌道工長(zhǎng)說(shuō),他必須將軌道抬起約0.5in并將支撐板滑到一側(cè),以拆除損壞的螺栓,并安裝新的螺栓.他還說(shuō),他只在有支架的領(lǐng)帶上拉過(guò)固定釘子的欄桿,他堵住了釘子上的洞,并重新安裝了鋼板.在此過(guò)程中,有10個(gè)防爬器被震掉或脫落,然后重新安裝.

在道岔點(diǎn)附近,一根信號(hào)分流線(xiàn)系在一條領(lǐng)帶上.分流線(xiàn)是信號(hào)系統(tǒng)電路的一部分,用來(lái)指示道岔點(diǎn)的位置.軌道工頭告訴NTSB調(diào)查人員,據(jù)他所知,電線(xiàn)沒(méi)有干擾更換螺栓,他沒(méi)有要求信號(hào)維護(hù)人員.助理路長(zhǎng)和分部機(jī)車(chē)乘務(wù)員還表示,他們認(rèn)為沒(méi)有必要讓信號(hào)維護(hù)人員在場(chǎng).路長(zhǎng)向NTSB調(diào)查人員表示,這是由工頭決定的,但他將有一個(gè)信號(hào)維護(hù)人員檢查信號(hào)分流線(xiàn).

在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過(guò)程中,軌道領(lǐng)班,助理路長(zhǎng)和分區(qū)機(jī)車(chē)乘務(wù)員都沒(méi)有承認(rèn)西行軌道上有任何軌道對(duì)準(zhǔn)問(wèn)題.在NTSB的公開(kāi)聽(tīng)證會(huì)之前(見(jiàn)附錄A),總機(jī)車(chē)乘務(wù)員線(xiàn)路維修告訴NTSB調(diào)查人員,當(dāng)軌道工頭被告知他將在聽(tīng)證會(huì)上作證時(shí),軌道工頭承認(rèn)他在完成道岔維修后出現(xiàn)了軌道校準(zhǔn)問(wèn)題.

在公開(kāi)聽(tīng)證會(huì)上,軌道工長(zhǎng)作證說(shuō),他在下午14:30左右完成了維修并通過(guò)調(diào)度員下達(dá)了10mph的慢速命令.他作證說(shuō),由于肩壓碴清理,他對(duì)軌道對(duì)準(zhǔn)感到擔(dān)憂(yōu),但“……緩慢的秩序是為了照顧任何發(fā)生的事情.”

N&W對(duì)CWR州下達(dá)慢訂單的方式維護(hù)標(biāo)準(zhǔn),部分內(nèi)容如下:

當(dāng)軌道被干擾到明顯影響橫向穩(wěn)定性的程度時(shí),必須實(shí)施不超過(guò)10mph的限速,直到有足夠的噸位來(lái)提供穩(wěn)定.這時(shí)可以達(dá)到規(guī)定的速度……經(jīng)過(guò)親自檢查.(警告:在允許允許的速度之前,穿過(guò)受干擾區(qū)域的管道必須牢固夯實(shí),并恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的尾梁部分.)

軌道工長(zhǎng)證實(shí),在維修工作結(jié)束后,他注意到從岔路口附近的最東面接近道岔的軌道有對(duì)準(zhǔn)問(wèn)題.在道岔點(diǎn)以東約5至8ft處,軌道向南偏移了1/2至1in,長(zhǎng)度為2ft.軌道工頭作證說(shuō),他當(dāng)時(shí)沒(méi)有做任何修正,因?yàn)樗呀?jīng)發(fā)出了每小時(shí)10mile的慢速指令,而且“……發(fā)出命令,這樣高溫就不會(huì)造成更大的傷害....”他說(shuō)他相信溫度接近90℉但他沒(méi)有做任何溫度檢查.軌道工長(zhǎng)表示,他沒(méi)有與助理路長(zhǎng)或路長(zhǎng)討論校準(zhǔn)問(wèn)題,但由于溫度很高,軌道偏離了軌道,他要求他的工長(zhǎng),當(dāng)天晚些時(shí)候,在第二天檢查軌道.

公路管理員說(shuō),直到第二天5月7日,他才被告知軌道損壞或?qū)R問(wèn)題,當(dāng)時(shí)他發(fā)現(xiàn)軌道上仍然有10mph的低速指令.他還說(shuō),他知道肩壓物傾斜作業(yè)在那個(gè)區(qū)域,但肩壓物清潔后通常使用25mph的慢單.在道路維護(hù)人員確定這條軌道對(duì)正常列車(chē)運(yùn)行是安全的之后,25mph的慢速指令被取消了.他說(shuō),他詢(xún)問(wèn)了管長(zhǎng),只被告知了道岔螺栓的損壞和修理,以及管長(zhǎng)要求10mph的慢行指令.路長(zhǎng)說(shuō),然后他指示管長(zhǎng)檢查鋼軌,“做必要的修改,然后把慢車(chē)撤下來(lái).”路長(zhǎng)說(shuō)他不認(rèn)為這是一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題,而且“……像這樣的小事情經(jīng)常發(fā)生,一群人必須完成他們正在做的工作,在某個(gè)地方做個(gè)小改正,然后再回去工作.我不會(huì)馬上去檢查他們所做的每一件事.當(dāng)我在鋼軌上做常規(guī)檢查時(shí),我確實(shí)記得所有這些已經(jīng)做過(guò)的事情,我當(dāng)時(shí)就會(huì)注意它們.”然而,鐵路記錄顯示,在脫軌前,路長(zhǎng)并沒(méi)有在這些維修后進(jìn)行高鐵檢查

工長(zhǎng)說(shuō),他在5月7日上午9:00左右檢查了道岔東端的軌道,發(fā)現(xiàn)軌道向南偏離了大約1/4到1/2in.他在每條鋼軌的南側(cè)安裝了千斤頂,重新調(diào)整軌道,并用壓艙物填滿(mǎn)千斤頂造成的缺口.工地工頭還說(shuō),他猜測(cè)當(dāng)時(shí)的溫度約為華氏75度或80度.他告訴NTSB的調(diào)查人員,如果軌道損壞或軌道有很大的移動(dòng),慢工在軌道上運(yùn)行24h是很正常的.該區(qū)段的領(lǐng)班說(shuō),在觀察到一列列車(chē)通過(guò)道岔后,他通知調(diào)度員取消10mph的限速規(guī)定.從5月7日到脫軌當(dāng)天,正常的列車(chē)交通,包括5月17日611號(hào)機(jī)車(chē)的一次收入旅客旅行,在同一條軌道上行駛,沒(méi)有發(fā)生事故.

監(jiān)督員和路長(zhǎng)在4月25日對(duì)道岔進(jìn)行了半年一次的檢查.這次檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何例外.根據(jù)N& wl的記錄,5月6日,也就是Juniper的道岔被肩座碴清理器損壞的那天,救援軌道檢查員在進(jìn)行維修時(shí)對(duì)道岔進(jìn)行了每月一次的檢查,沒(méi)有報(bào)告任何損壞,缺陷或訂單緩慢.5月14日,信號(hào)維護(hù)員和工頭按西北標(biāo)準(zhǔn)對(duì)杜松子?xùn)|端的道岔進(jìn)行了季度檢查.西北記錄中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何例外.

人員培訓(xùn)

1979年,N&W建立了一個(gè)計(jì)劃,對(duì)潛在的軌道領(lǐng)班(學(xué)徒領(lǐng)班)進(jìn)行軌道維護(hù)實(shí)踐和程序的培訓(xùn).該計(jì)劃包括為期4周的課堂培訓(xùn)和額外的在職培訓(xùn),為期1年.該培訓(xùn)項(xiàng)目涵蓋了軌道維護(hù),檢查和施工的各個(gè)方面.對(duì)現(xiàn)有的軌道領(lǐng)班進(jìn)行了2周的課堂培訓(xùn),并進(jìn)行了上述的泌尿造影檢查.在大約4年的時(shí)間里,N&W培訓(xùn)了幾乎所有的潛在和現(xiàn)有的領(lǐng)班.

N&W學(xué)徒領(lǐng)班培訓(xùn)計(jì)劃包括為期1周的課堂,以復(fù)習(xí)N&W規(guī)則,程序和標(biāo)準(zhǔn).課堂課程后是不同時(shí)間段的在職培訓(xùn),這取決于直接主管對(duì)每個(gè)領(lǐng)班的進(jìn)展情況的評(píng)估.然后學(xué)員工長(zhǎng)再回到教室,再花一周的時(shí)間復(fù)習(xí)規(guī)章制度,程序和標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃.完成培訓(xùn)表明,學(xué)徒領(lǐng)班有資格開(kāi)始在現(xiàn)場(chǎng)工作,獨(dú)自或由他們的直接主管陪同,這取決于他們的表現(xiàn)評(píng)估.

程序中使用的材料包括N&W標(biāo)準(zhǔn)程序和標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃的部分.標(biāo)準(zhǔn)程序涉及各種維護(hù)程序,如橋梁的防火,使用防爬器,使用道釘鋪設(shè)CWR,曲線(xiàn)特性,壓載維護(hù),防止軌道熱屈曲所需的調(diào)整類(lèi)型,CWR的檢查程序,實(shí)施慢速訂單和修復(fù)軌道偏差所需的一些程序.《標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃》描述了鐵路建設(shè)的要求和軌道建設(shè)及其標(biāo)準(zhǔn)化組成部分的規(guī)范.以及軌道維護(hù)和建設(shè)的一致性.培訓(xùn)信息由領(lǐng)班保留,并隨著新標(biāo)準(zhǔn)或程序的發(fā)布而更新.

培訓(xùn)項(xiàng)目也采用了FRA軌道安全標(biāo)準(zhǔn).若N&W標(biāo)準(zhǔn)比FRA標(biāo)準(zhǔn)限制性更強(qiáng),則采用N&W標(biāo)準(zhǔn),否則采用PRA標(biāo)準(zhǔn).軌道檢查員必須通過(guò)涵蓋FRA和N&W軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的書(shū)面測(cè)試,這是他們資格的一部分.N&W還要求軌道檢查人員,工長(zhǎng)和監(jiān)督員每年通過(guò)一次關(guān)于運(yùn)輸部門(mén)適用于軌道車(chē)使用的操作規(guī)則的考試.

