有患者詢問他說他乙肝大三陽，2015年體檢發(fā)現(xiàn)的，媽媽也有乙肝，可能是母嬰傳染。我從2015年發(fā)現(xiàn)有乙肝后，間斷用藥，效果不太理想，2020年彩超發(fā)現(xiàn)門靜內(nèi)徑13mm，脾大。去年7月1號(hào)，開始吃恩替卡韋和安絡(luò)化纖丸，化纖丸只吃了二十盒，就停了。后來換用二代替諾福韋，現(xiàn)在脾大。下一步應(yīng)該怎么辦？

那么患者治療乙肝多年，仍然進(jìn)展到了肝硬化，主要問題出在哪呢？

1、治療乙肝5年，未能有效控制肝病不管是選擇中醫(yī)還是西醫(yī)治療乙肝，控制肝病進(jìn)展，穩(wěn)定肝臟基礎(chǔ)，才是治療有效的關(guān)鍵，定期的隨訪和監(jiān)測(cè)各項(xiàng)肝功能、病毒學(xué)指標(biāo)，能反映目前治療的應(yīng)答情況。如果發(fā)現(xiàn)不能維護(hù)肝功能的穩(wěn)定，病毒DNA還能檢測(cè)到，肝臟組織學(xué)還有進(jìn)展，說明當(dāng)前的治療是失敗的，需要及時(shí)挽救治療。

2、發(fā)展到肝硬化后，盡管選擇雙抗治療，但還是出現(xiàn)低病毒血癥，沒有及時(shí)優(yōu)化治療。恩替卡韋抗病毒治療近1年半，但是病毒無法轉(zhuǎn)陰，未能及時(shí)調(diào)整方案。乙肝后肝硬化的抗病毒治療，建議24周內(nèi)實(shí)現(xiàn)乙肝病毒DNA低于檢測(cè)下限（乙肝階段建議48周內(nèi)達(dá)到低于檢測(cè)下限的要求）。如果半年內(nèi)沒有實(shí)現(xiàn)乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰，需要積極調(diào)整治療。這位患者顯然沒有重視這一要求，之前已經(jīng)出現(xiàn)乙肝進(jìn)展到肝硬化，目前出現(xiàn)門靜脈壓力增高，伴有脾大、血小板低下，主要原因還是病因控制沒有到位。

3、肝硬化階段的抗纖維化治療，一定要在病毒DNA持續(xù)檢測(cè)不到，肝功能持續(xù)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，才有較好的效果。

在臨床中有很多患者咨詢醫(yī)生，為什么選擇了抗纖維化的藥物，可肝病還是進(jìn)展，其中主要的原因還是病因治療未能控制到位，肝功能不能持續(xù)穩(wěn)定。低病毒血癥是乙肝進(jìn)展到肝硬化的常見原因之一。

沒有沒有理想的抗纖藥物，這就要求病因控制和肝功能穩(wěn)定作為抗纖治療的基礎(chǔ)是不能松懈的。這位網(wǎng)友治療肝病6年多，病毒DNA還是陽性，使用恩替卡韋出現(xiàn)應(yīng)答不佳，還是要自查有無不規(guī)范服藥的情況。恩替卡韋作為一線藥物，只要規(guī)范使用，很少出現(xiàn)耐藥的情況，但是少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)應(yīng)答不佳，同時(shí)要求空腹使用，服藥時(shí)間相對(duì)固定，前后2小時(shí)不能進(jìn)食。如果經(jīng)常出現(xiàn)不規(guī)范服藥的情況，是比較容易出現(xiàn)應(yīng)答不佳的。
現(xiàn)在換用二代替諾福韋1個(gè)多月，但是病毒還是陽性，可以繼續(xù)規(guī)范使用藥物，可以考慮隨餐時(shí)服用，保持相對(duì)固定的時(shí)間，如果換藥后3個(gè)月復(fù)查，病毒量沒有下降或轉(zhuǎn)陰，可以考慮恩替卡韋聯(lián)合二代替諾福韋抗病毒治療，錯(cuò)開兩個(gè)藥物的服藥時(shí)間，也能保證兩者較穩(wěn)定的藥物濃度。