——指南更新——

2022年的各癌種的CSCO和NCCN指南陸續(xù)頒布，2022年最新版《中國臨床腫瘤學(xué)會乳腺癌（CSCO BC）診療指南》也正式出爐。之所以關(guān)注乳腺癌，特別是HER2陽性乳腺癌，在于自己粗淺的醫(yī)學(xué)策略和市場推廣的思路都源于分析羅氏企業(yè)在HER2陽性乳腺癌的產(chǎn)品布局和適應(yīng)癥前移的思路。而最近隨著AZ/第一三公的第三代ADC藥物 DS-8201申報(bào)NMPA乳腺癌適應(yīng)癥，羅氏的T-DM1也大幅降價應(yīng)對，足見ADC藥物之間的競爭，十分激烈。特意留意了此次更新的CSCO指南HER2陽性的ADC藥物推薦，與2022 v1版NCCN及2021版CSCO指南還是有點(diǎn)不同。且NCCN乳腺癌已經(jīng)更新至2022 v2版，與v1版相隔不足1個月。好奇心作祟，特別想看看對于HER2+乳腺癌治療的藥物推薦有何不同，遂成此文。

——2021 CSCO與2022 NCCN V1 BC指南——

下圖是匯總了2021年CSCO乳腺癌指南及2022 V1版NCCN乳腺癌指南對于HER2陽性乳腺癌的藥物推薦。

HER2+乳腺癌，一直都是羅氏的天下，最早的曲妥珠單抗，到帕妥珠單抗，曲帕雙靶加紫衫的聯(lián)合方案已經(jīng)成為晚期一線及圍手術(shù)期的治療新標(biāo)準(zhǔn)。并不斷強(qiáng)調(diào)全程抗HER2管理，且正在推動獲批適應(yīng)癥為晚期二線的第二代ADC藥物 T-DM1在臨床上作為曲帕雙靶治療失敗后的方案新選擇。

但近年來，隨著第三代ADC藥物 DS-8201的上市，羅氏對于HER2+乳腺癌的壟斷地位正在被瓦解。

2022 V1版NCCN指南已經(jīng)將DS-8201的推薦級別高于T-DM1，用于：?her2陽性、復(fù)發(fā)性不可切除（局部或局部）或IV期(M1)疾病的全身治療二線方案。而T-DM1已從1類首選方案改為2a類其他推薦方案。

——2022 CSCO BC——

而2022版CSCO指南是有不同的。

藥物推薦方面，曲妥珠單抗（H）治療失敗分層中：

1. T-DM1由II級調(diào)為I級（1B）

2. II級推薦新增T-Dxd（DS-8201）（1A）

先前版本

2022 CSCO HER2陽性復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌治療

其他更新點(diǎn)：

• 首先對比下2021版CSCO和2022版CSCO指南，最大的變化之一是先前使用“未用過H，曾用過H但符合再使用”分層，調(diào)整為“H敏感”分層。

• 新增TKI治療失敗分層：

II級推薦新增：抗HER2 ADC藥物（如T-Dxd、T-DM1等）（2A）；精力有限，其他的更新點(diǎn)是沒關(guān)注的。我只聚焦了T-DM1和T-DXd的指南推薦地位的差異。這個也有賴于專家版解讀的陸續(xù)公布。剩余時間，我們再來回顧下HER2陽性乳腺癌的主要診治。

——乳腺癌流行病學(xué)與分子分型——

乳腺癌，是女性中最常見的癌癥，而在2020年，乳腺癌取代肺癌，已成為全球第一大癌癥，WHO國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布的2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，2020年全球乳腺癌新發(fā)病例高達(dá)226萬例，死亡68萬例。而在中國，乳腺癌的發(fā)病率也在逐年提升，據(jù)WHO預(yù)測，2020年中國新增乳腺癌病例高達(dá)41萬。

乳腺癌是異質(zhì)性惡性腫瘤，根據(jù)雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）（統(tǒng)稱為激素受體（HR））以及人表皮生長因子受體2（HER2）的狀態(tài)分為不同的亞型（見下圖）。

乳腺癌免疫組化整份報(bào)告中，比較關(guān)鍵的主要就是ER、PR、Her-2、ki67這四個指標(biāo)，因?yàn)檫@是判斷乳腺癌的分子分型的指標(biāo)，更是直接關(guān)乎后期的治療方案的制定。HR和HER2的狀態(tài)決定藥物治療的選擇。

如果ER/PR/HER2都為（-），那么就是三陰性乳腺癌，也是治療最為棘手的乳腺癌類型，目前正成為免疫治療期冀突破的惡性癌種，此次介紹較少，主要涉及HER2陽性乳腺癌。

乳腺癌分子分型

——HER2靶點(diǎn)與乳腺癌——

HER2，又名ERBB2，必須與家族其他成員（如HER3）組成同源或異源二聚體，HER2二聚化后構(gòu)象發(fā)生改變，激活胞內(nèi)的酪氨酸激酶活性，繼而再激活下游通路節(jié)點(diǎn)（MAPK信號通路和PI3K/AKT信號通路），從而發(fā)揮相應(yīng)的生理作用。

HER2在 20%~30%的乳腺癌中都有表達(dá)的增加。是乳腺癌預(yù)后判斷因子，增加腫瘤細(xì)胞的侵襲能力；促進(jìn)腫瘤血管新生和淋巴管新生。

HER2/ HER3異源二聚體激活相關(guān)下游信號通路

常用的檢測方法有免疫組化(IHC)、熒光原位雜交(FISH)等。

• HER-2(0)和HER2(1+)表示免疫組化結(jié)果為陰性;

• HER-2(2+)表示尚不能確定是陰性還是陽性，需要ISH(原位雜交法)檢測進(jìn)一步確定;

• HER-2(3+)表示陽性。

HER2陽性辨別

目前常用的抗HER2藥物主要分為三大類，分別是單抗（曲妥珠單抗、帕妥珠單抗）、小分子（拉帕替尼、吡咯替尼）、ADC（T-DM1、DS-8201）。

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乳腺癌抗HER2藥物上市情況

對于ADC 類藥物之間的效果的差異，之前寫過多篇，就不再贅述了。

參考文獻(xiàn)：

1.?CSCO乳腺癌診療指南2021版

2.?2022 V1版NCCN乳腺癌指南

3.?CSCO乳腺癌診療指南2022版