1986年5月6日才被分配到道床清潔工作的軌道工長(zhǎng)說(shuō),他已經(jīng)參加了為期兩周的培訓(xùn)課程.自1969年起,負(fù)責(zé)在道岔處重新調(diào)整路軌的道岔工長(zhǎng)一直擔(dān)任道岔工長(zhǎng);然而,他沒(méi)有上過(guò)培訓(xùn)學(xué)校.Thel常規(guī)軌道檢查員說(shuō),他曾在學(xué)校上學(xué),在Thel事故發(fā)生時(shí),他通過(guò)了N&W'sl運(yùn)輸部門(mén)操作軌道車(chē)所需的操作規(guī)則考試.救濟(jì)跟蹤檢查員陳述說(shuō),他”通過(guò)規(guī)則書(shū),PRA培訓(xùn),我通過(guò)工頭的學(xué)校,并圍繞工頭的文件工作.”1983年,這個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目終止了,因?yàn)閹缀跛袧撛诘暮同F(xiàn)有的領(lǐng)班都接受了培訓(xùn),軌道維修人員也減少了.根據(jù)N&W管理層的說(shuō)法,其對(duì)軌道人員的培訓(xùn)是一個(gè)正在進(jìn)行的項(xiàng)目.1987年,新的NS程序“維護(hù)軌道穩(wěn)定”被發(fā)給所有軌道領(lǐng)班及以上人員.

氣象信息

1986年2月10日至11日,諾?？说膰?guó)家氣象局(Nws) 1站提供的地表天氣觀測(cè)(中間軌道的建造日期),記錄的環(huán)境溫度在30年代中期.1986年3月的NWS報(bào)告(計(jì)劃在中間軌道上鋪設(shè)表面和更新枕木的時(shí)間)顯示,在上午7:00-下午15:00間,溫度從低31℉到高80℉不等,平均約為52℉

1986年5月6日的國(guó)家氣象局報(bào)告顯示,白天天氣晴朗,環(huán)境溫度在62-88℉間,最高溫度88華氏度出現(xiàn)在下午13:50.1986年5月7日,天空多云,白天環(huán)境溫度在70℉到92℉間,最高溫度92℉出現(xiàn)在下午1:50到3:50間

生存方面

事故發(fā)生后,列車(chē)上的機(jī)組人員,未受傷的乘客,緊急醫(yī)療技術(shù)人員(EMT)和護(hù)士立即開(kāi)始照顧傷者.這些人員是由NRHS的潮汐分會(huì)雇傭的,在這次旅行中乘坐列車(chē).受傷嚴(yán)重?zé)o法移動(dòng)的乘客留在車(chē)廂里,由醫(yī)務(wù)人員或列車(chē)上的其他乘客照顧,直到救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng).

出軌事故發(fā)生后,大約下午14:12列車(chē)長(zhǎng)走到路邊的電話(huà)旁,給7號(hào)橋的操作員打了電話(huà).7號(hào)橋的操作員說(shuō),列車(chē)員報(bào)告說(shuō)列車(chē)“撞毀了”,并要求救護(hù)車(chē).7號(hào)橋的操作員隨后打電話(huà)給蘭伯特角車(chē)場(chǎng)總列車(chē)長(zhǎng)辦公室,報(bào)告了這起事故.車(chē)長(zhǎng)說(shuō),在收到通知后,hel打電話(huà)給諾福克消防部門(mén),該部門(mén)將他介紹給切薩皮克消防部門(mén).“車(chē)場(chǎng)管理員說(shuō),他估計(jì)完成通知的時(shí)間是大約24:00,切薩皮克消防8號(hào)站收到警報(bào),一列客運(yùn)列車(chē)在薩?？耸写箨幧訚蓶|入口的亞德金和加爾貝里公路十字路口以西約7mile處的N&W軌道上脫軌.

第一批消防部隊(duì)于下午14:25左右抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng).他們確定需要額外的單位并要求特殊設(shè)備,包括重型液壓救援工具,以從翻倒的汽車(chē)中救出乘客.在脫軌的東端設(shè)立了列車(chē)長(zhǎng)中心.諾福克和弗吉尼亞海灘行動(dòng)醫(yī)療主任用便攜式移動(dòng)電話(huà)回應(yīng),列車(chē)長(zhǎng)所使用移動(dòng)電話(huà)與地區(qū)醫(yī)院聯(lián)系.由于前往事故現(xiàn)場(chǎng)的交通有限,在加爾貝里和亞德金公路上建立了一個(gè)分診中心.通往事故現(xiàn)場(chǎng)的道路是一條與西行主軌道相鄰的碎石車(chē)道,北側(cè)被一條很深的軌道邊溝渠限制.美國(guó)海軍從諾?？撕＼娀嘏汕擦藘膳_(tái)移動(dòng)式起重機(jī)到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行協(xié)助.然而,起重機(jī)卡在了stcne車(chē)道上,堵住了東端的車(chē)輛通道.

16名乘客被從顛覆的客車(chē)中解救出來(lái).來(lái)自美國(guó)海岸警衛(wèi)隊(duì),美國(guó)海軍和弗吉尼亞州警察的直升機(jī),以及當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院的醫(yī)療疏散直升機(jī),被稱(chēng)為”南丁格爾”,幫助轉(zhuǎn)移了重傷者.所有人都在接到通知后幾分鐘內(nèi)趕到.因?yàn)槌四隙「駹柼?hào)之外,事故附近的地區(qū)被認(rèn)為太危險(xiǎn)了,不能降落直升機(jī).在分診區(qū)以東約1/4mile的亞德金公路上的老自治州鋼鐵廠設(shè)立了一個(gè)著陸區(qū).其中5名傷勢(shì)最嚴(yán)重的傷員在事故發(fā)生后60至90min內(nèi)由直升機(jī)運(yùn)送,2名傷員在事故發(fā)生后60至90min內(nèi)由救護(hù)車(chē)送往諾?？丝傖t(yī)院.

毒理學(xué)測(cè)試

在接到事故通知后

1986年5月18日下午15:20,NTSB事故通知值班主任要求N&W進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試.N&W沒(méi)有詢(xún)問(wèn)與事故有關(guān)的人,也沒(méi)有提供毒理學(xué)測(cè)試的樣本.事故發(fā)生后接受采訪(fǎng)的乘客和機(jī)組人員表示,他們沒(méi)有在短途列車(chē)上看到任何毒品和/或酒精使用.根據(jù)公司主辦的安全旅行的目標(biāo)和N&W的G規(guī)則,鐵路公司向乘客提供非酒精飲料.

N&W的G規(guī)則規(guī)定:

在酒精或其他麻醉劑,任何形式的大麻,安非他命,麻醉藥品,致幻藥物,任何受管制物質(zhì)(根據(jù)聯(lián)邦法律的定義)或其中任何一種衍生物或組合的影響下上班的員工,或在上班期間使用上述任何一種物質(zhì)的員工,將被解雇.在上班期間持有任何上述物品,或在公司財(cái)產(chǎn)或占用公司提供的設(shè)施期間持有,使用或受上述物品的影響均被禁止.

49 CFR第219部分下的聯(lián)邦鐵路局法規(guī)規(guī)定如下:

1.禁止員工在因酒精或藥物而受損時(shí)上班,并禁止在工作中使用酒精藥物

2.對(duì)重大列車(chē)事故,碰撞事故和致命列車(chē)事故進(jìn)行事故后毒理學(xué)測(cè)試

3.授權(quán)鐵路公司在有合理理由的情況下對(duì)雇員進(jìn)行酒精或藥物損害測(cè)試

4.強(qiáng)制就業(yè)前藥物篩查

5.要求制定政策,促進(jìn)問(wèn)題飲酒者或吸毒者的早期識(shí)別

第219.201(c)條要求鐵路代表對(duì)事故/事件現(xiàn)場(chǎng)做出反應(yīng):

…對(duì)作出決定所必需的事實(shí)進(jìn)行合理的調(diào)查.在進(jìn)行此類(lèi)調(diào)查時(shí),鐵路代表應(yīng)考慮是否需要盡快獲取樣本,以確定與事故/事件合理同期的有害物質(zhì)的存在或不存在.如果鐵路代表在進(jìn)行合理詢(xún)問(wèn)后,在作出所需的決定時(shí)行使了善意判斷,則該鐵路代表符合本輛的要求.

測(cè)試和研究

路務(wù)官員指示軌道維護(hù)人員將道岔架從道岔系帶上的位置上拆除,并在事故現(xiàn)場(chǎng)拆卸支架;發(fā)現(xiàn)主軸與底座分離,發(fā)現(xiàn)項(xiàng)圈與鑄件分離.路霸說(shuō),用了加熱炬和錘子把主軸從底座上拆下來(lái).盡管有損壞,轉(zhuǎn)向架的狀況還可以進(jìn)行測(cè)試.

1986年7月1日,在NTSB調(diào)查人員在場(chǎng)的情況下,在羅阿諾克西北和西部的材料場(chǎng)對(duì)東端杜松道岔的看臺(tái)進(jìn)行了測(cè)試.使用帶有壓力表的液壓操作噴射器來(lái)比較迫使道岔點(diǎn)從設(shè)定位置拋出或反向所需的壓力.在一個(gè)相同設(shè)計(jì)的新道岔架上進(jìn)行了類(lèi)似的測(cè)試.新的道岔架需要1827磅的力,而脫軌現(xiàn)場(chǎng)的道岔架需要2692磅的力.脫軌處的道岔架被故意移動(dòng)了1/2in

總機(jī)車(chē)乘務(wù)員證明,在羅阿諾克,他使用標(biāo)準(zhǔn)的1/4in的墊片測(cè)試了switeh支架.該程序由《西北和西部道路維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定,以確定支架的適當(dāng)功能和道岔點(diǎn)相對(duì)于stock rail的定位,以確保道岔點(diǎn)不存在差距.他說(shuō),他使用該程序來(lái)確定主軸周?chē)鷶嗔训念i圈是否會(huì)允許道岔點(diǎn)出現(xiàn)間隙,他發(fā)現(xiàn)不可能用1/4in的墊片將道岔點(diǎn)鎖定到位并有道岔點(diǎn)間隙.

對(duì)操作桿凹槽的檢查顯示,在東北和西北凹槽之間的象限領(lǐng)的相鄰角上有中度磨損,沒(méi)有其他磨損.對(duì)道岔架部件的檢查顯示,彈簧,柱塞和滾輪完好無(wú)損,但含有大量異物.滾子銹跡斑斑,不能在軸上自由轉(zhuǎn)動(dòng).機(jī)架沒(méi)有潤(rùn)滑的跡象.

道岔及其組件被從軌道上移除,在諾?？说奶m伯特點(diǎn)場(chǎng)重新組裝.從西部的道岔點(diǎn)回收了大約40個(gè)枕木,重新定位在道岔中它們所占據(jù)的位置.道岔在蘭伯特點(diǎn)場(chǎng)區(qū)重新組裝,再次在羅阿諾克的維修場(chǎng)區(qū)組裝.

