如果你是類風濕關(guān)節(jié)炎患者，去醫(yī)院復(fù)診，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生給你開了一種新藥，名字叫托法替布，可你壓根就沒聽過，這時候該怎么辦？醫(yī)生建議患者，有疑問就立刻提出來，醫(yī)生會告訴你托法替布是什么藥、有什么作用、為什么要用，不要帶著懷疑和擔心治療。

之前在一篇文章中介紹了四大類抗風濕藥：傳統(tǒng)合成抗風濕藥、靶向合成抗風濕藥、生物原研藥、生物仿制藥。傳統(tǒng)合成抗風濕藥有甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶等，是使用最多的抗風濕藥，估計每個患者都很熟悉。生物制劑給類風濕治療帶來新的變革，患者就算沒用也多有耳聞，唯有靶向合成抗風濕藥，名不見經(jīng)傳，甚至被懷疑是安慰劑。

托法替布就是靶向合成抗風濕藥的代表，它究竟是不是安慰劑、對類風濕有何效用、安全性如何、怎樣正確使用？醫(yī)生提醒別信傳言，本文告訴你答案。

一、JAK抑制劑可調(diào)節(jié)免疫，治療炎癥性

看到本章標題，大家可能會納悶，不是介紹托法替布嘛，怎么蹦出個JAK抑制劑？不是醫(yī)生搞錯了，而是托法替布是JAK抑制劑的一員。

什么是JAK抑制劑？

如果按照醫(yī)學定義來介紹JAK抑制劑，估計大家會看得一頭霧水，所以我們就說得簡單一點，不那么教條。

如果把治療炎癥性疾病比作一場戰(zhàn)爭，那么JAK激酶就好比敵方的“通信網(wǎng)絡(luò)”，可以接受促炎細胞因子傳遞的信號，從而調(diào)動部隊。JAK抑制劑對JAK激酶產(chǎn)生抑制作用，就好比破壞了敵方的“通信網(wǎng)絡(luò)”，讓敵方的“進攻計劃”無法順利展開，這就實現(xiàn)了從源頭上阻斷炎癥發(fā)展的作用。

這個比喻不一定恰當，只是幫助大家理解?？傊?，JAK抑制有調(diào)節(jié)免疫和抑制炎癥的作用。作為近年新興的靶向合成抗風濕藥，JAk抑制劑已用于風濕病的治療，如類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等。

目前已經(jīng)獲得批準上市的JAK抑制劑有蘆可替尼（Ruxolitinib）、托法替尼/托法替布（tofacitinib）、巴瑞克替尼（Baricitinib）等。治療類風濕關(guān)節(jié)炎，主要用的是托法替布。

托法替布用于類風濕關(guān)節(jié)炎治療，最早是在2012年11月獲得美國FDA批準，在我國，則是2017年3月獲得中國藥監(jiān)局批準，主要用于中重度嚴重活動性類風濕關(guān)節(jié)炎的治療。

二、托法替布治療類風濕關(guān)節(jié)炎的有效性和安全性

面對一種新藥，患者最關(guān)注的是有效性和安全性。光有效不安全，副作用受不了；光安全效果不好，病情又阻止不了。二者兼顧才是最好！

托法替布治療類風濕關(guān)節(jié)炎是安慰劑嗎？

托法替布治療類風濕關(guān)節(jié)炎的隨機對照試驗是比較多的。一種是單藥治療策略，結(jié)果顯示，托法替布明顯優(yōu)于安慰劑；一種是聯(lián)合用藥策略，結(jié)果顯示，托法替布與甲氨蝶呤與甲氨蝶呤相結(jié)合比安慰劑更有效，從臨床和影像學標準上看，并不比阿達木單抗結(jié)合甲氨蝶呤療效遜色。

這就說明，托法替布治療類風濕關(guān)節(jié)炎的有效性，是可以肯定的。當然，只看有效性不夠，我們還要考慮安全性！

托法替布的不良反應(yīng)主要包括：

• 感染——如鼻咽炎、上呼吸道感染、下呼吸道感染、尿路感染等；

• 胃腸道反應(yīng)——惡心、腹瀉、結(jié)腸穿孔等；

• 血液指標——血清肌酐水平和肝酶升高、脂異常，血紅蛋白值先降低，后緩緩升高；

• 血栓——促進血栓形成，增加靜脈血栓栓塞、肺血栓栓塞的風險；

• 其他——水腫、頭痛、呼吸困難，惡性腫瘤等。

這樣來看，托法替布的不良反應(yīng)真不少！不過患者也不必過于擔心，多數(shù)情況是不會發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的，在用藥前做好伴發(fā)疾病的篩查，在用藥過程中做好不良反應(yīng)監(jiān)測，安全性還是有保證的！

