診斷性研究（診斷試驗）的質(zhì)量評價工具QUADAS?(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy?Studies)自2003年正式推出以來，就得到了廣泛的應(yīng)用。在實踐過程中，一些個人經(jīng)驗、零星報道及各種反饋都提出了該工具在使用過程中需要進行改進的一些問題。因此，為了進一步完善該工具，研發(fā)小組于2011年推出了QUADAS-2。

相比QUADAS，QUADAS-2將一些易混淆的條目內(nèi)容進行了刪除和完善，將評價的條目改為單獨評價的偏倚風(fēng)險和臨床適用性兩個方面，并增加了標志性問題進行輔助判斷。

QUADAS-2由4個部分組成：病例的選擇、待評價試驗、金標準、病例流程和進展情況。

所有組成部分在偏倚風(fēng)險方面都會被評估，前3部分也會在臨床適用性方面被評估。在偏倚風(fēng)險判斷上納入了標志性的問題，這些研究設(shè)計方面的標識性問題與偏倚潛在性有關(guān)，旨在幫助評價者判斷偏倚風(fēng)險；但臨床適用性的判斷未納入標志性問題。完整版的QUADAS-2工具資源在QUADAS官方網(wǎng)站(www.bris.ac.uk/quadas)及附錄(www.annals.org)中可以獲得。

QUADAS-2的4個組成部分都要進行偏倚風(fēng)險評價。根據(jù)每部分納入的相關(guān)標志性問題的回答“是”、“否”或“不確定”，可對應(yīng)將偏倚風(fēng)險等級判定為“低”、“高”或“不確定”。

若一個范圍內(nèi)所有標志性問題答案均為“是”，那么可以被評定為低偏倚風(fēng)險；若所有信息化問題答案有一個為“否”，那么偏倚有存在可能性，評價作者接著就必須根據(jù)制定的指南判斷偏倚風(fēng)險?！安淮_定”分級指的是文獻中沒有提供詳細的內(nèi)容以致評價者難以做出判斷，此類只有在報道的數(shù)據(jù)不充足的情況下才可以使用。偏倚風(fēng)險評價的具體條目如下。

1 病例選擇: 選擇的病例是否會產(chǎn)生偏倚?

問題1:是否納入了連續(xù)或隨機的病例?

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

一個理想的研究應(yīng)該連續(xù)或隨機納入帶有疑似疾病的符合要求的患者，以避免潛在偏倚發(fā)生。如果文獻中描述了病例的納入是連續(xù)性的且是有時間范疇的，就評為“是”; 若什么都沒介紹，就評為“否”; 若有納入的時間界限，而沒有指明是不是連續(xù)性的，就評為“不清楚”。

問題2:是否避免了病例－對照類研究設(shè)計?

Was a case-control design avoided?

在納入的病例中，至少有一例診斷為不明確，就評為“是”; 若其中一組可以直接診斷，而另一組為疑似病例，那么就評定為“否”; 若提供的資料不足以判斷的，就判定為“不清楚”。例如: 腮腺區(qū)良性腫瘤的診斷如果納入的病例其中一組直接是考慮良性腫瘤的，而另一組考慮是良性肥大的，就評定為“否”; 若提供的資料不足以判斷的，即為“不清楚”。

問題3: 研究是否避免了不恰當(dāng)?shù)呐懦?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

作出不恰當(dāng)研究排除( 如: 沒有納入“難以診斷”的患者) 的研究可能導(dǎo)致診斷準確性評價過高，研究納入的已知的疾病和不符條件的對照組同樣可以夸大診斷準確率; 相反，排除易診斷的患者就可能會導(dǎo)致診斷準確性過低。在納入的病例中，若診斷不明確的病例占20%以上就可以評價為“是”; 如果都能較明確診斷，也就是沒有包含他們診斷不明確的病例，就應(yīng)評為“否”; 當(dāng)納入的病例中，診斷不明確的所占比例少于20%，就認為是“不清楚”。

2 待評價試驗: 待評價試驗的實施或解釋是否會產(chǎn)生偏倚?

問題1:待評價試驗的結(jié)果判讀是否是在不知曉金標準試驗結(jié)果的情況下進行的?

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of thereference standard?

判定待評價試驗結(jié)果應(yīng)該遵守盲法，因為金標準的信息可能會影響待評價試驗的解釋，所以評價者在判定試驗結(jié)果時應(yīng)該不知道病理結(jié)果。如果待評價試驗始終是在金標準制定之前實施和解釋，那么該條目就可以評定為“是”，相反則為“否”; 如果沒有介紹的就評定“不清楚”。

問題2:若使用了閾值，那么它是否是事先確定的?

If a threshold was used, was it pre-specified?