N&W沒(méi)有在脫軌地點(diǎn)重新組裝道岔,也沒(méi)有在處理或運(yùn)輸?shù)街匦陆M裝地點(diǎn)時(shí)保護(hù)道岔免受額外損壞.鋼軌在跟座以西約5 - 6ft處向北橫向彎曲.大約74個(gè)鋼軌錨中有11個(gè)固定在鋼軌上.鋼軌底座上有彈痕,但無(wú)法確定彈痕的來(lái)源.絕緣接頭被滾動(dòng)設(shè)備撞擊在量規(guī)一側(cè)(南側(cè)),6個(gè)接頭螺栓中有4個(gè)斷裂,被撕裂和彎曲.

道岔的直閉軌向北橫向彎曲,大約在跟座以西5至6ft處.大約74個(gè)防爬器中的8個(gè)位于靠近跟塊的軌道底座上.鋼軌底座上有標(biāo)記,但同樣無(wú)法確定標(biāo)記的來(lái)源.遺留下來(lái)的鋼軌錨沒(méi)有緊緊地固定在枕木上.鋼軌表面有一個(gè)輕輪法蘭標(biāo)記,從后跟塊以西約6 - 8ft開(kāi)始,繼續(xù)延伸約18 - 25ft,然后延伸到鋼軌的場(chǎng)地一側(cè)(南側(cè)).鋼軌表面有很重的摩擦痕跡.

道岔的直閉式鋼軌是1982年現(xiàn)場(chǎng)焊接到蛙式翼軌上的.將直閉軌螺栓固定在跟座上的螺栓孔略有拉長(zhǎng)和變形.弧形閉軌與右側(cè)翼軌的螺栓連接處被分離.

蛙式總成在脫軌中被破壞.錳鑲件從西行的主軌道一側(cè)到中間軌道一側(cè),橫跨鑲件頂部,在導(dǎo)齒點(diǎn)以西,有多個(gè)車(chē)輪法蘭痕跡.錳鑲件側(cè)面的凹痕是車(chē)輪法蘭撞擊錳鑲件和翼軌之間鋼筋的地方.“蛙狀點(diǎn)”向南撞擊,距離“蛙狀點(diǎn)”以西約6in.轍岔的喉嚨嚴(yán)重變形和撕裂

通往中軌的彎曲的原軌(南軌)在南護(hù)欄區(qū)域發(fā)生了嚴(yán)重的彎曲.鋼軌的底部,從左邊的道岔點(diǎn)到護(hù)欄的區(qū)域,大約有所需數(shù)量的50%的鋼軌錨.剩下的鋼軌錨之間的清晰間距從10in到14in不等.西行干線(xiàn)的直軌(北軌)向北顯示出橫向彎曲,大約在右跟塊以西5至6ft處.l固定板上的車(chē)輪法蘭標(biāo)記和量規(guī)一側(cè)的釘頭在后跟塊以西約18至25ft處開(kāi)始傾斜.凝視一側(cè)的釘頭也顯示出軌道底部壓平了釘頭上的一個(gè)端口的niarks.l鋼軌上的錨只剩下不到所需數(shù)量的50%.軌錨之間的清晰間距測(cè)量約為i1in.右(北)護(hù)欄的東端有撞擊痕跡,對(duì)面是直線(xiàn)封閉軌上的標(biāo)記,并與直線(xiàn)鋼軌分離

道岔轍岔

機(jī)翼軌道上有多個(gè)車(chē)輪法蘭和脫軌的汽車(chē)和轉(zhuǎn)向架車(chē)輪在軌道上滑動(dòng)造成的磨損痕跡.右翼軌西端有幾個(gè)螺栓孔被拉長(zhǎng),邊緣有小碎片.在右側(cè)翼軌底部與鑄鋼趾塊連接的區(qū)域發(fā)現(xiàn)了一個(gè)凹陷.從轍岔上回收的螺栓和螺母由位于華盛頓特區(qū)的NTSB材料實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了檢查,只有一個(gè)例外,該實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)所有螺栓都通過(guò)緊挨著刀柄的螺紋分離.唯一的例外是一個(gè)與螺母的導(dǎo)軌側(cè)面齊平的斷口螺栓,大約在螺紋長(zhǎng)度的中間.幾個(gè)螺栓在超應(yīng)力條件下斷裂,一些螺栓表現(xiàn)出從疲勞區(qū)域延伸出的超應(yīng)力斷裂特征

螺母顯示出機(jī)械變形的證據(jù),就像螺母被另一個(gè)物體撞擊過(guò)一樣.實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn),螺母上變形的位置與各自斷裂載荷的方向一致,似乎是對(duì)螺母的打擊產(chǎn)生了螺栓上的斷裂.蛙形螺栓螺母位于蛙形的中間軌道側(cè)(南側(cè)).

NTSB的材料實(shí)驗(yàn)室對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)回收的后跟塊螺栓進(jìn)行了檢查,發(fā)現(xiàn)連接合攏軌和各自后跟塊的四個(gè)螺栓的柄部有單向彎曲的變形.這些螺栓沒(méi)有斷裂,但在螺栓柄上顯示出不同程度的磨損和變形.其余4個(gè)螺栓在道岔點(diǎn)與后跟塊連接的地方似乎是直的.

左側(cè)道岔點(diǎn)由NS公司研究和測(cè)試實(shí)驗(yàn)室的弗吉尼亞州亞歷山大NTSB的冶金學(xué)家檢查.在道岔點(diǎn)的中部附近,在軌道頭的磁場(chǎng)側(cè)表面發(fā)現(xiàn)了一個(gè)接觸標(biāo)記.該標(biāo)記從道岔點(diǎn)的中點(diǎn)向后跟塊持續(xù)延伸約6ft2in.接觸痕跡有一系列輕微彎曲的劃痕,但主要是垂直平行的劃痕.在距離道岔點(diǎn)最遠(yuǎn)的標(biāo)記末端,標(biāo)記移動(dòng)到rafl頭的上表面,并在大約30處部分穿過(guò)軌道頭表面,在軌道頭上,接觸標(biāo)記有一個(gè)鑿痕,切入軌道表面.在鑿痕區(qū)域內(nèi),還可以看到另一系列平行的鋸齒;然而,這些劃痕是平行于鋼軌的.NTSB冶金學(xué)家的目視檢查顯示,在道岔點(diǎn)的錐形部分的機(jī)械表面上有一個(gè)“魚(yú)鱗”圖案.當(dāng)?shù)啦睃c(diǎn)在道岔中使用時(shí),“魚(yú)鱗”圖案的一部分被拋光磨損了.

線(xiàn)路維修總機(jī)車(chē)乘務(wù)員根據(jù)他在脫軌現(xiàn)場(chǎng)的觀察證明:“……點(diǎn)位本身沒(méi)有損壞……任何東西都沒(méi)有以任何速度或任何力量擊中這些點(diǎn)....”

NS研究和測(cè)試實(shí)驗(yàn)室的NTSB冶金學(xué)家也檢查了Nw 531拖尾轉(zhuǎn)向架的鉛軸和輪軸,Nw 531是列車(chē)的第八輛車(chē)廂.來(lái)自拖尾轉(zhuǎn)向架南側(cè)的先導(dǎo)輪在車(chē)輪外徑處的內(nèi)法蘭表面發(fā)生了機(jī)械損壞.損傷的機(jī)械作用使車(chē)輪上的金屬脫落,并在受損區(qū)域的一部分留下了起伏的圖案.在某一時(shí)刻,損傷嚴(yán)重地切進(jìn)了法蘭.此時(shí)彎曲的金屬折疊確定了切割時(shí)車(chē)輪的相對(duì)方向.

原因分析

操作消防隊(duì)員和發(fā)動(dòng)機(jī)-蒸汽系統(tǒng)路領(lǐng)班均符合N&W要求的相應(yīng)崗位資格;然而,首席執(zhí)行官雖然在其他方面有資格,但并沒(méi)有參加規(guī)則審查.對(duì)信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行了檢查,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何可能導(dǎo)致事故的例外情況.此外,機(jī)車(chē)或客車(chē)上也沒(méi)有導(dǎo)致事故的機(jī)械缺陷.

當(dāng)他們接近朱尼珀的道岔時(shí),乘務(wù)員沒(méi)有報(bào)告看到任何異常.CCEO表示,轉(zhuǎn)換目標(biāo)被定位在主軌道上,消防隊(duì)員表示,轉(zhuǎn)換點(diǎn)被正確定位在列車(chē)上.然而,執(zhí)勤的消防員表示,與他前一天在同一軌道上的行程相比,西行Extra 611次經(jīng)過(guò)它時(shí),路況似乎很糟糕.首席執(zhí)行官說(shuō),他感到了橫向運(yùn)動(dòng),但他沒(méi)有例外.

這列列車(chē)上的許多乘客都是N&W公司諾托克分部的員工;因此,他們的經(jīng)驗(yàn)和觀察提供了知識(shí)淵博的資料.在脫軌車(chē)廂前面的領(lǐng)頭車(chē)廂里的乘客描述了在鋼軌不正常的情況下騎車(chē)的后果;他們觀察到輔助水船搖晃著,好像它剛過(guò)了十字路口;當(dāng)他們的汽車(chē)上升和下降時(shí),他們經(jīng)歷了垂直,橫向和搖擺的組合運(yùn)動(dòng).乘客們描述說(shuō),他們聽(tīng)到了尖銳的鋼對(duì)鋼的斷裂聲,比如車(chē)輪法蘭被壓到軌道頂部后掉回軌距內(nèi)時(shí)發(fā)出的聲音.公路發(fā)動(dòng)機(jī)工長(zhǎng)說(shuō)他會(huì)報(bào)告顛簸的道岔,乘客說(shuō)顛簸的行駛表明軌道狀況迅速惡化

機(jī)車(chē)上沒(méi)有導(dǎo)致脫軌的痕跡,列車(chē)頭部有7輛未脫軌的車(chē)廂,這表明,從第8輛車(chē)廂開(kāi)始,脫軌的車(chē)廂是在通過(guò)一個(gè)漸進(jìn)式的軌道異常時(shí)脫軌的.

道岔尾座以西5 - 6ft處的尾座軌道彎曲,以及連接尾座軌道的尾座螺栓彎曲,表明有某種力橫向位移了軌道.車(chē)輪法蘭標(biāo)記的位置表明,一個(gè)車(chē)輪騎上了直尾軌頂部6至8ft的跟塊西部,并繼續(xù)18至25ft,然后下降到軌道的場(chǎng)地一側(cè).Nw 531拖車(chē)南側(cè)導(dǎo)輪內(nèi)部的溝槽和顫痕表明,車(chē)輪接觸軌道時(shí)正在旋轉(zhuǎn).輪緣標(biāo)記和直閉軌表面的嚴(yán)重摩擦痕跡與Nw s31型脫軌轉(zhuǎn)向架側(cè)架上發(fā)現(xiàn)的痕跡一致.右側(cè)(北)護(hù)軌東端的撞擊痕跡與車(chē)輪離開(kāi)鋼軌的位置一致.

