近代醫(yī)家章次公先生，師從丁甘仁、曹穎甫先生，博采各家之長(zhǎng)，融會(huì)古今醫(yī)學(xué)，又有個(gè)人獨(dú)到見解，尤其在治療胃潰瘍方面，將辨證與辨病相結(jié)合，提出用藥應(yīng)注重緩胃止痛，忌剛用柔，立護(hù)膜之法，創(chuàng)制經(jīng)驗(yàn)方專治潰瘍，臨床獲效甚著。

本文將結(jié)合醫(yī)案，從“護(hù)膜法”及選藥制方的角度，淺析章次公先生治療胃潰瘍的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

分型論治

胃潰瘍?cè)谥嗅t(yī)學(xué)中歸屬于“胃脘痛”的范疇，其發(fā)病與多種因素相關(guān)，從外感六淫到情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)，亦或是臟腑不和等，均可導(dǎo)致此病發(fā)生。章次公先生將此病證劃分為陽(yáng)虛寒盛、陰液耗傷、胃火內(nèi)盛、瘀血阻滯、肝胃氣痛等證型，下文將結(jié)合章老醫(yī)案淺析此證：

01?陽(yáng)虛寒盛

案一：王某，女性，以胃脘痛為主癥，其痛竟日持續(xù)，食后暫稍緩，移時(shí)則又作，其脈細(xì)。

案二：王某，女性，胃脘陣陣作痛，痛劇則嘔，其苔白滑，寒象也。

此二案皆屬“陽(yáng)虛寒盛”，邪氣入侵或情志內(nèi)傷等因素均可損傷脾胃，脾陽(yáng)不振，寒自內(nèi)生，日久耗傷中陽(yáng)，胃絡(luò)失養(yǎng)，而發(fā)為胃脘作痛，復(fù)感寒邪亦或饑餓時(shí)疼痛加劇，得溫或飲食后稍有緩解；脾胃又為氣血生化之源，脾胃陽(yáng)虛，則氣血生化不足，機(jī)體失養(yǎng)，則面色無(wú)華，脾失健運(yùn)，則脘腹脹滿、食少便溏，中陽(yáng)不振，則形寒肢冷；舌淡苔白滑，脈細(xì)皆為脾胃虛寒之征。治療需予以附子、肉桂、艾葉、生姜等溫中健脾，助陽(yáng)祛寒之藥。

02?胃陰耗傷

案一：沈某，男性，胃脘痛二年余，其痛隱隱然，作于食后二小時(shí)許，得食則減，口干、舌紅、便難。

案二：史某，女性，舌苔半光剝，潰瘍病多做此狀。

此二案皆屬“胃陰耗傷”，胃陰不足則胃絡(luò)失養(yǎng)，故胃痛隱隱，陰虛則易化火，可見胃脘灼熱隱痛；陰液虧耗，則津液不能上承，發(fā)為口干；陰液不足，則不能潤(rùn)養(yǎng)腸道，發(fā)為大便干結(jié)或便難；舌紅苔光剝，脈細(xì)數(shù)皆為胃陰不足之征。章老言“舌中剝，其剝?cè)谏喔?，大多胃粘膜有炎癥或潰瘍”。治療需予以麥冬、生地、芍藥、玉竹等生津養(yǎng)液，和胃養(yǎng)陰之藥，且脾胃皆屬土，喜燥而惡濕，香燥破氣之品僅治標(biāo)而不能之本，而燥能傷陰，故治療不可用香燥藥。

03?胃火內(nèi)盛

案一：刁某，男性，疲勞能使胃脘痛復(fù)發(fā)，自覺胃部灼熱如焚。

案二：王某，男性，急性胃炎亦有高熱，舌苔厚膩。

此二案皆屬“胃火內(nèi)盛”，朱丹溪言“氣有余便是火”，胃氣阻滯，日久而化火，故胃脘灼熱疼痛，得熱加劇，口干喜冷飲，甚則口舌生瘡；若熱積日久，則腑氣不通，發(fā)為大便秘結(jié)；舌紅苔黃厚膩，脈數(shù)為胃中蘊(yùn)熱之征。治療時(shí)，熱輕則予以知母、竹茹等清胃熱，熱重則予以生石膏、天花粉等清熱瀉火，和胃止痛。

04?瘀血阻滯

案一：裴某，男性，曾嘔吐黑水，大便亦黑。今吞酸嘈雜，作于食后三、四小時(shí)，臍上自覺板硬而痛。

案二：馬某，男性，無(wú)論流質(zhì)、固體下咽后必痛，其痛在“賁門”部分。去年七月因特殊刺激，咯血兩口，而有此癥。數(shù)日前，曾一度大便色黑如墨。

此二案皆屬“瘀血阻滯”，氣為血之帥，既能行血，也可攝血，氣滯則血瘀，瘀血停積于胃部，則疼痛如針刺狀，拒按；“嘔吐黑水”、“大便色黑如墨”，即為吐血、便血，其后離經(jīng)之血聚于胃，胃絡(luò)阻滯不通，亦可化生瘀血，瘀血不凈，新血不生，故患者面色無(wú)華，舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)，脈弦。治療需予以理氣止痛，活血化瘀之品，如丹參、當(dāng)歸、血余炭等。

