質(zhì)量與安全，是醫(yī)院管理工作亙古不變的主題，而病歷質(zhì)量的管理和控制又是其中的重要環(huán)節(jié)。那么，醫(yī)院如何才能做好病歷質(zhì)控工作呢？

小編之前看過其他老師做過一個(gè)非常棒的分享，從建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)、明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)、建立合理的質(zhì)控流程、明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施、建立及時(shí)的反饋途徑6個(gè)方面介紹了醫(yī)院做好病歷質(zhì)控工作的思路和方法。

在這里，讓我們回歸到病歷質(zhì)控本身來思考。試想一下，如果能在病歷書寫環(huán)節(jié)就進(jìn)行缺陷提醒與干預(yù)，幫助醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)、修正病歷問題，做到防范于未然，質(zhì)控效果無疑會(huì)有更好的保障。

根據(jù)我們與案例醫(yī)院溝通中發(fā)現(xiàn)，目前不少醫(yī)院依舊以人工質(zhì)控為主，人均每天大概能完成5-8份病歷的質(zhì)控，加上不少醫(yī)院的質(zhì)控人員嚴(yán)重不足，無法滿足對(duì)醫(yī)院每日數(shù)百人次患者病歷進(jìn)行質(zhì)控，往往只能抽樣質(zhì)控。加之每個(gè)質(zhì)控人員質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，易受疲勞、人情等因素影響，病歷質(zhì)控工作也勢(shì)必會(huì)受到影響。

而傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控系統(tǒng)，僅對(duì)病歷的時(shí)限性、完整性做質(zhì)控，對(duì)于病歷內(nèi)涵質(zhì)控?zé)o法起到作用。

博為軟件自主研發(fā)的AI病歷質(zhì)控系統(tǒng)，基于人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)，根據(jù)國家、省級(jí)、醫(yī)院的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，搭建智能化規(guī)則引擎，通過對(duì)病歷語義的理解及診療路徑的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行病歷存在的形式和內(nèi)涵缺陷查找缺陷內(nèi)容，標(biāo)識(shí)原因，通過對(duì)病歷質(zhì)控的全流程管理與監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院所有病歷的質(zhì)控，提高質(zhì)控廣度與精細(xì)程度，避免了質(zhì)控過程中人情、疲勞等因素干擾。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療文本的結(jié)構(gòu)化

系統(tǒng)采用自然語言處理，語義分析、知識(shí)圖譜等AI技術(shù)，對(duì)病案首頁、醫(yī)囑、病程記錄、檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單等文書進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，促使病歷書寫格式質(zhì)量轉(zhuǎn)為內(nèi)涵質(zhì)量全覆蓋。

完善病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與分析

系統(tǒng)為質(zhì)控人員和管理人員提供數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計(jì)分析功能，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的可查、可視、可控，覆蓋臨床科室到病案室的全流程質(zhì)控，提升病歷質(zhì)控效率，解決病歷質(zhì)量管理任務(wù)重、質(zhì)控人員少的問題，極大地滿足了醫(yī)院病歷質(zhì)控管理的要求。

緊貼臨床醫(yī)生使用習(xí)慣

系統(tǒng)不改變臨床醫(yī)生以往的工作習(xí)慣，僅以AI智能助手的形式，實(shí)時(shí)提醒臨床醫(yī)生病歷存在問題，讓醫(yī)生愿意用、喜歡用，從源頭起到提升病歷質(zhì)量的作用。

案例醫(yī)院通過上線博為AI病歷質(zhì)控系統(tǒng)，讓醫(yī)生在臨床診療過程中就能實(shí)時(shí)糾正病歷書寫中的缺陷與錯(cuò)誤，詳細(xì)記錄病歷缺陷內(nèi)容及原因，幫助醫(yī)生快速定位病歷書寫錯(cuò)誤并修正錯(cuò)誤。同時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)院和科室需求，提供病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，輔助管理者準(zhǔn)確定位問題與制定改進(jìn)措施，減輕病歷質(zhì)控人員工作強(qiáng)度，減少發(fā)生醫(yī)患糾紛的概率。

另外，案例醫(yī)院還表示，由于病案首頁是DRG醫(yī)保付費(fèi)的主要數(shù)據(jù)來源，故標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的電子病歷，也降低了醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷的拒賠風(fēng)險(xiǎn)。