這一物證以及乘務(wù)人員和乘客的證詞有力地表明,當(dāng)列車(chē)接近西行軌道的道岔時(shí),它越過(guò)了已經(jīng)發(fā)生橫向位移的軌道.列車(chē)在軌道上的力增加了橫向位移.軌道的橫向位移是一種情況,它可以隨著汽車(chē)在位移軌道上的通過(guò)而逐漸增加.跟在機(jī)車(chē)后面的車(chē)廂經(jīng)歷了不斷增加的垂直和橫向運(yùn)動(dòng),或者兩者都有,直到位移的嚴(yán)重程度允許車(chē)輪法蘭被強(qiáng)行壓在軌道頂部.一些車(chē)輪法蘭回到軌道頭的軌距一側(cè),這些車(chē)廂仍然在軌道上.然而,最后,一個(gè)車(chē)輪法蘭掉到了場(chǎng)邊(NW 531公路上尾隨轉(zhuǎn)向架的前導(dǎo)輪),導(dǎo)致車(chē)廂脫軌.

NTSB認(rèn)為,由于調(diào)校不當(dāng)?shù)倪M(jìn)近軌道和中間軌道的溫度升高,道岔受到的壓力不再受到干擾,從而導(dǎo)致了橫向位移,從而導(dǎo)致脫軌.

轍岔后面的多個(gè)車(chē)輪法蘭痕跡表明,脫軌的車(chē)輛侵蝕了南部的運(yùn)行軌道.轍岔螺栓螺母在轍岔體內(nèi)就位時(shí)因撞擊而斷裂,這表明轍岔最初完好無(wú)損,在被脫軌的汽車(chē)撞擊時(shí)開(kāi)始分離.NTSB的結(jié)論是,第13輛車(chē)沒(méi)有遵循前面5輛車(chē)的路線(xiàn),因?yàn)檗H岔被它們毀了.

道岔處的偏移測(cè)量顯示,道岔點(diǎn)從原來(lái)的位置向北移動(dòng)了大約8in(0.68ft),而在轍岔向西60ft的地方,軌道移動(dòng)了大約50in(4.2ft)向北移動(dòng).這種從轉(zhuǎn)向區(qū)向西的軌道偏移可能是由于脫軌的車(chē)輛將軌道推向了它們脫軌的方向.最后幾輛脫軌的車(chē)輛的脫軌動(dòng)作增加了偏移量,直到鋼軌與枕木分離

線(xiàn)路維護(hù)

道岔的橫向位移發(fā)生在靠近軌道和中間軌道由于溫度變暖而膨脹并橫向移動(dòng)時(shí),因?yàn)檫@是緩解增加的內(nèi)應(yīng)力的最小阻力路徑.橫向位移可能發(fā)生在軌道受到溫度升高時(shí),在以下一種或多種情況下:(1)調(diào)整不當(dāng);(2)錨不足;(3)壓載不足;(4)軌道受到干擾;或(5)對(duì)準(zhǔn)缺陷.列車(chē)的通過(guò),即使在正常的列車(chē)運(yùn)行條件下,也會(huì)加劇有利于橫向位移的條件,并在其他情況下會(huì)發(fā)生時(shí)產(chǎn)生這樣的軌道橫向位移.NTSB認(rèn)為,事故發(fā)生前,道岔區(qū),道岔外側(cè)中間軌道和進(jìn)場(chǎng)軌道存在軌道調(diào)整不當(dāng),軌道擾動(dòng)和線(xiàn)形缺陷等情況.

西行主軌道的未損壞段符合FRA軌道安全標(biāo)準(zhǔn)4級(jí)的最低要求,未損壞軌道的錨固型式和l壓載段總體符合N&w維護(hù)方式標(biāo)準(zhǔn).然而,事故后的道岔重建顯示,至少在道岔不符合N&W維護(hù)的道路標(biāo)準(zhǔn),支具的數(shù)量和位置不符合西北標(biāo)準(zhǔn).自1982年重建以來(lái),道岔的這種狀況一直存在,在最初重建時(shí),已被鐵路管理部門(mén)接受,每月接受thel軌道檢查員的檢查,每年接受公路管理員的檢查,但沒(méi)有糾正,沒(méi)有一個(gè)檢查顯示軌道維護(hù)作業(yè)不符合西北維護(hù)的道路標(biāo)準(zhǔn).因此,NTSB得出結(jié)論,盡管可調(diào)輛軌道支架數(shù)量較少并不是這起事故的原因,但檢查員未能檢測(cè)到這種情況清楚地表明,西北檢查程序在這方面是不充分的.

NTSB還得出結(jié)論,軌道維護(hù)不當(dāng)確實(shí)導(dǎo)致了事故.1986年5月6日,在更換道岔可調(diào)輛軌道支架螺栓的過(guò)程中,由于軌道工頭未能從鄰近的枕木上移除軌道固定釘,導(dǎo)致10個(gè)防爬器脫落,導(dǎo)致軌道擾動(dòng).由于沒(méi)有拆除相鄰的軌道固定釘,當(dāng)鋼軌被千斤頂抬高以更換螺栓時(shí),相鄰的枕木被抬起.軌道工頭說(shuō),他必須將軌道抬高約1/2in,才能將鋼板移到一邊,以更換螺栓.l千斤頂?shù)脑O(shè)計(jì)目的是提升1/2in的履帶.然而,由于鎮(zhèn)流器中相鄰枕木的約束,枕木連接軌道的重量和剛性,以及千斤頂?shù)鬃鶋喝腈?zhèn)流器,將升力限制在1/2in是極其困難的.NTSB認(rèn)為,在此過(guò)程中,軌道被頂起,足以引起系帶/鎮(zhèn)流器接口受到干擾.這降低了道岔處軌道結(jié)構(gòu)抵抗5月6日高溫造成的鋼軌力的能力.這些力導(dǎo)致鋼軌在更換時(shí)橫向移動(dòng).

軌道工頭在公開(kāi)聽(tīng)證會(huì)上表示,在大約下午2:30完成維修工作后.他注意到在道岔以東約5到8ft長(zhǎng)2ft的地方有1/2到1in的錯(cuò)位,然后他在軌道上下了一個(gè)10mph的“緩慢指令”.他這樣做是因?yàn)樗X(jué)得由于炎熱的天氣,情況會(huì)惡化,盡管他不知道當(dāng)時(shí)的溫度.NWl在下午1點(diǎn)50分在諾托爾克記錄的最高環(huán)境溫度為88華氏度.軌道工長(zhǎng)對(duì)偏差的擔(dān)心是有道理的,因?yàn)楫?dāng)天下午受到干擾的軌道工長(zhǎng)要求他第二天查看軌道條件.然而,他沒(méi)有修復(fù)錯(cuò)位.相反,他通知了他的部門(mén)

1986年5月7日上午9:00左右,當(dāng)工頭查看跑道時(shí),諾福克國(guó)家氣象局記錄的環(huán)境溫度為79華氏度.夜間和早晨較低的環(huán)境溫度會(huì)對(duì)軌道產(chǎn)生冷卻作用,導(dǎo)致軌道故障比軌道工長(zhǎng)所經(jīng)歷的要小(1/4- 1/2in).盡管根據(jù)區(qū)段工長(zhǎng)的說(shuō)法,軌道偏差只有1/4到1/2in,但他通過(guò)頂升軌道來(lái)消除了偏差.然而,這么小的一個(gè)偏差被維修人員糾正,是相當(dāng)不尋常的.l此外,管工充分意識(shí)到,在清理肩壓物之后,通常會(huì)以25mph的速度緩慢清理,而當(dāng)軌道受到干擾時(shí),則會(huì)以10mph的速度緩慢清理.管工說(shuō),當(dāng)軌道損壞或軌道有大量移動(dòng)時(shí),他認(rèn)為10mph的“慢速指令”保持24h是正常的

NTSB認(rèn)為5月6日可能比任何一個(gè)工頭報(bào)告的都要大.5月6日的偏差可能大于1in.1至2in的對(duì)準(zhǔn)缺陷將提供一條阻力最小的路徑,可以通過(guò)橫向置換軌道來(lái)緩解內(nèi)部軌道應(yīng)力.此外,管工使用的方法,用軌道噴射器重新調(diào)整軌道,并不能消除導(dǎo)致軌道錯(cuò)位的軌道應(yīng)力.NTSB認(rèn)為,在事故發(fā)生當(dāng)天,由于溫度升高,軌道結(jié)構(gòu)無(wú)法再抵抗由此產(chǎn)生的軌道應(yīng)力,軌道錯(cuò)位再次發(fā)生.

當(dāng)路長(zhǎng)就慢速指令向路段工長(zhǎng)提出質(zhì)疑時(shí),他應(yīng)該探究道岔處鋼軌狀況受到干擾的可能性,因?yàn)檐壍拦らL(zhǎng)發(fā)出的是10mph的慢速指令,而不是25mph的慢速指令.10mph的慢速訂單,反映了軌道領(lǐng)班對(duì)軌道橫向穩(wěn)定性的關(guān)注,符合N&W在進(jìn)行CWR軌道維護(hù)時(shí)簽發(fā)慢速訂單的道路維護(hù)標(biāo)準(zhǔn).然而,路長(zhǎng)并不認(rèn)為損壞和對(duì)道岔支撐螺栓的修復(fù)是一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題,他也沒(méi)有進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)導(dǎo)致10mph慢令的情況.至少,路長(zhǎng)應(yīng)該及時(shí)跟進(jìn)檢查鋼軌.未能檢查軌道或進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)在軌道維護(hù)后使用的緩慢訂單的放置應(yīng)促使N&w管理層審查其維護(hù)和檢查程序,以及其對(duì)一線(xiàn)監(jiān)督員的監(jiān)督,以確定這些程序是否足以支持其有關(guān)監(jiān)督人員對(duì)軌道維護(hù)和檢查進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)的政策.NTSB認(rèn)為警惕的軌道檢查和有效的通信對(duì)于有錯(cuò)位問(wèn)題的軌道和有維護(hù)的軌道尤其重要特別是在冬春季.

期待定期的軌道檢查,或者其他軌道性能不佳的跡象會(huì)揭示出問(wèn)題,或者假設(shè)安裝工作已經(jīng)正確完成,這些都不能取代監(jiān)管人員仔細(xì)的后續(xù)檢查.例如,仔細(xì)的后續(xù)檢查應(yīng)該顯示,重建的道岔沒(méi)有適當(dāng)?shù)臄?shù)量的可調(diào)輛軌道支架的N&W道路維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)所要求的.