05?肝胃氣痛

案一：周某，女性，近因心境不佳，胃痛復(fù)發(fā)，其痛牽引背脊，甚以為苦。

案二：單某，女性，以脘腹痛為主訴，其痛作輟無(wú)常...病甫三日，灑灑然毛聳，苔白脈數(shù)。

此二案皆屬“肝胃氣痛”，每因心境抑郁、情緒激動(dòng)而導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，凝滯于肝胃，則發(fā)為胃脘疼痛，氣病多游走不定，其痛發(fā)作無(wú)常；脅為肝之分野，故氣阻滯肝胃，疼痛亦可及脅；舌苔白，脈數(shù)亦為氣痛之征。治療需予以疏肝理氣，和胃調(diào)達(dá)之藥，如旋復(fù)花、柴胡、香附、青皮等。

護(hù)膜醫(yī)瘍

章老提出的“護(hù)膜法”遵循了“護(hù)膜醫(yī)瘍”思想，即在針對(duì)胃潰瘍的處方用藥時(shí)，需注重保護(hù)消化道黏膜，并以此為治則，創(chuàng)制了胃潰瘍經(jīng)驗(yàn)方：

鳳凰衣 30g? 玉蝴蝶 30g? 輕馬勃 20g

象貝母 20g? 血余炭 15g? 琥珀粉 15g

共研細(xì)末，每日3次，每餐前服2g。

本方中鳳凰衣即雞蛋內(nèi)膜，其味甘淡、性平，歸脾、胃、肺經(jīng)，章老善用此藥治瘍，常入湯劑使用，能養(yǎng)陰斂瘡，有保護(hù)胃黏膜的功效，與馬勃同用，又能制酸；玉蝴蝶味苦甘、性涼，歸胃、肺、肝經(jīng)，能疏肝和胃，理氣斂瘡，與鳳凰衣同用，更能制酸而護(hù)膜；馬勃味辛、性平，歸肺經(jīng)，善清肺、止血而制酸，琥珀粉味甘、性平，歸心、肝、小腸經(jīng)，清心肺，止血而生肌，二者同用，止血效果極佳；血余炭味苦、性平，歸胃、肝經(jīng)，有收斂止血之功，與琥珀粉同用，其止血之效更佳；象貝母味甘、性寒，歸肺、心經(jīng)，為化痰之藥，而章老用其治療胃痛吞酸常獲奇效。

章老認(rèn)為，若潰瘍?nèi)站?，反?fù)發(fā)作，瘀熱蘊(yùn)結(jié)于胃絡(luò)，久而血不循經(jīng)而外溢，上則吐血，下則便血，即為胃瘍之出血，章老創(chuàng)制驗(yàn)方治之：

象牙屑 6g? 琥珀屑 6g? 柿餅霜 12g

杏仁霜 12g 煅瓦楞子 24g

灶心土 24g??血余炭?9g

共研細(xì)末，每日3次，每餐后服2g。

本方中象牙屑味甘、性寒，歸心、腎經(jīng)，善清熱解毒而生肌；琥珀屑亦有止血生肌之效；柿餅霜味甘、性涼，歸肺、心經(jīng)，既能清熱消腫，又能斂瘡止痛；杏仁霜在《丸丹膏散集成》中記載為“杏仁，去油，研末”而成，能肅肺氣而和胃；灶心土味辛、性溫，歸脾、胃經(jīng)，能和胃降逆，止嘔止血；煅瓦楞子味咸、性平，歸胃、肺、肝經(jīng)，軟堅(jiān)散結(jié)，制酸止痛，善治積年胃脘瘀血疼痛，與血余炭、琥珀屑同用，更能斂瘡止血，章老認(rèn)為將瓦楞子煅用研末，更能助其制酸之力。

以上兩方中，在選藥時(shí)，常見粉糊劑，如“柿餅霜”、“琥珀粉”、“杏仁霜”等等，而劑型和服用之法，皆為“共研細(xì)末”、“餐前或后服2g”，可見章老治療胃病時(shí)，注重對(duì)消化道黏膜的保護(hù)：一方面粉糊劑更易填補(bǔ)潰瘍之處，以發(fā)揮生肌之力；另一方面每次服用劑量之小，也不易對(duì)胃黏膜產(chǎn)生強(qiáng)刺激。

此外，章老常用大劑量杏仁泥治療胃病，杏仁泥即將杏仁成研末細(xì)粉，亦被稱為杏仁粉。章老用量一般為12-24g，甚則亦用至45g。杏仁，味苦辛、性微溫，歸肺、大腸經(jīng)，《本草綱目》中言其“能散能降，故解肌散風(fēng)、降氣潤(rùn)燥、消積，治傷損藥中用之”，既能降上逆之胃氣，又因其溫潤(rùn)以護(hù)胃黏膜。

醫(yī)案舉隅

01

患者，男性，曾經(jīng)嘔吐黑水，大便亦黑。今吞酸嘈雜，作于食后三、四小時(shí)，臍上自覺板硬而痛。頗疑是潰瘍病，切忌辛辣刺激性食物，否則嘔血便血，勢(shì)所難免。