選擇測試閾值優(yōu)化靈敏度和/或特異度可能會導(dǎo)致診斷效能的提高; 在獨立的樣本中，對患者使用相同的閾值，診斷效能可能變差。如果使用的閾值是在評判前確定的，就判定為“是”，相反即為“否”，信息不足以判斷即為“不清楚”。

3 金標準: 金標準的實施及解釋是否會產(chǎn)生偏倚?

問題1:金標準是否可以正確地區(qū)分目標疾病狀態(tài)?

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

從理論上講，選擇恰當(dāng)?shù)慕饦藴屎荜P(guān)鍵，它是決定診斷性試驗的一個重要因素。金標準可以正確區(qū)分目標疾病或已是現(xiàn)有最佳方法就判定為“是”，不能準確區(qū)分即為“否”，判斷依據(jù)不足就認為是“不清楚”。

問題2: 金標準的解釋是否在所選用化驗方法結(jié)果不知情的情況下做出的？

Were the reference standard resultsinterpreted without knowledge of the results of the index test?

該項與待檢測試驗的標志性問題類似，就是金標準結(jié)果判讀是否使用了盲法，偏倚的產(chǎn)生與之前金標準的解釋有關(guān)。若金標準結(jié)果的判讀是在不了解待評價試驗結(jié)果下進行的即評價為“是”，相反則為“否”，難以判斷即認為“不清楚”。

4 病例流程和進展情況: 病例的流程是否會產(chǎn)生偏倚?

問題1:待評價試驗和金標準之間是否有恰當(dāng)?shù)臅r間間隔?

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

在相同時間對同一患者進行待評價試驗和金標準得到結(jié)果是最理想的。導(dǎo)致高風(fēng)險偏倚的時間間隔隨疾病狀態(tài)條件的不同而不同，對慢性疾病患者來說短期的延誤可能不會產(chǎn)生問題，但對急性感染性疾病患者而言，它就可能產(chǎn)生問題。因此，此問題判定的關(guān)鍵取決于目標疾病。一般而言，對于急性疾病，時間間隔若非常短則評價為“是”，而慢性疾病，檢測時間間隔即使比較長也應(yīng)該評價為“是”；若對于某疾病而言，金標準和待評價試驗的檢測時間間隔過長，目標疾病可能已經(jīng)發(fā)生變化，那么就評價為“否”；信息不足則為“不清楚”。因此結(jié)合疾病種類對“恰當(dāng)?shù)臅r間間隔”的判定是關(guān)鍵。

問題2:所有的患者是否只接受了一個相同的標準?

Did all patients receive a reference standard?

問題3: 所有的患者是否只接受了一個相同的金標準?

Did patients receive the same reference standard?

問題2和問題3大致表示的意思是一致的，也就是患者是否接受一個相同的金標準。若只有一定比例的研究組接受了金標準，或者一些患者接受不同的金標準，那么就會發(fā)生驗證偏倚。如果待評價試驗的結(jié)果影響了是否執(zhí)行金標準或使用哪個金標準的判斷，那么評價診斷的準確性就可能存在偏倚。若可以清晰地判斷所有的患者均通過了金標準驗證其疾病狀態(tài)，那么就判定為“是”，相反則為“否”，若研究未報告該信息則評價為“不清楚”。

問題4:是否所有的病例都納入了分析?

Were all patients included in the analysis?

存在偏差，那么就存在潛在偏倚，也就是說所有納入研究的病例都應(yīng)該包含在分析內(nèi)，不應(yīng)有遺漏，因為失訪的患者與那些留下的患者會系統(tǒng)性地產(chǎn)生差異。判斷標準是所有病例都納入研究及評價為“是”; 有病例遺漏為“否”; 未說明無法判斷即為“不確定”

臨床適用性評價僅針對3 個部分( 病例選擇、待評價試驗、金標準)，其判定方法與偏倚風(fēng)險的原理相同，主要是根據(jù)其與評價問題的匹配程度，也按“高”、“低”、“不清楚”判定等級，只是此部分沒有標志性的問題。具體的條目如下。
域1 病例選擇: 相關(guān)納入的病患和背景與評價問題匹配情況。納入研究的患者與評價問題所針對的目標疾病狀態(tài)的患病程度，人口統(tǒng)計學(xué)特征，研究背景，及以前的測試報告等存在差異，那么就要考慮適用性問題。
域2 待評價試驗: 待評價試驗的實施和解釋與評價問題的匹配情況評價。一些因素( 如: 執(zhí)行方案、檢測技術(shù)) 的變化可能影響診斷準確性評價。如果待評價試驗方法與評價問題不同，那么就可能要考慮其適用性。
域3 金標準: 金標準的適用性評價。金標準是可以避免發(fā)生偏倚的，但是，目標疾病所規(guī)定的條件可能會與評價問題中的特定目標條件有所不同。因此若金標準不是很容易區(qū)分目標疾病就要考慮其適用性。

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