中間軌道的CWR在1986年2月安裝時(shí)進(jìn)行了人工加熱,以達(dá)到鐵路鋪設(shè)的初始溫度39/ 90°F至95°F,而諾?？藝?guó)家氣象局報(bào)告的平均環(huán)境溫度為30°F左右

人為加熱是鐵路行業(yè)的常見(jiàn)做法,但在整個(gè)安裝過(guò)程中很難實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的軌道溫度.因此,當(dāng)環(huán)境溫度下降時(shí),仔細(xì)的后續(xù)檢查是必要的,因?yàn)殇撥変佋O(shè)溫度不均勻,可能需要調(diào)整鋼軌——軸錨可能需要重新定位.N&W不能證明后續(xù)檢查是在中間軌道上進(jìn)行的.

1986年馬雷月和4月期間,中間軌道更換領(lǐng)帶和堆焊工作結(jié)束時(shí),白天平均溫度從31華氏度到80華氏度不等,平均溫度為52華氏度.這可能導(dǎo)致鋼軌被固定在比安裝時(shí)人為加熱的溫度更低的溫度.根據(jù)經(jīng)驗(yàn),鋼軌的溫度可以預(yù)期比修復(fù)時(shí)的環(huán)境空氣溫度高15至30華氏度.AAR在對(duì)軌道穩(wěn)定性問(wèn)題進(jìn)行審查后注意到,當(dāng)環(huán)境溫度比鋪設(shè)軌道的溫度高35至55華氏度時(shí),軌道應(yīng)力減緩到可能發(fā)生軌道屈曲的程度.n&w無(wú)法確定在此期間進(jìn)行的維護(hù)是否對(duì)鋼軌和鋼軌錨進(jìn)行了后續(xù)調(diào)整.NTSB認(rèn)為沒(méi)有進(jìn)行此類(lèi)隨訪(fǎng)調(diào)整.NTSB的結(jié)論是,中間軌道的維護(hù)活動(dòng)(鋪面和更換枕木)和環(huán)境溫度的升高創(chuàng)造了條件,實(shí)際上改變了軌道的初始鋪設(shè)溫度,導(dǎo)致軌道不再調(diào)整以抵抗它將暴露在更高的溫度下.因此,不斷升高的溫度將在鋼軌上產(chǎn)生比適當(dāng)調(diào)整鋼軌所產(chǎn)生的更大的縱向力.由于這些增加的力,鋼軌會(huì)趨于拉長(zhǎng),最終道岔將無(wú)法抵抗這一點(diǎn).

無(wú)約束鋼軌的縱向膨脹或收縮可以用公式計(jì)算:AL=0.0000065在.42/用這個(gè)公式,每10華氏度的溫度變化,無(wú)約束鋼軌將膨脹或收縮4.1in每mile.3月和4月修復(fù)鋼軌時(shí)的溫度從2月人為加熱的低90度下降到低50度,這可能導(dǎo)致鋼軌結(jié)構(gòu)在5月溫度上升時(shí)抵抗了8in或更多的縱向膨脹,而3月和4月修復(fù)工作完成時(shí),鋼軌會(huì)被人為加熱到低90度.

這種程度的壓應(yīng)力有可能是在事故發(fā)生當(dāng)天下午產(chǎn)生的,導(dǎo)致中間軌道對(duì)道岔施加了巨大的力,導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)力通過(guò)軌道施加在軌道的后跟處,增加了軌道的橫向位移.這種情況會(huì)加劇道岔以東的進(jìn)場(chǎng)軌道錯(cuò)位所造成的問(wèn)題,并可能導(dǎo)致脫軌.

NTSB在其他事故中注意到CWR的安裝,維護(hù)和檢查操作方面的問(wèn)題.43/NTSB認(rèn)為,鐵路行業(yè)需要向負(fù)責(zé)這些CWR領(lǐng)域的員工宣傳適當(dāng)程序的重要性.

5月6日,負(fù)責(zé)肩壓艙清理作業(yè)的軌道工頭從他的主管那里得到的關(guān)于設(shè)備操作和他應(yīng)該采取的注意事項(xiàng)的指示很少,盡管原型設(shè)備是第一次在西北鐵路上使用.路長(zhǎng)和助理路長(zhǎng)之前都沒(méi)有見(jiàn)過(guò)設(shè)備的操作,也無(wú)法就設(shè)備的正確使用向軌道領(lǐng)班提供任何指導(dǎo).正因?yàn)槿绱?在設(shè)備使用時(shí),路長(zhǎng)應(yīng)該在場(chǎng).“公路管理員可能沒(méi)能阻止道岔的損壞,但他可能(當(dāng)然應(yīng)該)做好了維修工作.

《道路西北維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定,負(fù)責(zé)對(duì)所負(fù)責(zé)的軌道進(jìn)行適當(dāng)檢查和安全狀況的軌道工頭是監(jiān)督人員.NTSB擔(dān)心,雖然軌道工長(zhǎng)被賦予了監(jiān)督?jīng)Q策的權(quán)力,但他沒(méi)有得到關(guān)于原型設(shè)備運(yùn)行的充分信息.軌道領(lǐng)班沒(méi)有按照路長(zhǎng)的要求檢查溫度.此外,他也沒(méi)有通知信號(hào)部門(mén),道岔的軌道分流電路道岔保護(hù)的分流線(xiàn)區(qū)域正在進(jìn)行軌道工作.雖然在維修后8天的每月常規(guī)測(cè)試中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)信號(hào)系統(tǒng)故障,但由于軌道工作可能會(huì)影響信號(hào)系統(tǒng),應(yīng)該通知信號(hào)部門(mén).

1981年11月28日,一列西北貨運(yùn)列車(chē)在接收到明確的信號(hào),表明主軌路線(xiàn)明確后,進(jìn)入了一個(gè)錯(cuò)位的交叉路口,與滿(mǎn)載煤的料斗車(chē)廂相撞,然后與相鄰軌道上的一列貨運(yùn)列車(chē)相撞.44/美國(guó)NTSB對(duì)事故的調(diào)查表明:

…道口的西道岔顯示,右側(cè)的道岔點(diǎn)及其配套的鋼軌最近剛剛更新過(guò).安全局還指出,原軌沒(méi)有鉆孔,以接受通往道岔電路控制器的分流線(xiàn)的軌道連接器.分流線(xiàn)和軌道連接器被發(fā)現(xiàn)躺在庫(kù)存軌道下的鎮(zhèn)流器中,沒(méi)有連接.鋼軌連接件螺栓彎曲,螺栓端部出現(xiàn)斷口,表面布滿(mǎn)鐵銹.盡管NTSB認(rèn)為,區(qū)段領(lǐng)班可能要求信號(hào)維護(hù)人員的服務(wù),但委員會(huì)認(rèn)為,在更換道岔點(diǎn)和拉桿的過(guò)程中,信號(hào)維護(hù)人員并未在場(chǎng).一個(gè)合格的和有經(jīng)驗(yàn)的信號(hào)維護(hù)人員不會(huì)讓經(jīng)紀(jì)人以一種不適合重復(fù)使用的方式拆除連接器螺栓,也不會(huì)讓分流線(xiàn)與新的庫(kù)存軌道斷開(kāi)連接.

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB建議N&W:

在道路,信號(hào)和通信部門(mén)的維護(hù)中建立有效的協(xié)調(diào)程序,確保涉及信號(hào)系統(tǒng)的維護(hù)道路工作不會(huì)導(dǎo)致信號(hào)系統(tǒng)功能不正常.

N&W回應(yīng)說(shuō),已重新向N&W的道路和信號(hào)維護(hù)及通信部門(mén)員工發(fā)出指示,任何涉及信號(hào)系統(tǒng)的工作必須在共同努力和/或充分保護(hù)信號(hào)設(shè)備的情況下進(jìn)行.1983年8月18日,NTSB將該建議置于“封閉可接受行動(dòng)”狀態(tài).

軌道領(lǐng)班的工作沒(méi)有這樣做,但這可能會(huì)導(dǎo)致信號(hào)系統(tǒng)無(wú)法prc -idc到正確的方向,從而導(dǎo)致事故.NTSB認(rèn)為,軌道領(lǐng)班的判斷不能充分替代信號(hào)維護(hù)人員在信號(hào)系統(tǒng)設(shè)備方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí).由于NTSB的建議,公路管理員知道了N&W的政策,但他直到第二天才意識(shí)到這項(xiàng)工作.公路管理員確實(shí)說(shuō)過(guò)他會(huì)叫一個(gè)信號(hào)維護(hù)人員.領(lǐng)路員,助理領(lǐng)路員和部門(mén)機(jī)車(chē)乘務(wù)員對(duì)何時(shí)需要通知信號(hào)部門(mén)的政策有不同意見(jiàn),這表明西北應(yīng)審查其通知信號(hào)部門(mén)的書(shū)面程序,并向所有相關(guān)員工明確這些程序.此外,很難理解N&W維修人員如何在這個(gè)重要問(wèn)題上得到適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn),因?yàn)樗麄兊闹鞴軐?duì)程序的要求如此不清楚.

跟蹤檢查

NTSB對(duì)N&W在行駛一條軌道時(shí)檢查多條軌道的政策感到擔(dān)憂(yōu).該部門(mén)機(jī)車(chē)乘務(wù)員的聲明稱(chēng),FRA的軌道檢查要求允許在兩個(gè)主軌道之間的中間軌道與聯(lián)邦鐵路局軌道檢查人員的解釋相沖突時(shí)對(duì)三條軌道進(jìn)行檢查.l FRA的軌道檢查員證明它是”……幾乎不可能從一個(gè)軌道上看到所有三條軌道……”和“……將是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的主觀解釋....”N&W在這方面的政策導(dǎo)致公路管理員和thel助理公路管理員認(rèn)為,在每條tirne thel的主要軌道上都進(jìn)行了檢查.NTSB認(rèn)為,當(dāng)軌道檢查員只檢查其中一條軌道時(shí),多條軌道不能被正確地檢查.

《FRA軌道安全標(biāo)準(zhǔn)》(見(jiàn)49 CPR 213.233)沒(méi)有說(shuō)明可檢查的軌道數(shù)量,也沒(méi)有說(shuō)明軌道檢查員必須在哪些軌道上進(jìn)行檢查.檢查車(chē)輛的允許速度是允許目視檢查軌道是否符合規(guī)定.根據(jù)西北和FRA軌道安全標(biāo)準(zhǔn),檢查道岔和道口的車(chē)輛速度限制在每小時(shí)5mile.其他地區(qū)的軌道檢查速度僅受交通,軌道狀況和時(shí)刻表要求的高鐵類(lèi)型檢查車(chē)輛的最高速度為35mile/小時(shí)的限制.

救援軌道檢查員負(fù)責(zé)執(zhí)行FRA在1986年Mev期間對(duì)脫軌區(qū)西行,東行和中間軌道的軌道檢查.然而,他并沒(méi)有對(duì)9輛車(chē)進(jìn)行過(guò)正式的軌道檢查.