要記住，以下人群不建議使用托法替布：

• 淋巴細胞絕對計數(shù)低于500細胞/mm3、中性粒細胞絕對計數(shù)（ANC）低于1000細胞/mm3或血紅蛋白水平低于9g/dL的患者；

• 發(fā)生嚴重感染的患者；

• 重度肝功能損傷患者；

• 結(jié)核病患者；

• 心力衰竭、癌癥、遺傳性凝血障礙或有血栓病史的患者；

• 服用激素聯(lián)合避孕藥、激素替代療法或接受大手術(shù)的患者。

為盡可能規(guī)避不良事件的發(fā)生，類風濕關(guān)節(jié)炎患者在使用托法替布之前或之后，要做結(jié)核篩查、病毒性肝炎篩查、心血管危險因素篩查、水痘免疫力檢查、血常規(guī)監(jiān)測、肝腎功能監(jiān)測等相關(guān)檢查。

三、如何正確使用托法替布

托法替布在2017年3月，被中國藥監(jiān)局批準用于類風濕關(guān)節(jié)炎的治療，但并非一線用藥。

正確用藥的第一原則是安全用藥。使用托法替布之前，患者要做結(jié)核、腫瘤、心血管疾病、病毒性肝炎等關(guān)聯(lián)疾病的篩查，排除禁忌癥。如果因為其他疾病服用某些藥物，如骨質(zhì)疏松的雌激素替代治療，也要規(guī)避藥物沖突。

托法替布通常在類風濕關(guān)節(jié)炎治療的第二階段使用。中國藥監(jiān)局批準托法替布用于對甲氨蝶呤療效不足或?qū)ζ錈o法耐受的中重度活動性類風濕關(guān)節(jié)炎的治療。這里就告訴我們，早期活動性較低的類風濕關(guān)節(jié)炎患者，不應(yīng)該直接使用托法替布，甲氨蝶呤才是優(yōu)先選擇。

目前，類風濕關(guān)節(jié)炎的治療策略，對新確診的患者首先推薦單用甲氨蝶呤，如果存在甲氨蝶呤禁忌癥，則推薦單用來氟米特或柳氮磺吡啶，3個月為期進行一次療效評估，確定患者癥狀是否緩解，6個月為期進行疾病活動度評估，判斷是否達到緩解或疾病處于低活動度，這就是第一階段的治療。如果3個月癥狀未改善、6個月治療未達標，則為第一階段治療失敗。

對于第一階段治療失敗的患者，如果沒有預(yù)后不良因素，那么就可以換用或加用另一種傳統(tǒng)合成抗風濕藥；如果存在預(yù)后不良因素，那就要考慮加用生物制劑或JAK抑制劑，這時候托法替布就可能要出場了。

所以，托法替布主要在類風濕關(guān)節(jié)炎治療的第二階段使用。

托法替布起效時間是比較快的，一般服藥第二周效果就已經(jīng)高于甲氨蝶呤，3個月后療效持續(xù)增加，6個月時療效明顯優(yōu)于甲氨蝶呤，其療效與阿達木單抗相似。托法替布治療6個月可顯著延緩關(guān)節(jié)放射學進展，防止關(guān)節(jié)變性，并明顯改善關(guān)節(jié)功能。而且，托法替布具有長期療效穩(wěn)定的優(yōu)點，穩(wěn)定療效可長達4年。

當然，患者是否需要接受托法替布治療，在托法替布和生物制劑之間如何選擇，還是要具體情況具體分析，可以表達出自己的意愿，與醫(yī)生進行充分的溝通再下決定。

總結(jié)：托法替布作為JAK抑制劑的一種，對類風濕關(guān)節(jié)炎有確定的療效，并非安慰劑，但使用也有一定的限制，用藥前要做好關(guān)聯(lián)疾病的篩查，用藥后要做好不良反應(yīng)監(jiān)測。而且，托法替布正確的用法是，在初始化治療失敗且存在預(yù)后不良因素時使用，其他情況患者仍然優(yōu)先使用傳統(tǒng)合成抗風濕藥，并非初次確診后就要使用。

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