處方：

杏仁泥 30g? 當(dāng)歸 12g? 生地榆 9g

血余炭 9g? 延胡索 9g? 煅瓦楞 30g

琥珀粉 9g? 象牙屑 9g? 滑石 9g

為極細(xì)末，和勻，每飯后吞服2g。

按語(yǔ)：潰瘍病以胃痛作為主癥，章次公常將杏仁泥搭配當(dāng)歸、桃仁、延胡索以行滯、化瘀、止痛，用鳳凰衣、玉蝴蝶以護(hù)膜。對(duì)于伴隨癥狀則隨癥加減，泛酸者，加煅雞蛋殼、煅瓦楞子以制酸；嘔血者，加血余炭、地榆、馬勃以止血；肝失疏泄者，加白芍、當(dāng)歸、野薔薇花、旋覆花以柔肝解郁；便血者，加當(dāng)歸、威喜丸（《太平惠民和劑局方》）、阿膠珠以養(yǎng)血止血；胃部灼熱如焚者，加知母、竹茹以清熱降火；痙攣疼痛者，加金鈴子散（《太平圣惠方》）、五靈脂以止痛。

章次公認(rèn)為該患者是潰瘍病，應(yīng)存在胃絡(luò)受損、血溢脈外的情況，故見嘔吐黑水與黑糞；胃腑不安，胃氣上逆則吞酸嘈雜；離經(jīng)之血停積不去，故疼痛位置固定在臍上，板硬而痛；辛辣刺激食物可助長(zhǎng)火熱，迫血妄行，故此病當(dāng)忌口，否則會(huì)加重嘔血便血癥狀。案中用杏仁、延胡以止痛，用當(dāng)歸以化瘀，用生地榆、血余炭以涼血止血，用煅瓦楞以制酸止痛，用琥珀粉、象牙屑、滑石以斂瘡生肌?？v觀本案，章次公憑借豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)癥狀對(duì)癥用藥，立法為活血止痛，斂瘡生肌，充分發(fā)揮辨病之優(yōu)勢(shì)。

02

張某，女，35歲，羊寨鎮(zhèn)人，1989年10月5日診。

胃院疼痛已5年余，時(shí)作時(shí)休，痛無(wú)定時(shí)。經(jīng)鋇檢診斷為慢性胃炎。近來(lái)受寒，胃痛又作，胸脘痞滿，痛不拒按，得暖較舒，時(shí)或嘔吐酸水，不思飲食，大便數(shù)日未行，舌苔白膩，脈濡。

證屬寒濕氣滯中阻為患，治以溫通中州。

處方：

高良姜 10g? 制香附 10g? 蒼術(shù) 10g

川樸 10g? 陳皮 10g? 杏仁泥 30g

甘草 5g

3劑藥后，胃痛緩解，大便滑利，胸脘痞阻漸瘥，以湯改丸徐圖。

高良姜、制香附、炒蒼白術(shù)、枳殼、九香蟲、蒲公英根各100g，杏仁200g。

蜜丸，調(diào)治數(shù)月。

隨訪年余未發(fā)。

按語(yǔ)：章氏廣用杏仁于胃、十二指腸球部潰瘍及其出血，慢性胃炎，胃神經(jīng)痛，胃痙攣痛等。不論證屬寒、熱、虛、實(shí)、氣滯、血瘀及濕、食積滯，只要病機(jī)相宜，配伍得當(dāng)，用之其效甚驗(yàn)。章氏對(duì)杏仁的用量亦特殊，用量常在方中居群藥之首，他認(rèn)為“服藥后，若頭暈為酩酊狀者，為藥物所致，即古籍所謂‘若藥不瞑眩，厥疾弗廖’?！庇帧坝蓄^暈為酩酊狀者，以不超過(guò)30g為是。”此皆臨床真知灼見，經(jīng)驗(yàn)之論。杏仁苦辛微甘、性溫，有小毒，油脂豐富。胃主降，以和降為順，杏仁能降胃氣之逆。胃喜潤(rùn)惡燥，本品濕潤(rùn)多脂，能保護(hù)胃腸黏膜。濕困中州，杏仁能助辛開苦降，三仁湯即用之。濕、食積滯，本品又具有消食導(dǎo)滯、疏利開通之作用。肺胃同病，杏仁可以宣肺通利。治胃寒者，用溫?zé)嵩锼帲?strong>其油潤(rùn)可以柔之。制胃酸者，用收酸之品，慮其澀腸之虞，又可潤(rùn)滑通腸。胃陰傷者，黏膜受損者，用之護(hù)之。又痢疾之患用之，可以疏通開達(dá)，破壅泄毒、潤(rùn)腸護(hù)膜，尤宜于痢之積滯而里急后重者。惟杏仁苦降油滑，凡中氣虛陷，大便溏泄，無(wú)積滯者忌之。尚若過(guò)量中毒，張錫純氏經(jīng)驗(yàn)“中杏仁毒者，用杏樹根皮煎湯，飲之立解”。

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