盡管救援軌道檢查員在1986年5月6日進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的檢查,在道岔?yè)p壞并隨后修復(fù)的那天,他的檢查表格顯示他每天和每月都對(duì)道岔進(jìn)行一次檢查.此外,救濟(jì)軌道檢查員不知道損壞或修理,也不知道對(duì)軌道狀況發(fā)布了緩慢的命令.如果他知道這些情況,他會(huì)有一個(gè)更好的機(jī)會(huì)去尋找,也許認(rèn)識(shí)到,在接近朱尼珀的西行軌道上的錯(cuò)位.

雖然N&W的政策顯然是對(duì)其軌道檢查員的工作進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)督監(jiān)測(cè),但西北鐵路沒(méi)有對(duì)軌道檢查員進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估的正式程序,沒(méi)有醫(yī)療或視覺(jué)要求,也沒(méi)有重新資格的必要條件.因此,n&w沒(méi)有系統(tǒng)來(lái)確定其軌道檢查員的身體狀況是否健康,他們是否能夠進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查.FRAl軌道安全標(biāo)準(zhǔn)不涉及軌道檢查人員的身體能力或健康.此外,FRA也沒(méi)有對(duì)救援軌道檢查員的重新資格認(rèn)證或?qū)π枰祟?lèi)培訓(xùn)的軌道檢查員進(jìn)行再培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn).

N&W沒(méi)有辦法確保救濟(jì)軌道檢查員遵循N&W維護(hù)方式標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定他觀察到的彎道是否“不安全或值得報(bào)告”.roadmaster和助理roadmaster負(fù)責(zé)賽道的狀況,但他們沒(méi)有陪同救援賽道檢查員,否則評(píng)估他的工作質(zhì)量,盡管N&W的政策要求這樣做.

救濟(jì)視察員在NTSB公開(kāi)聽(tīng)證會(huì)上難以從他的報(bào)告中確定他所走過(guò)的軌道或他所檢查的道岔,難以確定軌道的等級(jí)及其意義,這表明首席軌道視察員不熟悉他的職責(zé).NTSB認(rèn)為,這表明軌道檢查員所接受的培訓(xùn)不足,需要定期再培訓(xùn)和再資格.NTSB還認(rèn)為,N&W道路維護(hù)管理部門(mén)在將軌道檢查任務(wù)分配給救濟(jì)檢查員時(shí)沒(méi)有行使審慎的判斷.

《CWR道岔和錨的N&W維護(hù)方式標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定經(jīng)常檢查和調(diào)整,結(jié)束錨的檢查和調(diào)整是軌檢員在檢查高鐵車(chē)輛軌道時(shí)的責(zé)任.通常,在這樣的檢查中可以看到錨遠(yuǎn)離拉桿的跡象(這可能導(dǎo)致軌道的縱向運(yùn)動(dòng)).l然而,軌道檢查員不會(huì)看到小的變化,除非高鐵車(chē)輛行駛緩慢.此外,軌道檢查員在任何速度下檢查雙軌道時(shí)都不會(huì)看到太多的變化.

事故發(fā)生前在鐵路上旅行的N&W官員和主管暗示,他們認(rèn)為這些是檢查旅行.NTSB認(rèn)為,盡管他們可能能夠觀察到障礙物或主要的軌道問(wèn)題,但他們沒(méi)有進(jìn)一步執(zhí)行fra要求的檢查;沒(méi)有報(bào)告或運(yùn)輸許可證檢查記錄也表明,這些檢查不是FRA要求的徹底的運(yùn)輸許可證檢查.在NTSB的公開(kāi)聽(tīng)證會(huì)上,官員一再表示,他們相信穿過(guò)脫軌區(qū)的軌道是鐵路上最好的軌道.這種信念可能導(dǎo)致負(fù)責(zé)檢查的人員和負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查質(zhì)量的人員對(duì)這條軌道的檢查不不夠警惕

熱閥訂單

軌道的橫向位移在早春和初夏的幾個(gè)月更常發(fā)生,因?yàn)榄h(huán)境溫度變緩,日溫度變化很大.一份AAR報(bào)告顯示,5月,6月和7月報(bào)告的軌道橫向位移最多,其中5月的次數(shù)多于6月或7月.該報(bào)告還指出,85華氏度到100華氏度的環(huán)境溫度范圍是大多數(shù)事故的原因.從5月7日91華氏度的高溫到5月11日46華氏度的低溫,環(huán)境溫度的巨大變化是顯著的,因?yàn)闇囟鹊淖兓瘜?dǎo)致鋼軌應(yīng)力的增加,必須由道岔來(lái)抵抗.

1986年5月,中線(xiàn)和西線(xiàn)鐵路的CWR受到溫度變化的影響,這可能會(huì)導(dǎo)致拉伸和壓縮軌道應(yīng)力.溫度升高會(huì)引起壓應(yīng)力,很容易產(chǎn)生橫向軌道位移.信號(hào)系統(tǒng)通常不受軌道橫向位移的影響,因此不會(huì)提供軌道橫向位移的警告.因此,經(jīng)常目視檢查是必要的.

軌道壓應(yīng)力通常由適當(dāng)維護(hù)的防爬器和壓載部分來(lái)控制.列車(chē)運(yùn)行會(huì)在軌道上產(chǎn)生額外的壓應(yīng)力,再加上溫度升高和軌道條件擾動(dòng)的影響,列車(chē)加劇了這種影響,可能導(dǎo)致軌道橫向位移.發(fā)布“熱浪”指令是降低列車(chē)對(duì)軌道影響的一種方法.慢速行駛的列車(chē)比高速行駛的列車(chē)對(duì)軌道位移的貢獻(xiàn)要小;進(jìn)一步說(shuō),如果出現(xiàn)軌道問(wèn)題,造成的后果也會(huì)減輕.

1986年5月7日,在道口維修和軌道錯(cuò)線(xiàn)的第二天,諾?？藝?guó)家氣象局記錄的環(huán)境溫度為79華氏度,當(dāng)時(shí)工頭調(diào)整了軌道并拆除了緩慢的秩序.然而,當(dāng)天下午2點(diǎn)44分左右,在溫度超過(guò)90華氏度閾值后,調(diào)度員發(fā)出了“熱浪”命令,有效地降低了列車(chē)對(duì)軌道的影響.諾?？说膰?guó)家氣象局在下午13:50記錄了91℉的溫度.

克魯?shù)恼{(diào)度員向Extra 611 West的列車(chē)員報(bào)告的溫度為華氏度,這段時(shí)間是列車(chē)長(zhǎng)中午12:15分報(bào)告值勤的時(shí)間,下午1點(diǎn)31分列車(chē)離開(kāi).下午13:50諾福克的國(guó)家氣象局記錄了89℉的溫度.西北和西北官員證實(shí),在脫軌之前,整個(gè)國(guó)家氣象局系統(tǒng)的閾值限制并不統(tǒng)一,但在1986年6月,標(biāo)準(zhǔn)的閾值是85華氏度.NTSB認(rèn)為,如果閾值限制在85℉前被標(biāo)準(zhǔn)化,“熱浪”命令將在1986年5月18日發(fā)布,并可能防止或減輕事故的影響.

西北和西北在午夜,上午6點(diǎn),中午和下午6點(diǎn)獲取環(huán)境溫度的方法是整個(gè)鐵路行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)程序.在這些時(shí)間間隔內(nèi),路邊操作員通常會(huì)向調(diào)度員報(bào)告他們所在位置的wèather情況.然而,早上6點(diǎn),午夜和下午6點(diǎn)并不是最高溫度的時(shí)段.1986年5月7日,最高氣溫出現(xiàn)在下午13:50.事故當(dāng)天,最高氣溫出現(xiàn)在下午14:00至下午16:00.NTSB認(rèn)為,溫度變化對(duì)CwR的影響要求監(jiān)測(cè)溫度的時(shí)間需要修改,以避免最高溫度的出現(xiàn).

人員培訓(xùn)

N&W的培訓(xùn)計(jì)劃旨在為受訓(xùn)工頭提供有效使用軌道維護(hù)方法標(biāo)準(zhǔn)和FRA軌道安全標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行fobs所需的知識(shí)和技能.然而,事故及其之前發(fā)生的事件表明,該計(jì)劃的目標(biāo)與實(shí)際結(jié)果之間存在差距.要使培訓(xùn)項(xiàng)目有效,學(xué)員不僅要理解所教的內(nèi)容,還必須理解項(xiàng)目的目標(biāo);也就是說(shuō),他們應(yīng)該理解項(xiàng)目的目標(biāo),以及他們通過(guò)參加培訓(xùn)應(yīng)該獲得的知識(shí)和技能.績(jī)效評(píng)估,由員工的主管進(jìn)行.可以幫助確定員工培訓(xùn)中的薄弱環(huán)輛以及在項(xiàng)目中需要改進(jìn)的地方.

5月6日被分配到肩壓艙物清潔作業(yè)的跟蹤人員說(shuō)他已經(jīng)參加了培訓(xùn)計(jì)劃.然而,當(dāng)他使用肩壓碴清理設(shè)備修復(fù)道岔?yè)p壞時(shí),在更換可調(diào)輛支撐板上的螺栓時(shí),他未能在抬起軌道之前移除軌道固定釘.這一疏忽表明他沒(méi)有充分理解正確的維修程序,反映了N&W培訓(xùn)的潛在不足.

5月7日,在軌道領(lǐng)班對(duì)道岔進(jìn)行維修后,重新調(diào)整道岔進(jìn)場(chǎng)軌道的區(qū)段領(lǐng)班自1969年以來(lái)一直擔(dān)任領(lǐng)班,但沒(méi)有參加培訓(xùn)計(jì)劃.當(dāng)他修理進(jìn)場(chǎng)軌道時(shí),他沒(méi)有意識(shí)到進(jìn)場(chǎng)軌道與道岔的錯(cuò)位需要他重新調(diào)整鋼軌.他可能沒(méi)有完全理解CwR的特點(diǎn),因此他的行為在這種類(lèi)型的鋼軌上的后果.工長(zhǎng)對(duì)需要采取什么行動(dòng)的判斷可能是他沒(méi)有接受過(guò)這方面的培訓(xùn)的結(jié)果.

軌道工頭和工頭可能沒(méi)有意識(shí)到他們的工作方式會(huì)對(duì)通過(guò)道岔區(qū)CwR的橫向穩(wěn)定性產(chǎn)生影響,因此,當(dāng)它發(fā)生時(shí),他們沒(méi)有通知他們的主管thel對(duì)齊問(wèn)題.如果他們這樣做了,路長(zhǎng)就可以對(duì)偏離軌道的軌道采取糾正措施.此外,軌道領(lǐng)班和路段領(lǐng)班之前可能沒(méi)有收到適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督評(píng)估方式的建設(shè)性反饋.

救援軌道檢查員參加了培訓(xùn)計(jì)劃,但他沒(méi)有意識(shí)到事故發(fā)生當(dāng)天他注意到的彎道的潛在后果,也沒(méi)有理解FRA的標(biāo)準(zhǔn)軌道等級(jí),這也表明他可能沒(méi)有受過(guò)足夠的培訓(xùn).盡管他已經(jīng)有9年沒(méi)有正式檢查過(guò)軌道了.N&W判斷失誤,認(rèn)為他在沒(méi)有再培訓(xùn)和有限監(jiān)督的情況下就會(huì)這么做.因此,他顯然不認(rèn)為在高溫下CWR中的扭結(jié)是異常的,他可能忽視了它們,可能是因?yàn)樗焕斫饣蛲浟诉@種扭結(jié)的重要性.他沒(méi)有意識(shí)到在朱尼珀的西向道岔的接近軌道上有一個(gè)錯(cuò)位的問(wèn)題,所以他沒(méi)有理由懷疑軌道有橫向偏移的潛力,如果他知道這個(gè)問(wèn)題,他可能會(huì)更善于觀察.然而,如果他接受過(guò)適當(dāng)?shù)墓ぷ饔?xùn)練,他應(yīng)該知道CWR的重要性

1986年,另一家鐵路公司認(rèn)識(shí)到有必要對(duì)軌道維護(hù)人員和管理人員進(jìn)行軌道彎曲的教育,包括彎曲對(duì)CWR的影響,以及遵守某些程序如何防止彎曲.該鐵路公司設(shè)立了為期半天的研討會(huì)以提供技術(shù)培訓(xùn),并建立了一種機(jī)制,以改善軌道維修人員和軌道檢查員間的溝通以識(shí)別和糾正軌道屈曲問(wèn)題.

現(xiàn)有的西北鐵路維修方式標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了CWR的安裝和檢查程序,以及在不同溫度下調(diào)整和錨定CwR的方法,以防止軌道彎曲.NTSB認(rèn)為,西北鐵路應(yīng)補(bǔ)充其培訓(xùn)計(jì)劃,對(duì)道路部隊(duì)和l監(jiān)督人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn),以改善溝通,識(shí)別和糾正與CWR有關(guān)的軌道維護(hù)問(wèn)題.

道岔站

鐵路員工說(shuō)兩個(gè)換向點(diǎn)在脫軌后都有缺口,鐵路官員說(shuō)換向站的目標(biāo)在相反的位置,這讓人懷疑換向是否導(dǎo)致了脫軌.

左側(cè)道岔點(diǎn)中間附近的接觸痕跡似乎是由旋轉(zhuǎn)物體造成的,而不是滑動(dòng)物體.道岔點(diǎn)的錐形部分上的“魚(yú)鱗”圖案似乎是道岔點(diǎn)原始制造的結(jié)果.因此,在道岔點(diǎn)上并沒(méi)有明顯的損壞證據(jù).要讓道岔?xiàng)U在道岔鎖還在原地的情況下旋轉(zhuǎn),就需要在道岔軌道上施加外力來(lái)反轉(zhuǎn)道岔點(diǎn),而這種外力只可能在列車(chē)經(jīng)過(guò)道岔時(shí)發(fā)生.然而,道岔點(diǎn)上沒(méi)有可見(jiàn)的損壞或撞擊痕跡,這表明道岔的倒車(chē)幾乎是在初始倒車(chē)后立即發(fā)生的脫軌

當(dāng)?shù)谝慌鷱臋M向偏離的軌道上脫軌的汽車(chē)以足夠的力量撞擊轍岔并將其摧毀時(shí),道岔點(diǎn)可能會(huì)反轉(zhuǎn),而這個(gè)力的反應(yīng)通過(guò)軌道傳遞,導(dǎo)致道岔點(diǎn)反轉(zhuǎn).對(duì)道岔架的測(cè)試表明,對(duì)道岔點(diǎn)施加2692磅的力會(huì)使道岔倒轉(zhuǎn).第一批車(chē)廂因觸動(dòng)轍岔而脫軌所產(chǎn)生的力能夠產(chǎn)生一個(gè)足以使道岔點(diǎn)迅速倒轉(zhuǎn)的瞬時(shí)力.NTSB認(rèn)為道岔架不是造成事故的原因.

列車(chē)設(shè)備

NTSB擔(dān)心在一般鐵路系統(tǒng)中使用歷史悠久或較老的設(shè)備進(jìn)行短途旅行.這并不是巧合,在14輛脫軌的車(chē)廂中,被彎折或翻倒的車(chē)廂沒(méi)有配備緊鎖耦合器.鐵路行業(yè)很早就認(rèn)識(shí)到,緊鎖式聯(lián)軸器可以防止脫軌時(shí)聯(lián)軸器垂直脫離,從而防止車(chē)輛在碰撞中傾覆和伸縮.自1956年開(kāi)始,緊鎖式聯(lián)軸器就成為了AAR在鐵路客運(yùn)設(shè)備上的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn).非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理有責(zé)任和權(quán)力接受或拒絕設(shè)備,或在必要時(shí)施加限制.NTSB認(rèn)為,非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理層不應(yīng)該允許沒(méi)有緊鎖耦合器的客運(yùn)設(shè)備在列車(chē)上使用.

根據(jù)1970年10月2日在康涅狄格州聲景發(fā)生的列車(chē)脫軌事件的調(diào)查結(jié)果(1971年12月22日)NTSB建議FRA:

頒布規(guī)定,要求所有乘客運(yùn)載設(shè)備包括客運(yùn)機(jī)車(chē)上安裝聯(lián)鎖車(chē)鉤

在1979年4月17日的NTSB/FRA季度會(huì)議上,對(duì)客運(yùn)設(shè)備聯(lián)鎖車(chē)鉤的討論集中在1978年7月14日FRA的一封信上,信中提到了用聯(lián)鎖耦合器改造舊客運(yùn)設(shè)備的成本.FRA人員告訴NTSB工作人員,這些汽車(chē)正在通勤服務(wù),正在退休.此外,主要的城際鐵路客運(yùn)運(yùn)營(yíng)商美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)已經(jīng)為其所有的客車(chē)和機(jī)車(chē)配備了聯(lián)鎖車(chē)鉤

NTSB認(rèn)為該建議在發(fā)布時(shí)是有效的,但根據(jù)FRA的信息,除了少數(shù)即將退役的客車(chē)外,所有乘用車(chē)現(xiàn)在都配備了聯(lián)鎖耦合器,安全建議R-72-2 -在1981年3月10日被分類(lèi)為”關(guān)閉-不再適用”.然而,隨著這些汽車(chē)在短途旅行服務(wù)中的出現(xiàn),NTSB認(rèn)為現(xiàn)在有必要解決這個(gè)問(wèn)題.FRA應(yīng)該要求所有客運(yùn)設(shè)備上都有聯(lián)鎖車(chē)鉤,包括歷史悠久或較老的設(shè)備和客運(yùn)機(jī)車(chē)單元

生存方面

NTSB意識(shí)到,許多歷史設(shè)備的修改和修復(fù)是由鐵路歷史學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)的成員進(jìn)行的,他們以將設(shè)備恢復(fù)到原來(lái)的狀態(tài)而自豪.然而,NTSB認(rèn)為,當(dāng)這種歷史設(shè)備被用于一般鐵路系統(tǒng)時(shí),公眾有權(quán)期望這些歷史設(shè)備不會(huì)危及其安全.

聯(lián)邦鐵路局豁免了在一般鐵路系統(tǒng)上用于短途旅行的歷史或舊設(shè)備不符合聯(lián)邦政府對(duì)安全玻璃標(biāo)準(zhǔn)和緊急出口的要求.然而,在這次事故中,由于脫軌或乘客疏散,脫軌客車(chē)的窗戶(hù)被打破.如果Nw 1069號(hào)汽車(chē)翻倒并滑動(dòng),可能會(huì)造成更多的傷害,甚至是致命的傷害,就像蘇1087號(hào)和蘇4061號(hào)汽車(chē)一樣,這兩輛汽車(chē)的窗洞沒(méi)有玻璃,以防止乘客被彈出汽車(chē).NTSB認(rèn)為,隨著普通鐵路系統(tǒng)的短途旅行次數(shù)的增加,任何客車(chē)都不應(yīng)免于遵守公認(rèn)的安全標(biāo)準(zhǔn),這些標(biāo)準(zhǔn)旨在為公眾提供最安全的設(shè)備

生存方面

NTSB認(rèn)為,由于在脫軌過(guò)程中空氣軟管分離,列車(chē)進(jìn)入緊急制動(dòng)程序,而不是手動(dòng)制動(dòng),因?yàn)镃CEO表示他沒(méi)有進(jìn)行制動(dòng)程序.根據(jù)證據(jù)和乘客陳述,極有可能在SOU 1087和SOU 4061脫軌和翻車(chē)之前,在脫軌序列中相當(dāng)早的時(shí)間啟動(dòng)了制動(dòng).如果能知道列車(chē)在脫軌過(guò)程中的哪個(gè)時(shí)間點(diǎn)開(kāi)始緊急制動(dòng),那就很有用了.然而,蒸汽機(jī)車(chē)缺少事件記錄儀.知道了列車(chē)的減速率和被彎折和/或翻車(chē)的車(chē)廂的大致速度,就可以提供關(guān)于乘客所承受的沖擊力的大小和持續(xù)時(shí)間的信息

盡管事故現(xiàn)場(chǎng)位置偏遠(yuǎn)以及地形限制緊急救援部隊(duì)進(jìn)入造成了困難,但應(yīng)急反應(yīng)及時(shí)而有效.很可能,應(yīng)急響應(yīng)的有效性很大程度上要?dú)w功于潮汐緊急醫(yī)療服務(wù)委員會(huì)使用的設(shè)備,培訓(xùn)和程序的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化.頻繁的演練和綜合應(yīng)急管理程序也有助于提高效率.特別值得注意的是,此類(lèi)培訓(xùn)和程序是在市,縣管轄范圍之外制定的

毒理學(xué)檢查

雖然沒(méi)有證據(jù)表明事故與酒精和毒品有關(guān),但NTSB認(rèn)為,在所有重大鐵路事故發(fā)生后,都應(yīng)定期進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試.毒理學(xué)測(cè)試可以消除懷疑和猜測(cè),或確認(rèn)使用麻醉品

1986年5月18日的脫軌事故后,沒(méi)有進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試,因?yàn)楦鶕?jù)NS,測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有達(dá)到.事實(shí)證明,這起事故似乎不符合聯(lián)邦鐵路局的毒理學(xué)測(cè)試標(biāo)準(zhǔn).不進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試的決定是由不在現(xiàn)場(chǎng)的N&w的總統(tǒng)做出的.然而,現(xiàn)場(chǎng)的鐵路主管直到脫軌4h后才做出決定

此外,當(dāng)各種調(diào)查人員和官員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí),對(duì)于委托決定是否進(jìn)行測(cè)試的適當(dāng)高級(jí)官員的身份存在混亂.在其他情況下,例如當(dāng)滿(mǎn)足測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)時(shí),這種混淆可能導(dǎo)致測(cè)試失敗或測(cè)試延遲.在決定是否進(jìn)行測(cè)試方面的延遲將嚴(yán)重?fù)p害測(cè)試的價(jià)值.NS測(cè)試程序的價(jià)值最終取決于它作為標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)實(shí)踐的一致性應(yīng)用

NTSB批準(zhǔn)NS努力制定一套全面的教學(xué)大綱,指導(dǎo)管理監(jiān)督人員控制酒精和藥物使用.但是,從事故現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)的混亂可以看出,有必要明確應(yīng)對(duì)事故的高級(jí)官員的職責(zé).同樣,當(dāng)管理部門(mén)或執(zhí)行部門(mén)的成員成為“被覆蓋的員工”時(shí),該程序需要處理實(shí)例

《CFR》第49章第219部分子部分C規(guī)定,進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試的決定由前往事故現(xiàn)場(chǎng)的鐵路代表做出.這名代表負(fù)責(zé)對(duì)必要的事實(shí)進(jìn)行合理的調(diào)查,以做出決定.條例規(guī)定,鐵路代表在進(jìn)行合理詢(xún)問(wèn)后,在作出決定時(shí)行使誠(chéng)信判斷,即符合要求.NTSB認(rèn)為,N&W的高級(jí)官員未能利用一個(gè)極好的機(jī)會(huì)向其員工展示其對(duì)毒理學(xué)測(cè)試計(jì)劃和FRA毒理學(xué)測(cè)試計(jì)劃的重視,N&W管理層不僅支持此類(lèi)培訓(xùn),而且如果他們卷入事故,也將參與此類(lèi)測(cè)試.NTSB認(rèn)為,FRA應(yīng)修訂CFR第219條第49條子部分C,要求在發(fā)生涉及可報(bào)告?zhèn)Φ目瓦\(yùn)列車(chē)事故時(shí),對(duì)所有適用雇員進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試

調(diào)查結(jié)果

1.列車(chē)的運(yùn)行不是出軌的原因

2.信號(hào)系統(tǒng)不是出軌的原因

3.列車(chē)下的軌道逐漸橫向位移所造成的影響,在經(jīng)過(guò)道岔并沒(méi)有脫軌的車(chē)廂內(nèi)的乘客的陳述中得到了證實(shí)

4.道岔的重建暴露了變形的封閉軌道和腳后跟塊螺栓.封閉軌道上的脫軌痕跡與第一輛脫軌的領(lǐng)頭轉(zhuǎn)向架上的脫軌痕跡一致

5.在轍岔組件螺栓螺母上的撞擊痕跡表明,在列車(chē)脫軌之前,轍岔是完好無(wú)損的,它是被脫軌車(chē)輪的撞擊破壞的

3月份中線(xiàn)的維修活動(dòng),加上氣溫升高,造成了鋼軌調(diào)整不當(dāng)?shù)那闆r

7.負(fù)責(zé)路軌壓碴物清潔的軌道工長(zhǎng)在作業(yè)中得到的指導(dǎo)很少,他被授權(quán)監(jiān)督執(zhí)行路務(wù)維修部的標(biāo)準(zhǔn)程序,但對(duì)預(yù)期的情況沒(méi)有明確的了解

8.在更換被肩部鎮(zhèn)流器清洗器損壞的道岔支撐螺栓時(shí),造成了軌道擾動(dòng),導(dǎo)致軌道在接近道岔時(shí)偏離軌道

9.信號(hào)部門(mén)沒(méi)有按照道路維護(hù)部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)程序的要求,在具有軌道分流電路道岔保護(hù)的交換機(jī)上進(jìn)行軌道工作

10.在將進(jìn)場(chǎng)軌道重新調(diào)整到道岔處時(shí),未能緩解拉線(xiàn)應(yīng)力,再加上中間軌道的軌道維護(hù),導(dǎo)致道岔處的軌道應(yīng)力增加

11.在接近軌道和岔道處的偏置測(cè)量包括軌道橫向位移和脫軌作用的影響

12.救援軌道檢查員已經(jīng)9年沒(méi)有進(jìn)行FRA類(lèi)型的合規(guī)檢查,并且不知道道岔處的維修和由此產(chǎn)生的軌道對(duì)準(zhǔn)問(wèn)題.他不知道被檢查的賽道等級(jí),他無(wú)法解釋他的報(bào)告,他對(duì)賽道彎道的看法都反映了他缺乏資格和訓(xùn)練

13.未要求軌檢員重新獲得《聯(lián)邦鐵路局軌道安全標(biāo)準(zhǔn)》或《西北道路維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》資格

14.N&W對(duì)聯(lián)邦鐵路局軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的解釋導(dǎo)致一次檢查了兩條和三條軌道且在檢查周期中沒(méi)有規(guī)定的檢查每條軌道的程序

15.《聯(lián)邦鐵路局軌道安全標(biāo)準(zhǔn)》沒(méi)有規(guī)定一條軌道可以檢查多少條軌道,也沒(méi)有規(guī)定檢查員必須在哪條軌道上進(jìn)行檢查.

16.N&W不要求對(duì)軌道進(jìn)行定期體檢和/或目視檢查

17.路長(zhǎng)和助理路長(zhǎng)認(rèn)為,目前正在按要求進(jìn)行軌道檢查,因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)規(guī)定了檢查時(shí)間表和程序.然而,沒(méi)有系統(tǒng)的績(jī)效評(píng)估來(lái)建立軌道檢查的能力

18.列車(chē)脫軌前,軌道領(lǐng)班和區(qū)段領(lǐng)班沒(méi)有向主管報(bào)告出軌區(qū)域的任何軌道錯(cuò)位問(wèn)題

19.道岔架與事故的原因無(wú)關(guān)

20.造成主要傷害的原因是,沒(méi)有緊鎖耦合器的乘用車(chē)被掀翻,車(chē)上堅(jiān)硬,不易彎曲的表面和松散的物體

21.補(bǔ)給車(chē)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和車(chē)內(nèi)不安全的設(shè)備造成了乘客受傷

22.應(yīng)該進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試以證明N&W在事故發(fā)生后對(duì)毒理學(xué)測(cè)試的支持

23.對(duì)緊急情況的及時(shí),有效和專(zhuān)業(yè)反應(yīng)是潮汐緊急醫(yī)療服務(wù)委員會(huì)的準(zhǔn)備和培訓(xùn)以及N&W提供的熟悉培訓(xùn)的結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)定,事故可能的原因是諾?？撕臀鞑胯F路公司(N&W)未能對(duì)路務(wù)維修部的員工進(jìn)行充分的培訓(xùn),使他們能夠?qū)B續(xù)焊接鋼軌進(jìn)行檢查和維修,而路務(wù)維修部的管理層也未能監(jiān)督N&W公司員工對(duì)路務(wù)維修部的實(shí)施情況.造成事故嚴(yán)重程度的原因是N&W公司決定使用沒(méi)有緊鎖耦合器的設(shè)備,以及改裝內(nèi)飾的客車(chē)具有嚴(yán)重的致傷機(jī)制

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

致諾?？撕臀鞑胯F路公司:

制定并實(shí)施一項(xiàng)計(jì)劃,為道路維護(hù)部隊(duì)和監(jiān)督人員提供識(shí)別和糾正軌道的技術(shù)培訓(xùn)

與連續(xù)焊接軌道相關(guān)的維修問(wèn)題

審查路務(wù)部門(mén)維護(hù)人員的書(shū)面程序,并指示所有相關(guān)員工,當(dāng)路務(wù)維護(hù)工作涉及信號(hào)系統(tǒng)時(shí),通知信號(hào)和通信部門(mén)

要求載客列車(chē)的所有車(chē)廂都配備聯(lián)鎖(緊鎖)車(chē)鉤和經(jīng)過(guò)認(rèn)證的窗戶(hù)玻璃

要求任何載客汽車(chē)的內(nèi)部固定裝置和電器安全,汽車(chē)內(nèi)部不具有1986年5月18日在弗吉尼亞州薩?？税l(fā)生的Extra 611 West列車(chē)事故中確定的致傷特征

審查毒理學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃,必要時(shí)進(jìn)行修訂,明確公司官員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的反應(yīng)職責(zé)

修改,以反映環(huán)境溫度最大變化的發(fā)生,為在連續(xù)焊接軌道上下慢速訂單的目的而獲得這些溫度的時(shí)間

致美國(guó)短線(xiàn)鐵路協(xié)會(huì),鐵路協(xié)會(huì),國(guó)家公路歷史學(xué)會(huì)和美國(guó)私人車(chē)主協(xié)會(huì)公司:

告知成員事故的事實(shí)和情況并建議NTSB要求所有由普通鐵路系統(tǒng)上的客運(yùn)列車(chē)組成的車(chē)廂都配備聯(lián)鎖(緊鎖)耦合器和認(rèn)證玻璃窗

向其會(huì)員建議,任何載客汽車(chē)的內(nèi)部固定裝置和電器都是安全的,汽車(chē)內(nèi)部不具有1986年5月18日在弗吉尼亞州薩?？税l(fā)生的Extra 611 West列車(chē)事故中所確定的造成傷害的特征

致美國(guó)短線(xiàn)公路協(xié)會(huì)和美國(guó)鐵路協(xié)會(huì):

指示其會(huì)員修改為下慢速訂單或連續(xù)焊接軌道而獲得的溫度的時(shí)間,以反映環(huán)境溫度最大變化的發(fā)生

致美國(guó)聯(lián)邦鐵路管理局:

修訂軌道安全標(biāo)準(zhǔn)49 CFR 213.7,要求監(jiān)督某些更新和檢查軌道的人員定期重新獲得資格

修訂《CFR》第49條第213.233(b)及(c)項(xiàng),以制定在多個(gè)軌道區(qū)域檢查軌道的程序,并界定軌道檢查車(chē)輛在軌道上行駛的最大速度

修訂CFR第第223部分第49部分的安全玻璃標(biāo)準(zhǔn),以排除在一般鐵路系統(tǒng)上用于漂移目的的歷史或舊設(shè)備的窗戶(hù)必須配備認(rèn)證玻璃的要求

頒布法規(guī),要求在所有載客設(shè)備上安裝聯(lián)鎖(緊鎖)車(chē)鉤,包括歷史悠久或較老的設(shè)備和客運(yùn)機(jī)車(chē)單元

修訂第49CFR第第219部分,要求在發(fā)生涉及可報(bào)告?zhèn)Φ目瓦\(yùn)列車(chē)事故時(shí),對(duì)所有適用員工進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1987年9月15日